Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) Formulario 2017 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del Formulario: 17194, Versión: 7 Este formulario se actualizó el 18 de enero de Para obtener información más reciente u otras preguntas, comuníquese por favor con Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey al , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o visitar Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Sírvase llamar a Servicio al Cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) Nuestro horario es de lunes a domingo, abierto las 24 horas. Hora del Este. Y0090_HORFORM1709SP_Aceptado I

2 Nota para los miembros actuales: El formulario del año pasado varió. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros o nuestro, significa Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa Horizon NJ TotalCare (HMO SNP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan, la cual está vigente a partir del 18 de enero de Para obtener un formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que realizamos la última actualización al formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias pueden cambiar el 1. de enero de 2018 y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario Horizon NJ TotalCare (HMO SNP)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representan las terapias de medicamentos con receta que se creen una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) generalmente cubrirá los medicamentos indicados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) y se sigan otras reglas de plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, por favor revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si toma un medicamento que está en nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto a inicios del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de 2017 excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de un menor precio o cuando se haya divulgado una nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como el retiro de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Consideramos que es importante que cuente con un acceso continuo para el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto por los casos en los cuales podemos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario o agregamos autorización previa, los límites de cantidad o las restricciones de terapia escalonada en un medicamento, debemos notificar a los miembros afectados del cambio, al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o al momento en que el miembro solicite un reabastecimiento del medicamento, en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, en inglés) considera que un medicamento en nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira este del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los II

3 miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está vigente a partir del 18 de enero de Para actualizar la información sobre los medicamentos cubiertos por Horizon NJ TotalCare (HMO SNP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Cómo uso el Formulario? Existen dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se enumeran bajo la categoría, Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza a continuación. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 85. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se encuentran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requerimientos adicionales o límites en la cobertura. Estos requerimientos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) no cubra el medicamento. III

4 Límites de Cantidad: Para determinados medicamentos, Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) limita la cantidad de medicamento que cubrirá Horizon NJ TotalCare (HMO SNP). Por ejemplo, Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) proporciona 30 tabletas por receta médica para alfuzosin ER. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia Escalonada: En algunos casos, Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) necesita que usted intente tratar con determinados medicamentos su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) no cubra el Medicamento B a menos que intente primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no le funciona, Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) entonces cubrirá el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requerimiento adicional o límites al buscar en el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Hemos publicado los documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que realizamos la última actualización al formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede solicitar que Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) haga una excepción a estas restricciones o límites o para obtener una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Cómo solicito una excepción para el formulario de Horizon NJ TotalCare (HMO SNP)? en la página IV para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no se incluye en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con Servicios al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si sabe que Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que están cubiertos por Horizon NJ TotalCare (HMO SNP). Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Horizon NJ TotalCare (HMO SNP). Puede solicitar a Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción para el Formulario de Horizon NJ TotalCare (HMO SNP)? Puede solicitar a Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. IV

5 Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Puede pedirnos que anulemos las restricciones de cobertura o los límites para su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) únicamente aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos que se incluyen en el formulario del plan o las restricciones de utilización adicionales no estén vigentes en el tratamiento de su condición o podrían ocasionar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de restricción de utilización o formulario. Cuando solicita una excepción de restricción de utilización o formulario debe enviar una declaración de su médico o persona que receta como respaldo a su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas posteriores a obtener la declaración de apoyo de la persona que le receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría estar en grave peligro si espera 72 horas por una decisión. Si se otorga su solicitud de aceleración, debemos darle una decisión en no menos de 24 horas después de que obtengamos una declaración de apoyo de su médico u otra persona que le recete. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuado en nuestro plan es posible que tome medicamentos que no están en nuestro formulario. O, puede tomar un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nosotros antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario de manera que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el procedimiento correcto que debe seguir, podemos cubrir su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no están en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos está limitada, cubriremos un suministro de 30 días temporal (a menos que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es un residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que surta su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro, (a menos que tenga una receta médica escrita por menos días). Cubriremos más de un suministro de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos está limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de la membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras que busca una excepción del formulario. V

6 Es posible que tenga cambios que lo lleven del entorno de nivel uno de atención médica a otro. Durante este cambio de nivel de atención médica, es posible que los medicamentos que le receten no estén cubiertos por su plan. Si esto sucede, usted y su médico deben usar el proceso de solicitud de determinación de cobertura de su plan. Para evitar una interrupción en su atención cuando se le dé de alta, puede obtener un suministro completo para pacientes ambulatorios que le permitirá continuar con la terapia una vez que ya no cuente con el suministro de alta limitado. Cuando se le admite o se le da el alta de un centro de cuidado a largo plazo o LTC, es posible que no tenga acceso a los medicamentos que se le proporcionaban anteriormente. Sin embargo, es posible que obtenga un suministro al momento de la admisión o del alta. Se proporciona una anulación del mensaje suministro demasiado pronto para cada medicamento que podría tener afectarle al ser admitido o recibir el alta de un centro de LTC. Los mensajes de suministro tempranos no se usan para limitar un acceso apropiado y necesario para su beneficio de la Parte D, así que tiene autorizado acceder a un suministro al momento de la admisión o el alta. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Horizon NJ TotalCare (HMO SNP), revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Horizon NJ TotalCare (HMO SNP), por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que realizamos la última actualización al formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día/los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) El formulario a continuación proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Horizon NJ TotalCare (HMO SNP). Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que inicia en la página 85. La primera columna del cuadro enumera el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, DIFICID) y los medicamentos genéricos se enumeran en itálicas y minúsculas (por ejemplo, hidroclorotiazida). La información en la columna Requerimientos/Límites le indica si Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) tiene algún requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. CLAVE Mayúsculas = NOMBRE DE MARCA Itálicas y minúsculas = genérico VI

7 A continuación se encuentra información adicional para ayudarle a comprender el formulario. Clave de Abreviaturas del Formulario de Dosis de 2017 act (actuation) activación mcg (microgram) microgramo ad (adsorbed) absorbido meq (milliequivalent) miliequivalente aer, aero (aerosol) aerosol mg (milligram) miligramo (breath activated) se activa ba, breath activ con el aliento ml (milliliter) mililitro (bioequivalent allergy units) unidades de alergia (million units) unidades de bau bioequivalentes mu millón cap (capsules) cápsulas nebu (nebules) inhaladores (orally disintegrating chew tab (chewable tablets) tabletas masticables odt tablets) tabletas que se desintegran oralmente conc (concentrate) concentrado oin, oint (ointment) ungüento conj (conjugate) conjugado op, ophth (ophthalmic) oftálmico cr (controlled-release) liberación controlada pow, powd (powder) polvo crys (crystals) cristales pf (preservative-free) sin preservantes dr (delayed-release) liberación retardada pfu (plaque forming units) unidades de formación de placa (prefilled) llenado previamente deter (deterrent) preventivo pref (enteric coated) recubierto recmb, ec entérico recomb (recombinant) recombinante (enzyme-linked immunosorbent assay) ensayo de inmunoabsorción el ligado a enzimas sl (sublingual) sublingual er, extended, (extended-release) extended rel, xl, xr liberación extendida sol, soln (solution) solución g, gm (gram) gramo suppos (suppositories) supositorios hr (hour) hora sus, susp (suspension) suspensión (immediate-release) (sustained-release) ir liberación inmediata sr liberación sostenida inh, inhal (inhalation) inhalación syr (syringe) jeringa inj (injection) inyección tab, tabs (tablets) tabletas (intramuscular) intramuscular td (transdermal) transdérmico im iv (intravenous) intravenoso tl (translingual) translingual l (liter) litro unt (unit) unidad VII

8 Clave de Abreviaturas del Formulario de Dosis de 2017 (flocculation units) lf unidades de floculación va (vaginal) vaginal liqd (liquid) líquido vac (vaccine) vacuna la (long acting) acción prolongada BD = (Drugs that may be covered under Medicare Part B or Part D depending on the circumstance) Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo de la circunstancia. Estos medicamentos necesitan de autorización previa para determinar la cobertura bajo la Parte B o la Parte D. Es posible que se necesite que se proporcione información que describa el uso o el lugar donde se va a recibir el medicamento para determinar la cobertura. PA = (Prior Authorization) Autorización Previa QL = (Quantity Limits) Límites de Cantidad ST = (Step Therapy) Terapia Escalonada * = (Limited Distribution Drug) Medicamento de Distribución Limitada. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en determinadas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente al , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. TTY/TDD users should call 711. # = (High Risk Medication, HRM) Medicamento de Alto Riesgo. Medicamento que puede no ser seguro en pacientes mayores de 65 años de edad. Nuestro formulario no incluye la cobertura para algunos de estos medicamentos. Por favor hable con su médico para ver si existen alternativas para estos medicamentos que podrían ser apropiados para que usted los use. VIII

9 Horizon BCBSNJ PO Box Newark, NJ Aviso de no discriminación Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey cumple con las leyes federales pertinentes a los derechos civiles y no hace distinción alguna de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey no excluye ni trata de modo diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades o a aquellas cuya lengua materna no sea el inglés, a fin de que puedan comunicarse satisfactoriamente con nosotros. Ejemplos de asistencia y servicios: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros idiomas En caso de necesitar estos servicios, no dude en contactarse con el director de cumplimiento normativo de Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey al número de teléfono, fax o correo electrónico mencionados más adelante. Si considera que Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey ha incumplido con la prestación de estos servicios o ha hecho algún otro tipo de discriminación por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante: Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey Director, Regulatory Compliance Three Penn Plaza East, PP-16C Newark, NJ Teléfono: (TTY/TDD 711) Fax: Correo electrónico: Los reclamos se presentan en persona, o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el director de cumplimiento normativo de Horizon NJ TotalCare (HMO SNP) está a su disposición para ayudarlo. También puede presentar una denuncia en materia de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE. UU., Oficina de derechos civiles, en forma electrónica a través del portal de la Oficina para denuncias sobre derechos civiles, disponible en o por correo o teléfono a: Office for Civil Rights Headquarters U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C o (TDD) Los formularios de denuncias se encuentran disponibles en For help in English, please call (TTY/TDD 711). CMC (0716) Independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association* Horizon NJ Health, a product of Horizon HMO*

10 Multi-Language Insert Multi language Interpreter Services ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY/TDD 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY/TDD 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY/TDD 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY/TDD 711) 번으로전화해주십시오. ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY/TDD 711). Ʌ ચન : જ તમ Ȥ જર ત બ લત હ, ત ન:Ƀƣક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલƞધ છ. ફ ન કર (TTY/TDD 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY/TDD 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY/TDD 711). إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم والبكم 711 ). ملحوظة : ھاتف الصم

11 Ʌ ɇ Ʌ Ʌ ɇ PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY/TDD 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY/TDD 711). Úय न द: य द आप हद ब लत ह त आपक लए मÝत म भ ष सह यत स व ए उपलÞध ह (TTY/TDD 711) पर क ल कर CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY/TDD 711). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS 711). خبردار : اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY/TDD 711). Y0090_MultiLangPost2017 Accepted

12 medicamento Requisitos/Límites Medicamentos analgésicos acetaminophen w/ codeine soln mg/5ml 1 QL (2700 mls/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg 1 QL (360 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg 1 QL (360 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg 1 QL (180 tablets/30 days) butorphanol tartrate inj 1 mg/ml 1 butorphanol tartrate inj 2 mg/ml 1 diclofenac potassium tab 50 mg 1 QL (120 tablets/30 days) diclofenac sodium gel 1% 1 ST diclofenac sodium tab delayed release 25 mg 1 QL (240 tablets/30 days) diclofenac sodium tab delayed release 50 mg 1 QL (120 tablets/30 days) diclofenac sodium tab delayed release 75 mg 1 QL (60 tablets/30 days) diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg 1 QL (60 tablets/30 days) etodolac cap 200 mg 1 QL (150 capsules/30 days) etodolac cap 300 mg 1 QL (90 capsules/30 days) etodolac tab 400 mg 1 QL (60 tablets/30 days) etodolac tab 500 mg 1 QL (60 tablets/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg 1 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg 1 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg 1 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg 1 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg 1 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg 1 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr 1 QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr 1 QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr 1 QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr 1 QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr 1 QL (15 patches/30 days) hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml 1 QL (3600 mls/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg 1 QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg 1 QL (360 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg 1 QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml 1 QL (1440 mls/30 days) hydromorphone hcl preservative free inj 10 mg/ml 1 BD hydromorphone hcl tab 2 mg 1 QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl tab 4 mg 1 QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl tab 8 mg 1 QL (180 tablets/30 days) ibuprofen tab 400 mg 1 QL (240 tablets/30 days)

13 medicamento Requisitos/Límites ibuprofen tab 600 mg 1 QL (150 tablets/30 days) ibuprofen tab 800 mg 1 QL (120 tablets/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act 1 PA, QL (30 bottles/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 300 mcg/act 1 PA, QL (30 bottles/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 400 mcg/act 1 PA, QL (30 bottles/30 days) meloxicam tab 7.5 mg 1 QL (60 tablets/30 days) meloxicam tab 15 mg 1 QL (30 tablets/30 days) methadone hcl tab 5 mg 1 QL (180 tablets/30 days) methadone hcl tab 10 mg 1 QL (360 tablets/30 days) MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg 1 QL (240 tablets/30 days) MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg 1 QL (180 tablets/30 days) morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml 1 BD morphine sulfate inj pf 1 mg/ml 1 BD morphine sulfate tab cr 15 mg 1 QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 30 mg 1 QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 60 mg 1 QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 100 mg 1 QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 200 mg 1 QL (90 tablets/30 days) nabumetone tab 500 mg 1 QL (120 tablets/30 days) nabumetone tab 750 mg 1 QL (60 tablets/30 days) naproxen tab 250 mg 1 QL (180 tablets/30 days) naproxen tab 375 mg 1 QL (120 tablets/30 days) naproxen tab 500 mg 1 QL (90 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 5 mg 1 QL (360 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 10 mg 1 QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 15 mg 1 QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 20 mg 1 QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 30 mg 1 QL (180 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg 1 QL (360 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg 1 QL (360 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg 1 QL (240 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg 1 QL (180 tablets/30 days) sulindac tab 150 mg 1 QL (60 tablets/30 days) sulindac tab 200 mg 1 QL (60 tablets/30 days) tramadol hcl tab 50 mg 1 QL (240 tablets/30 days) ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 10 mg 1 PA, QL (60 capsules/30 days) 2

14 medicamento Requisitos/Límites ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 1 PA, QL (60 capsules/30 days) 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 1 PA, QL (60 capsules/30 days) 20 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 1 PA, QL (60 capsules/30 days) 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 1 PA, QL (60 capsules/30 days) 40 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 1 PA, QL (60 capsules/30 days) 50 mg Medicamentos anestésicos lidocaine hcl gel 2% 1 lidocaine hcl local inj 1% 1 lidocaine hcl local preservative free inj 1% 1 lidocaine hcl soln 4% 1 lidocaine hcl viscous soln 2% 1 lidocaine patch 5% 1 PA, QL (90 patches/30 days) lidocaine-prilocaine cream % 1 Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg 1 buprenorphine hcl sl tab 2 mg 1 PA buprenorphine hcl sl tab 8 mg 1 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab mg 1 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg 1 PA bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg 1 CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg 1 CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg 1 CHANTIX CONTINUING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 1 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab mg x 11 & tab 1 mg x 42 pack disulfiram tab 250 mg 1 disulfiram tab 500 mg 1 NALOXONE HCL - naloxone hcl soln cartridge 0.4 mg/ml 1 NALOXONE HCL - naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml 1 naloxone hcl inj 0.4 mg/ml 1 naloxone hcl inj 4 mg/10ml 1 naltrexone hcl tab 50 mg 1 NARCAN - naloxone hcl nasal spray 4 mg/0.1ml 1 3

15 medicamento NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg (4 mg 1 delivered) NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray) 1 Requisitos/Límites SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film mg 1 PA SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 4-1 mg 1 PA SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 8-2 mg 1 PA SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 12-3 mg 1 PA Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml) 1 amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) 1 amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg 1 amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml 1 amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg 1 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg 1 amoxicillin & k clavulanate tab mg 1 amoxicillin & k clavulanate tab mg 1 amoxicillin & k clavulanate tab mg 1 AMOXICILLIN/CLAVULANATE POTASSIUM - amoxicillin & k 1 clavulanate chew tab mg AMOXICILLIN/CLAVULANATE POTASSIUM - amoxicillin & k 1 clavulanate chew tab mg AMPICILLIN - ampicillin for susp 125 mg/5ml 1 AMPICILLIN - ampicillin for susp 250 mg/5ml 1 ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) gm 1 ampicillin cap 250 mg 1 ampicillin cap 500 mg 1 ampicillin sodium for inj 250 mg 1 ampicillin sodium for inj 500 mg 1 ampicillin sodium for inj 1 gm 1 ampicillin sodium for inj 2 gm 1 AVELOX - moxifloxacin hcl 400 mg/250ml in sodium chloride 0.8% 1 inj azithromycin for susp 100 mg/5ml 1 azithromycin for susp 200 mg/5ml 1 azithromycin iv for soln 500 mg 1 4

16 medicamento azithromycin tab 250 mg 1 azithromycin tab 500 mg 1 azithromycin tab 600 mg 1 aztreonam for inj 1 gm 1 aztreonam for inj 2 gm 1 BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/2ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/4ml cefaclor cap 250 mg 1 cefaclor cap 500 mg 1 cefazolin sodium for inj 500 mg 1 cefazolin sodium for inj 1 gm 1 cefdinir cap 300 mg 1 cefdinir for susp 125 mg/5ml 1 cefdinir for susp 250 mg/5ml 1 cefepime hcl for inj 1 gm 1 cefepime hcl for inj 2 gm 1 cefotaxime sodium for inj 1 gm 1 cefotaxime sodium for inj 500 mg 1 cefotaxime sodium for inj 2 gm 1 cefotaxime sodium for inj 10 gm 1 cefoxitin sodium for iv soln 1 gm 1 cefoxitin sodium for iv soln 2 gm 1 cefprozil tab 250 mg 1 cefprozil tab 500 mg 1 ceftazidime for inj 1 gm 1 ceftazidime for inj 2 gm 1 ceftazidime for inj 6 gm 1 ceftazidime for iv soln 1 gm 1 ceftazidime for iv soln 2 gm 1 ceftriaxone sodium for inj 250 mg 1 ceftriaxone sodium for inj 500 mg 1 ceftriaxone sodium for inj 1 gm 1 ceftriaxone sodium for inj 2 gm 1 ceftriaxone sodium for inj 10 gm 1 ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm 1 Requisitos/Límites 5

17 medicamento ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm 1 cefuroxime axetil tab 250 mg 1 cefuroxime axetil tab 500 mg 1 cefuroxime sodium for inj 750 mg 1 cefuroxime sodium for inj 1.5 gm 1 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm 1 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm 1 cephalexin cap 250 mg 1 cephalexin cap 500 mg 1 cephalexin for susp 125 mg/5ml 1 cephalexin for susp 250 mg/5ml 1 CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol 1 sodium succinate for iv inj 1 gm CIPROFLOXACIN HCL - ciprofloxacin hcl tab 100 mg 1 ciprofloxacin hcl tab 250 mg 1 ciprofloxacin hcl tab 500 mg 1 ciprofloxacin hcl tab 750 mg 1 ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%) 1 ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%) 1 ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w 1 ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w 1 clarithromycin for susp 125 mg/5ml 1 clarithromycin for susp 250 mg/5ml 1 clarithromycin tab 250 mg 1 clarithromycin tab 500 mg 1 clindamycin hcl cap 75 mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin hcl cap 300 mg 1 clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml 1 clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml 1 clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml 1 clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml 1 clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml 1 clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml 1 clindamycin phosphate vaginal cream 2% 1 colistimethate sodium for inj 150 mg 1 CUBICIN - daptomycin for iv soln 500 mg 1 CUBICIN RF - daptomycin for iv soln 500 mg 1 Requisitos/Límites 6

18 medicamento DALVANCE - dalbavancin hcl for iv soln 500 mg 1 daptomycin for iv soln 500 mg 1 dicloxacillin sodium cap 250 mg 1 dicloxacillin sodium cap 500 mg 1 doxycycline hyclate cap 50 mg 1 doxycycline hyclate cap 100 mg 1 doxycycline hyclate for inj 100 mg 1 doxycycline hyclate tab 20 mg 1 doxycycline hyclate tab 100 mg 1 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 250 mg 1 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg 1 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg 1 ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for 1 inj 500 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 250 mg 1 ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 mg 1 gentamicin sulfate inj 10 mg/ml 1 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml 1 gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml 1 imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg 1 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg 1 levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml 1 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml 1 levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml 1 levofloxacin iv soln 25 mg/ml 1 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 1 levofloxacin tab 250 mg 1 levofloxacin tab 500 mg 1 levofloxacin tab 750 mg 1 Requisitos/Límites LINEZOLID - linezolid in sodium chloride iv soln mg/300ml-0.9% linezolid for susp 100 mg/5ml 1 PA linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 1 linezolid tab 600 mg 1 PA meropenem iv for soln 500 mg 1 meropenem iv for soln 1 gm 1 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml 1 metronidazole tab 250 mg 1 7

19 medicamento metronidazole tab 500 mg 1 metronidazole vaginal gel 0.75% 1 minocycline hcl cap 50 mg 1 minocycline hcl cap 75 mg 1 minocycline hcl cap 100 mg 1 NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm 1 NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 2 gm 1 nafcillin sodium for inj 1 gm 1 nafcillin sodium for inj 2 gm 1 nafcillin sodium for inj 10 gm 1 neomycin sulfate tab 500 mg 1 8 Requisitos/Límites nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg# 1 PA nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg# 1 PA nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg# 1 PA paromomycin sulfate cap 250 mg 1 penicillin g potassium for inj unit 1 PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g 1 potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g 1 potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g 1 potassium inj unit/ml in dextrose penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml 1 penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml 1 penicillin v potassium tab 250 mg 1 penicillin v potassium tab 500 mg 1 piperacillin sod-tazobactam na for inj gm ( gm) 1 piperacillin sod-tazobactam sod for inj 2.25 gm ( gm) 1 piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) 1 SIVEXTRO - tedizolid phosphate for iv soln 200 mg 1 SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 200 mg 1 PA STREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj 1 gm 1 SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg 1 sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml 1 sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg 1 sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg 1 SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM - sulfamethoxazoletrimethoprim iv soln mg/5ml 1 SUPRAX - cefixime cap 400 mg 1

20 medicamento SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg 1 SUPRAX - cefixime chew tab 200 mg 1 SYNERCID - quinupristin-dalfopristin for inj 500 mg ( mg) 1 TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 400 mg 1 TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg 1 tetracycline hcl cap 250 mg 1 tetracycline hcl cap 500 mg 1 TOBRAMYCIN SULFATE - tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml 1 (40 mg/ml) tobramycin sulfate inj 10 mg/ml 1 tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) 1 tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) 1 trimethoprim tab 100 mg 1 TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg 1 vancomycin hcl cap 125 mg 1 vancomycin hcl cap 250 mg 1 vancomycin hcl for inj 500 mg 1 vancomycin hcl for inj 750 mg 1 vancomycin hcl for inj 1000 mg 1 vancomycin hcl for inj 5000 mg 1 vancomycin hcl for inj 10 gm 1 XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg 1 Medicamentos anticonvulsantes APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 200 mg 1 APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 400 mg 1 APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 600 mg 1 APTIOM - eslicarbazepine acetate tab 800 mg 1 BANZEL - rufinamide susp 40 mg/ml 1 BANZEL - rufinamide tab 200 mg 1 BANZEL - rufinamide tab 400 mg 1 BRIVIACT - brivaracetam iv soln 50 mg/5ml 1 BRIVIACT - brivaracetam oral soln 10 mg/ml 1 BRIVIACT - brivaracetam tab 10 mg 1 BRIVIACT - brivaracetam tab 25 mg 1 BRIVIACT - brivaracetam tab 50 mg 1 BRIVIACT - brivaracetam tab 75 mg 1 BRIVIACT - brivaracetam tab 100 mg 1 carbamazepine cap sr 12hr 100 mg 1 Requisitos/Límites 9

21 medicamento carbamazepine cap sr 12hr 200 mg 1 carbamazepine cap sr 12hr 300 mg 1 carbamazepine chew tab 100 mg 1 carbamazepine susp 100 mg/5ml 1 carbamazepine tab sr 12hr 100 mg 1 carbamazepine tab sr 12hr 200 mg 1 carbamazepine tab sr 12hr 400 mg 1 carbamazepine tab 200 mg 1 CELONTIN - methsuximide cap 300 mg 1 10 Requisitos/Límites clonazepam orally disintegrating tab mg 1 PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam orally disintegrating tab 0.25 mg 1 PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam orally disintegrating tab 0.5 mg 1 PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam orally disintegrating tab 1 mg 1 PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam orally disintegrating tab 2 mg 1 PA, QL (300 tablets/30 days) clonazepam tab 0.5 mg 1 PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam tab 1 mg 1 PA, QL (90 tablets/30 days) clonazepam tab 2 mg 1 PA, QL (300 tablets/30 days) clorazepate dipotassium tab 3.75 mg 1 PA, QL (90 tablets/30 days) clorazepate dipotassium tab 7.5 mg 1 PA, QL (90 tablets/30 days) clorazepate dipotassium tab 15 mg 1 PA, QL (180 tablets/30 days) DIAZEPAM - diazepam oral soln 1 mg/ml 1 PA, QL (1200 mls/30 days) DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 2.5 mg 1 QL (5 twin pack(s)/30 days) DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 10 mg 1 QL (5 twin pack(s)/30 days) DIAZEPAM - diazepam rectal gel delivery system 20 mg 1 QL (5 twin pack(s)/30 days) diazepam tab 2 mg 1 PA, QL (120 tablets/30 days) diazepam tab 5 mg 1 PA, QL (120 tablets/30 days) diazepam tab 10 mg 1 PA, QL (120 tablets/30 days) DILANTIN - phenytoin sodium extended cap 30 mg 1 divalproex sodium cap delayed release sprinkle 125 mg 1 divalproex sodium tab delayed release 125 mg 1 divalproex sodium tab delayed release 250 mg 1 divalproex sodium tab delayed release 500 mg 1 divalproex sodium tab sr 24 hr 250 mg 1 divalproex sodium tab sr 24 hr 500 mg 1 ethosuximide cap 250 mg 1 ethosuximide soln 250 mg/5ml 1 felbamate susp 600 mg/5ml 1 felbamate tab 400 mg 1

22 medicamento felbamate tab 600 mg 1 fosphenytoin sodium inj 100 mg/2ml 1 fosphenytoin sodium inj 500 mg/10ml 1 FYCOMPA - perampanel susp 0.5 mg/ml 1 FYCOMPA - perampanel tab 2 mg 1 FYCOMPA - perampanel tab 4 mg 1 FYCOMPA - perampanel tab 6 mg 1 FYCOMPA - perampanel tab 8 mg 1 FYCOMPA - perampanel tab 10 mg 1 FYCOMPA - perampanel tab 12 mg 1 Requisitos/Límites gabapentin cap 100 mg 1 QL (1080 capsules/30 days) gabapentin cap 300 mg 1 QL (360 capsules/30 days) gabapentin cap 400 mg 1 QL (270 capsules/30 days) gabapentin oral soln 250 mg/5ml 1 QL (2160 mls/30 days) gabapentin tab 600 mg 1 QL (180 tablets/30 days) gabapentin tab 800 mg 1 QL (120 tablets/30 days) lamotrigine tab chewable dispersible 5 mg 1 lamotrigine tab chewable dispersible 25 mg 1 lamotrigine tab 25 mg 1 lamotrigine tab 100 mg 1 lamotrigine tab 150 mg 1 lamotrigine tab 200 mg 1 levetiracetam inj 500 mg/5ml (100 mg/ml) 1 levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 levetiracetam tab 250 mg 1 levetiracetam tab 500 mg 1 levetiracetam tab 750 mg 1 levetiracetam tab 1000 mg 1 LYRICA - pregabalin cap 25 mg 1 LYRICA - pregabalin cap 50 mg 1 LYRICA - pregabalin cap 75 mg 1 LYRICA - pregabalin cap 100 mg 1 LYRICA - pregabalin cap 150 mg 1 LYRICA - pregabalin cap 200 mg 1 LYRICA - pregabalin cap 225 mg 1 LYRICA - pregabalin cap 300 mg 1 LYRICA - pregabalin soln 20 mg/ml 1 ONFI - clobazam suspension 2.5 mg/ml 1 PA, QL (480 mls/30 days) 11

23 medicamento Requisitos/Límites ONFI - clobazam tab 10 mg 1 PA, QL (60 tablets/30 days) ONFI - clobazam tab 20 mg 1 PA, QL (60 tablets/30 days) oxcarbazepine susp 300 mg/5ml (60 mg/ml) 1 oxcarbazepine tab 150 mg 1 oxcarbazepine tab 300 mg 1 oxcarbazepine tab 600 mg 1 PEGANONE - ethotoin tab 250 mg 1 PHENOBARBITAL - phenobarbital tab 15 mg# 1 PA PHENOBARBITAL - phenobarbital tab 30 mg# 1 PA PHENOBARBITAL - phenobarbital tab 60 mg# 1 PA PHENOBARBITAL - phenobarbital tab 100 mg# 1 PA phenobarbital elixir 20 mg/5ml# 1 PA PHENOBARBITAL SODIUM - phenobarbital sodium inj 65 mg/ml# 1 PA PHENOBARBITAL SODIUM - phenobarbital sodium inj 130 mg/ 1 PA ml# phenobarbital tab 16.2 mg# 1 PA phenobarbital tab 32.4 mg# 1 PA phenobarbital tab 64.8 mg# 1 PA phenobarbital tab 97.2 mg# 1 PA phenytoin chew tab 50 mg 1 phenytoin sodium extended cap 100 mg 1 phenytoin sodium extended cap 200 mg 1 phenytoin sodium extended cap 300 mg 1 phenytoin susp 125 mg/5ml 1 POTIGA - ezogabine tab 50 mg 1 POTIGA - ezogabine tab 200 mg 1 POTIGA - ezogabine tab 300 mg 1 POTIGA - ezogabine tab 400 mg 1 primidone tab 50 mg 1 primidone tab 250 mg 1 SABRIL - vigabatrin powd pack 500 mg* 1 SABRIL - vigabatrin tab 500 mg* 1 SPRITAM - levetiracetam tab disintegrating soluble 250 mg 1 SPRITAM - levetiracetam tab disintegrating soluble 500 mg 1 SPRITAM - levetiracetam tab disintegrating soluble 750 mg 1 SPRITAM - levetiracetam tab disintegrating soluble 1000 mg 1 tiagabine hcl tab 2 mg 1 tiagabine hcl tab 4 mg 1 12

24 medicamento topiramate sprinkle cap 15 mg 1 topiramate sprinkle cap 25 mg 1 topiramate tab 25 mg 1 topiramate tab 50 mg 1 topiramate tab 100 mg 1 topiramate tab 200 mg 1 valproate sodium inj 100 mg/ml 1 valproate sodium syrup 250 mg/5ml 1 valproic acid cap 250 mg 1 VIMPAT - lacosamide iv inj 200 mg/20ml (10 mg/ml) 1 VIMPAT - lacosamide oral solution 10 mg/ml 1 VIMPAT - lacosamide tab 50 mg 1 VIMPAT - lacosamide tab 100 mg 1 VIMPAT - lacosamide tab 150 mg 1 VIMPAT - lacosamide tab 200 mg 1 zonisamide cap 25 mg 1 zonisamide cap 50 mg 1 zonisamide cap 100 mg 1 Agentes contra la demencia donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 5 mg 1 donepezil hydrochloride orally disintegrating tab 10 mg 1 donepezil hydrochloride tab 5 mg 1 donepezil hydrochloride tab 10 mg 1 donepezil hydrochloride tab 23 mg 1 Requisitos/Límites ERGOLOID MESYLATES - ergoloid mesylates tab 1 mg# 1 PA GALANTAMINE HYDROBROMIDE - galantamine hydrobromide 1 oral soln 4 mg/ml galantamine hydrobromide cap sr 24hr 8 mg 1 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 16 mg 1 galantamine hydrobromide cap sr 24hr 24 mg 1 galantamine hydrobromide tab 4 mg 1 galantamine hydrobromide tab 8 mg 1 galantamine hydrobromide tab 12 mg 1 memantine hcl oral solution 2 mg/ml 1 PA memantine hcl tab 5 mg 1 PA memantine hcl tab 10 mg 1 PA memantine hcl tab 5 mg (28) & 10 mg (21) titration pak 1 PA rivastigmine tartrate cap 1.5 mg 1 13

25 medicamento rivastigmine tartrate cap 3 mg 1 rivastigmine tartrate cap 4.5 mg 1 rivastigmine tartrate cap 6 mg 1 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 1 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 1 Requisitos/Límites rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 1 Medicamentos antidepresivos ABILIFY MAINTENA - aripiprazole im for extended release susp 300 mg 1 PA, QL (1 syringe or vial/30 days) ABILIFY MAINTENA - aripiprazole im for extended release susp 400 mg 1 PA, QL (1 syringe or vial/30 days) amitriptyline hcl tab 10 mg# 1 PA amitriptyline hcl tab 25 mg# 1 PA amitriptyline hcl tab 50 mg# 1 PA amitriptyline hcl tab 75 mg# 1 PA amitriptyline hcl tab 100 mg# 1 PA amitriptyline hcl tab 150 mg# 1 PA AMOXAPINE - amoxapine tab 25 mg 1 AMOXAPINE - amoxapine tab 50 mg 1 AMOXAPINE - amoxapine tab 100 mg 1 AMOXAPINE - amoxapine tab 150 mg 1 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 1 PA, QL (750 mls/30 days) aripiprazole orally disintegrating tab 10 mg 1 PA, QL (60 tablets/30 days) aripiprazole orally disintegrating tab 15 mg 1 PA, QL (60 tablets/30 days) aripiprazole tab 2 mg 1 PA, QL (30 tablets/30 days) aripiprazole tab 5 mg 1 PA, QL (30 tablets/30 days) aripiprazole tab 10 mg 1 PA, QL (30 tablets/30 days) aripiprazole tab 15 mg 1 PA, QL (30 tablets/30 days) aripiprazole tab 20 mg 1 PA, QL (30 tablets/30 days) aripiprazole tab 30 mg 1 PA, QL (30 tablets/30 days) bupropion hcl tab sr 12hr 100 mg 1 QL (60 tablets/30 days) bupropion hcl tab sr 12hr 150 mg 1 QL (60 tablets/30 days) bupropion hcl tab sr 12hr 200 mg 1 QL (60 tablets/30 days) bupropion hcl tab sr 24hr 150 mg 1 QL (30 tablets/30 days) bupropion hcl tab sr 24hr 300 mg 1 QL (30 tablets/30 days) bupropion hcl tab 75 mg 1 QL (60 tablets/30 days) bupropion hcl tab 100 mg 1 QL (120 tablets/30 days) citalopram hydrobromide oral soln 10 mg/5ml 1 QL (600 mls/30 days) 14

26 medicamento Requisitos/Límites citalopram hydrobromide tab 10 mg 1 QL (30 tablets/30 days) citalopram hydrobromide tab 20 mg 1 QL (30 tablets/30 days) citalopram hydrobromide tab 40 mg 1 QL (30 tablets/30 days) clomipramine hcl cap 25 mg# 1 PA clomipramine hcl cap 50 mg# 1 PA clomipramine hcl cap 75 mg# 1 PA desipramine hcl tab 10 mg 1 desipramine hcl tab 25 mg 1 desipramine hcl tab 50 mg 1 desipramine hcl tab 75 mg 1 desipramine hcl tab 100 mg 1 desipramine hcl tab 150 mg 1 doxepin hcl cap 10 mg# 1 PA doxepin hcl cap 25 mg# 1 PA doxepin hcl cap 50 mg# 1 PA doxepin hcl cap 100 mg# 1 PA doxepin hcl cap 150 mg# 1 PA doxepin hcl conc 10 mg/ml# 1 PA duloxetine hcl enteric coated pellets cap 20 mg 1 QL (60 capsules/30 days) duloxetine hcl enteric coated pellets cap 30 mg 1 QL (60 capsules/30 days) duloxetine hcl enteric coated pellets cap 60 mg 1 QL (60 capsules/30 days) EMSAM - selegiline td patch 24hr 6 mg/24hr 1 EMSAM - selegiline td patch 24hr 9 mg/24hr 1 EMSAM - selegiline td patch 24hr 12 mg/24hr 1 escitalopram oxalate soln 5 mg/5ml 1 QL (600 mls/30 days) escitalopram oxalate tab 5 mg 1 QL (30 tablets/30 days) escitalopram oxalate tab 10 mg 1 QL (30 tablets/30 days) escitalopram oxalate tab 20 mg 1 QL (30 tablets/30 days) FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 20 mg 1 QL (30 capsules/30 days) FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 40 mg 1 QL (30 capsules/30 days) FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 80 mg 1 QL (30 capsules/30 days) FETZIMA - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 120 mg 1 QL (30 capsules/30 days) FETZIMA TITRATION PACK - levomilnacipran hcl cap sr 24hr 20 1 QL (28 capsules/28 days) & 40 mg therapy pack fluoxetine hcl cap 10 mg 1 QL (30 capsules/30 days) fluoxetine hcl cap 20 mg 1 QL (120 capsules/30 days) fluoxetine hcl cap 40 mg 1 QL (60 capsules/30 days) fluoxetine hcl solution 20 mg/5ml 1 QL (600 mls/30 days)

27 medicamento Requisitos/Límites fluoxetine hcl tab 10 mg 1 QL (30 tablets/30 days) fluoxetine hcl tab 20 mg 1 QL (120 tablets/30 days) fluvoxamine maleate tab 25 mg 1 QL (30 tablets/30 days) fluvoxamine maleate tab 50 mg 1 QL (30 tablets/30 days) fluvoxamine maleate tab 100 mg 1 QL (90 tablets/30 days) imipramine hcl tab 10 mg# 1 PA imipramine hcl tab 25 mg# 1 PA imipramine hcl tab 50 mg# 1 PA MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 25 mg 1 QL (90 tablets/30 days) MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 50 mg 1 QL (90 tablets/30 days) MAPROTILINE HCL - maprotiline hcl tab 75 mg 1 QL (90 tablets/30 days) MARPLAN - isocarboxazid tab 10 mg 1 mirtazapine orally disintegrating tab 15 mg 1 QL (30 tablets/30 days) mirtazapine orally disintegrating tab 30 mg 1 QL (30 tablets/30 days) mirtazapine orally disintegrating tab 45 mg 1 QL (30 tablets/30 days) mirtazapine tab 7.5 mg 1 QL (30 tablets/30 days) mirtazapine tab 15 mg 1 QL (30 tablets/30 days) mirtazapine tab 30 mg 1 QL (30 tablets/30 days) mirtazapine tab 45 mg 1 QL (30 tablets/30 days) NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 100 mg 1 NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 150 mg 1 NEFAZODONE HCL - nefazodone hcl tab 200 mg 1 nefazodone hcl tab 50 mg 1 nefazodone hcl tab 250 mg 1 NORTRIPTYLINE HCL - nortriptyline hcl soln 10 mg/5ml 1 nortriptyline hcl cap 10 mg 1 nortriptyline hcl cap 25 mg 1 nortriptyline hcl cap 50 mg 1 nortriptyline hcl cap 75 mg 1 paroxetine hcl tab 10 mg 1 QL (30 tablets/30 days) paroxetine hcl tab 20 mg 1 QL (30 tablets/30 days) paroxetine hcl tab 30 mg 1 QL (60 tablets/30 days) paroxetine hcl tab 40 mg 1 QL (30 tablets/30 days) PAXIL - paroxetine hcl oral susp 10 mg/5ml 1 QL (900 mls/30 days) phenelzine sulfate tab 15 mg 1 PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr 24hr 25 mg 1 QL (30 tablets/30 days) PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr 24hr 50 mg 1 QL (30 tablets/30 days) PRISTIQ - desvenlafaxine succinate tab sr 24hr 100 mg 1 QL (30 tablets/30 days) 16

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