Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) Formulario 2017 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID del Formulario: 17115, Versión: 6 Este Formulario se actualizó el 18 de enero de Para obtener información más reciente o si tiene alguna pregunta, comuníquese por favor con Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey al , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o visitar Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Sírvase llamar a Servicio al Cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) Nuestro horario es de lunes a domingo, abierto las 24 horas. Hora del Este. Y0090_HORFORM1708S_Aceptado I

2 Nota para los miembros actuales: El Formulario del año pasado varió. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (Formulario) se refiere a nosotros o nuestro, significa Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Cuando se refiere al plan o nuestro plan, significa Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP). Este documento incluye una lista de medicamentos (Formulario) para nuestro plan, la cual está vigente a partir del 18 de enero de Para obtener un Formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que realizamos la última actualización al Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el Formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1. de enero de 2018 y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario Estándar de Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP)? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representan las terapias de medicamentos con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) usualmente cubrirá los medicamentos indicados en nuestro Formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) y se sigan otras reglas de plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, por favor revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si toma un medicamento que esté en nuestro Formulario de 2017 que estaba cubierto a inicios del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de 2017 excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de un menor precio o cuando se haya divulgado una nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, como el retiro de un medicamento de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo están tomando durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que cuente con un acceso continuo para el resto del año de cobertura a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto por los casos en los cuales puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones de terapia escalonada en un medicamento o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados del cambio, al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o al momento en que el miembro solicite un reabastecimiento del medicamento, en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira este del mercado, retiraremos inmediatamente el II

3 medicamento de nuestro Formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento. El Formulario adjunto está vigente a partir del 18 de enero de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Cómo uso el Formulario? Existen dos maneras de encontrar su medicamento dentro del Formulario: Condición Médica El Formulario empieza en la página 1. Los medicamentos en este Formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se enumeran bajo la categoría, Agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza a continuación. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 105. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se encuentran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requerimientos adicionales o límites en la cobertura. Estos requerimientos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener aprobación de Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) antes de surtir sus medicamentos con III

4 receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para determinados medicamentos, Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) limita la cantidad del medicamento que cubrirá Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP). Por ejemplo, Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) proporciona 30 tabletas por receta médica para alfuzosin ER. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia Escalonada: En algunos casos, Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) necesita que usted intente tratar con determinados medicamentos su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le funciona, Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requerimiento adicional o límites al buscar en el Formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos al visitar nuestro sitio web. Hemos publicado los documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que realizamos la última actualización al Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede solicitar que Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) haga una excepción a estas restricciones o límites o también puede pedir una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Cómo solicito una excepción para el Formulario de Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP)? en la página IV para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no se incluye en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si sabe que Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP). Cuando reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP). Puede solicitar a Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. IV

5 Cómo solicito una excepción al Formulario de Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP)? Puede solicitar a Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto en un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba este será el costo más bajo que debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que anulemos las restricciones de cobertura o los límites para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) únicamente aprobará su solicitud de una excepción si los medicamentos alternativos que se incluyen en el Formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no son tan eficaces en el tratamiento de su condición y/o podrían ocasionar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de restricción de utilización, nivel o Formulario. Cuando usted solicita una excepción de restricción de utilización, nivel o Formulario, debe enviar una declaración de su médico o persona que receta como respaldo a su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas posteriores a obtener la declaración de apoyo de la persona que le receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría estar en grave peligro si espera 72 horas por una decisión. Si se otorga su solicitud de aceleración, debemos darle una decisión en no menos de 24 horas después de que obtengamos una declaración de apoyo de su médico u otra persona que le recete. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuado en nuestro plan es posible que tome medicamentos que no están en nuestro Formulario. O, puede tomar un medicamento que está en nuestro Formulario, pero su capacidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nosotros antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al Formulario de manera que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el procedimiento correcto que debe seguir, podemos cubrir su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. V

6 Para cada uno de sus medicamentos que no están en nuestro Formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos está limitada, cubriremos un suministro de 30 días temporal (a menos que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es un residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos que surta su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de suministro, (a menos que tenga una receta médica escrita por menos días). Cubriremos más de un suministro de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro Formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos está limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de la membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras que busca una excepción del Formulario. Es posible que tenga cambios que lo lleven del entorno de nivel uno de atención médica a otro. Durante este cambio de nivel de atención médica, es posible que los medicamentos que le receten no estén cubiertos por su plan. Si esto sucede, usted y su médico deben usar el proceso de solicitud de determinación de cobertura de su plan. Para evitar una interrupción en su atención cuando se le dé de alta, puede obtener un suministro completo para pacientes ambulatorios que le permitirá continuar con la terapia una vez que ya no cuente con el suministro de alta limitado. Cuando se le admite o se le da el alta de un centro de cuidado a largo plazo o LTC, es posible que no tenga acceso a los medicamentos que se le proporcionaban anteriormente. Sin embargo, es posible que obtenga un suministro al momento de la admisión o del alta. Se proporciona una anulación del mensaje suministro demasiado pronto para cada medicamento que podría tener afectarle al ser admitido o recibir el alta de un centro de LTC. Los mensajes de suministro tempranos no se usan para limitar un acceso apropiado y necesario para su beneficio de la Parte D, así que tiene autorizado acceder a un suministro al momento de la admisión o el alta. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Horizon Medicare Blue RX Enhanced (PDP), revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP), por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que realizamos la última actualización al Formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día/los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) El Formulario siguiente proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PPO). Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que inicia en la página 105. VI

7 La primera columna del cuadro enumera el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, DIFICID) y los medicamentos genéricos se enumeran en itálicas y minúsculas (por ejemplo, hidroclorotiazida). La información en la columna Requerimientos/Límites le indica si Horizon Medicare Blue Rx Enhanced (PDP) tiene algún requerimiento especial para la cobertura de su medicamento. Los siguientes copagos están asociados con los niveles correspondientes si recibe los medicamentos en una farmacia dentro de la red. Estos copagos aplican durante la fase de cobertura inicial. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener detalles sobre sus beneficios durante el intervalo de cobertura y cobertura catastrófica. Tenga en cuenta que la mayoría de nuestros medicamentos en esta lista se pueden obtener a través de nuestro servicio de pedido por correo. Sin embargo, no puede comprar un suministro de día extendido (más de 30 días) de los medicamentos que se encuentran en el nivel de especialidad independiente de donde se proporcione el suministro. Estos medicamentos se indican como nivel 5 en el cuadro que empieza en la página 1. CLAVE Mayúsculas = NOMBRE DE MARCA Itálicas y minúsculas = genérico Número de nivel Farmacia minorista para suministro de 30 días (estándar) Farmacia minorista para suministro de 30 días (participante) Farmacia de pedido por correo para suministro de 30 días Nivel 1 - Genérico $7 de copago $0 de copago $3.50 de copago preferido Nivel 2 - Genérico $15 de copago $10 de copago $7.50 de copago Nivel 3 - De marca $42 de copago $32 de copago $42 de copago preferida Nivel 4 - De marca no 40% de coseguro 30% de coseguro 40% de coseguro preferida Nivel 5 - Especialidad 33% de coseguro 33% de coseguro El suministro a largo plazo para los medicamentos en el Nivel 5 no está disponible A continuación se encuentra información adicional para ayudarle a comprender el Formulario. Clave de Abreviaturas del Formulario de Dosis de 2017 act (actuation) activación mcg (microgram) microgramo ad (adsorbed) absorbido meq (milliequivalent) miliequivalente aer, aero (aerosol) aerosol mg (milligram) miligramo ba, breath activ (breath activated) se activa con el aliento ml (milliliter) mililitro bau (bioequivalent allergy mu (million units) unidades de VII

8 units) unidades de alergia millón bioequivalentes cap (capsules) cápsulas nebu (nebules) inhaladores chew tab (chewable tablets) tabletas masticables odt (orally disintegrating tablets) tabletas que se desintegran oralmente conc (concentrate) concentrado oin, oint (ointment) ungüento conj (conjugate) conjugado op, ophth (ophthalmic) oftálmico cr (controlled-release) liberación controlada pow, powd (powder) polvo crys (crystals) cristales pf (preservative-free) sin preservantes dr (delayed-release) liberación retardada pfu (plaque forming units) unidades de formación de placa (prefilled) llenado previamente deter (deterrent) preventivo pref (enteric coated) recubierto recmb, ec entérico recomb (recombinant) recombinante (enzyme-linked immunosorbent assay) ensayo de inmunoabsorción el ligado a enzimas sl (sublingual) sublingual er, extended, (extended-release) extended rel, xl, xr liberación extendida sol, soln (solution) solución g, gm (gram) gramo suppos (suppositories) supositorios hr (hour) hora sus, susp (suspension) suspensión (immediate-release) (sustained-release) ir liberación inmediata sr liberación sostenida inh, inhal (inhalation) inhalación syr (syringe) jeringa inj (injection) inyección tab, tabs (tablets) tabletas im (intramuscular) intramuscular td (transdermal) transdérmico iv (intravenous) intravenoso tl (translingual) translingual l (liter) litro unt (unit) unidad (flocculation units) lf unidades de floculación va (vaginal) vaginal liqd (liquid) líquido vac (vaccine) vacuna la (long acting) acción prolongada VIII

9 BD = (Drugs that may be covered under Medicare Part B or Part D depending on the circumstance) Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte B o la Parte D de Medicare dependiendo de la circunstancia. Estos medicamentos necesitan de autorización previa para determinar la cobertura bajo la Parte B o la Parte D. Es posible que se necesite que se proporcione información que describa el uso o el lugar donde se va a recibir el medicamento para determinar la cobertura. PA = (Prior Authorization) Autorización Previa QL = (Quantity Limits) Límites de Cantidad ST = (Step Therapy) Terapia Escalonada * = (Limited Distribution Drug) Medicamento de Distribución Limitada. Esta receta médica puede estar disponible únicamente en determinadas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicio al Cliente al , los 7 días de la semana, las 24 horas del día. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. ^ = Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento recetado en el período sin cobertura. Para obtener más información sobre esta cobertura refiérase a nuestra Evidencia de Cobertura. # = (High Risk Medication, HRM) Medicamento de Alto Riesgo. Medicamento que puede no ser seguro en pacientes mayores de 65 años de edad. Nuestro Formulario no incluye la cobertura para algunos de estos medicamentos, pero se pueden encontrar alternativas en niveles de copago más bajo. Por favor hable con su médico para ver si existen alternativas para estos medicamentos que podrían ser apropiados para que usted los use. = (Mail Order benefit applies) Aplican beneficios de pedido por correo IX

10 Three Penn Plaza East Newark, NJ HorizonBlue.com Aviso de no discriminación Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey cumple con las leyes federales pertinentes a los derechos civiles y no hace distinción alguna de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Horizon BCBSNJ no excluye ni trata de modo diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Horizon BCBSNJ brinda asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidades o a aquellas cuya lengua materna no sea el inglés, a fin de que puedan comunicarse satisfactoriamente con nosotros. Ejemplos de asistencia y servicios: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros idiomas En caso de necesitar estos servicios, no dude en contactarse con el director de cumplimiento normativo de Horizon BCBSNJ al número de teléfono, fax o correo electrónico mencionados más adelante. Si considera que Horizon BCBSNJ ha incumplido con la prestación de estos servicios o ha hecho algún otro tipo de discriminación por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante: Horizon BCBSNJ Director, Regulatory Compliance Three Penn Plaza East, PP-16C Newark, NJ Teléfono: (TTY/TDD 711) Fax: Correo electrónico: Los reclamos se presentan en persona, o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, el director de cumplimiento normativo de Horizon BCBSNJ está a su disposición para ayudarlo. También puede presentar una denuncia en materia de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE. UU., Oficina de derechos civiles, en forma electrónica a través del portal de la Oficina para denuncias sobre derechos civiles, disponible en o por correo o teléfono a: Office for Civil Rights Headquarters U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C o (TDD) Los formularios de denuncias se encuentran disponibles en For help in English, please call (TTY/TDD 711). CMC (0716) Independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association* Horizon NJ Health, a product of Horizon HMO*zon NJ Health, a product of Horizon HMO*

11 Multi-Language Insert Multi language Interpreter Services ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY/TDD 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY/TDD 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY/TDD 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY/TDD 711) 번으로전화해주십시오. ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY/TDD 711). Ʌ ચન : જ તમ Ȥ જર ત બ લત હ, ત ન:Ƀƣક ભ ષ સહ ય સ વ ઓ તમ ર મ ટ ઉપલƞધ છ. ફ ન કર (TTY/TDD 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY/TDD 711). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY/TDD 711). إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (رقم والبكم 711 ). ملحوظة : ھاتف الصم

12 Ʌ ɇ Ʌ Ʌ ɇ PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY/TDD 711). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY/TDD 711). Úय न द: य द आप हद ब लत ह त आपक लए मÝत म भ ष सह यत स व ए उपलÞध ह (TTY/TDD 711) पर क ल कर CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY/TDD 711). ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS 711). خبردار : اگر آپ اردو بولتے ہيں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں کال کريں (TTY/TDD 711). Y0090_MultiLangPost2017 Accepted

13 Nivel del medicamento Requisitos/Límites Medicamentos analgésicos ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 100 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 200 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 300 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 400 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 600 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days) ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 800 mcg 5 PA, QL (120 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine soln mg/5ml ^ 1 QL (2700 mls/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) acetaminophen w/ codeine tab mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) butorphanol tartrate inj 1 mg/ml ^ 2 butorphanol tartrate inj 2 mg/ml ^ 2 butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml ^ 2 celecoxib cap 50 mg ^ 2 QL (60 capsules/30 days) celecoxib cap 100 mg ^ 2 QL (60 capsules/30 days) celecoxib cap 200 mg ^ 2 QL (60 capsules/30 days) celecoxib cap 400 mg ^ 2 QL (30 capsules/30 days) codeine sulfate tab 15 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) codeine sulfate tab 30 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) codeine sulfate tab 60 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) diclofenac potassium tab 50 mg ^ 2 QL (120 tablets/30 days) diclofenac sodium gel 1% ^ 2 ST diclofenac sodium tab delayed release 25 mg ^ 2 QL (240 tablets/30 days) diclofenac sodium tab delayed release 50 mg ^ 2 QL (120 tablets/30 days) diclofenac sodium tab delayed release 75 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg ^ 2 QL (120 tablets/30 days) diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) etodolac cap 200 mg ^ 2 QL (150 capsules/30 days) etodolac cap 300 mg ^ 2 QL (90 capsules/30 days) etodolac tab sr 24hr 400 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) etodolac tab sr 24hr 500 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) etodolac tab sr 24hr 600 mg ^ 2 QL (30 tablets/30 days) etodolac tab 400 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) etodolac tab 500 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days) 2017 fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days) 1

14 Nivel del medicamento Requisitos/Límites fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 1200 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg 5 PA, QL (120 lozenges/30 days) fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr ^ 2 QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr ^ 2 QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr ^ 2 QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr ^ 2 QL (15 patches/30 days) fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr ^ 2 QL (15 patches/30 days) flurbiprofen tab 50 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) flurbiprofen tab 100 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml ^ 2 QL (3600 mls/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-acetaminophen tab mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg ^ 2 QL (150 tablets/30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg ^ 2 QL (150 tablets/30 days) hydrocodone-ibuprofen tab mg ^ 2 QL (150 tablets/30 days) hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml ^ 2 QL (1440 mls/30 days) hydromorphone hcl preservative free inj 10 mg/ml ^ 2 BD hydromorphone hcl tab 2 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl tab 4 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) hydromorphone hcl tab 8 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) ibuprofen susp 100 mg/5ml ^ 2 QL (4800 mls/30 days) ibuprofen tab 400 mg ^ 1 QL (240 tablets/30 days) ibuprofen tab 600 mg ^ 1 QL (150 tablets/30 days) ibuprofen tab 800 mg ^ 1 QL (120 tablets/30 days) ketoprofen cap 50 mg ^ 2 QL (180 capsules/30 days) ketoprofen cap 75 mg ^ 2 QL (120 capsules/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act 5 PA, QL (30 bottles/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 300 mcg/act 5 PA, QL (30 bottles/30 days) LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 400 mcg/act 5 PA, QL (30 bottles/30 days) LEVORPHANOL TARTRATE - levorphanol tartrate tab 2 mg 4 QL (120 tablets/30 days) meloxicam tab 7.5 mg ^ 1 QL (60 tablets/30 days) meloxicam tab 15 mg ^ 1 QL (30 tablets/30 days) 2

15 Nivel del medicamento Requisitos/Límites methadone hcl tab 5 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) methadone hcl tab 10 mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg 4 QL (240 tablets/30 days) MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg 4 QL (180 tablets/30 days) morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml ^ 2 BD morphine sulfate inj pf 1 mg/ml ^ 2 BD morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml ^ 2 QL (2700 mls/30 days) morphine sulfate oral soln 20 mg/5ml ^ 2 QL (1350 mls/30 days) morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (20 mg/ml) ^ 2 QL (270 mls/30 days) morphine sulfate tab cr 15 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 30 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 60 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 100 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) morphine sulfate tab cr 200 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) nabumetone tab 500 mg ^ 2 QL (120 tablets/30 days) nabumetone tab 750 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) naproxen sodium tab 275 mg ^ 2 QL (150 tablets/30 days) naproxen sodium tab 550 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) naproxen susp 125 mg/5ml ^ 2 QL (1800 mls/30 days) naproxen tab ec 375 mg ^ 2 QL (120 tablets/30 days) naproxen tab ec 500 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) naproxen tab 250 mg ^ 1 QL (180 tablets/30 days) naproxen tab 375 mg ^ 1 QL (120 tablets/30 days) naproxen tab 500 mg ^ 1 QL (90 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 50 mg 3 QL (60 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 100 mg 3 QL (60 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 150 mg 3 QL (60 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 200 mg 3 QL (60 tablets/30 days) NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 250 mg 3 QL (60 tablets/30 days) OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 7.5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 10 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 15 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 20 mg 3 QL (60 tablets/30 days) 3 QL (60 tablets/30 days) 3 QL (60 tablets/30 days) 3 QL (60 tablets/30 days) 3 QL (60 tablets/30 days)

16 Nivel del medicamento Requisitos/Límites OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr 3 QL (60 tablets/30 days) deter 30 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr 3 QL (60 tablets/30 days) deter 40 mg oxaprozin tab 600 mg ^ 2 QL (90 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 5 mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 10 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 15 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 20 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) oxycodone hcl tab 30 mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg ^ 2 QL (240 tablets/30 days) oxycodone w/ acetaminophen tab mg ^ 2 QL (180 tablets/30 days) oxycodone-aspirin tab mg ^ 2 QL (360 tablets/30 days) OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 10 mg 3 QL (60 tablets/30 days) OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 15 mg 3 QL (60 tablets/30 days) OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 20 mg 3 QL (60 tablets/30 days) OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 30 mg 3 QL (60 tablets/30 days) OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 40 mg 3 QL (60 tablets/30 days) OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 60 mg 3 QL (120 tablets/30 days) OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 12hr deter 80 mg 3 QL (120 tablets/30 days) piroxicam cap 10 mg ^ 2 QL (60 capsules/30 days) piroxicam cap 20 mg ^ 2 QL (30 capsules/30 days) sulindac tab 150 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) sulindac tab 200 mg ^ 2 QL (60 tablets/30 days) tolmetin sodium cap 400 mg ^ 2 QL (120 capsules/30 days) tramadol hcl tab sr 24hr 100 mg ^ 2 QL (30 tablets/30 days) tramadol hcl tab sr 24hr 200 mg ^ 2 QL (30 tablets/30 days) tramadol hcl tab sr 24hr 300 mg ^ 2 QL (30 tablets/30 days) tramadol hcl tab 50 mg ^ 1 QL (240 tablets/30 days) tramadol-acetaminophen tab mg ^ 2 QL (240 tablets/30 days) ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 20 mg 4 PA, QL (60 capsules/30 days) 4 PA, QL (60 capsules/30 days) 4 PA, QL (60 capsules/30 days) 4

17 Nivel del medicamento Requisitos/Límites ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 4 PA, QL (60 capsules/30 days) 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 4 PA, QL (60 capsules/30 days) 40 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 12hr abusedeterrent 4 PA, QL (60 capsules/30 days) 50 mg Medicamentos anestésicos lidocaine hcl gel 2% ^ 2 lidocaine hcl local inj 1% ^ 1 lidocaine hcl local preservative free inj 1% ^ 1 lidocaine hcl soln 4% ^ 2 lidocaine hcl viscous soln 2% ^ 1 lidocaine oint 5% ^ 2 lidocaine patch 5% ^ 2 PA, QL (90 patches/30 days) lidocaine-prilocaine cream % ^ 2 Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg ^ 2 buprenorphine hcl sl tab 2 mg ^ 2 PA buprenorphine hcl sl tab 8 mg ^ 2 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab mg ^ 2 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8-2 mg ^ 2 PA bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 12hr 150 mg ^ 2 BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 5 mcg/hr 3 QL (4 patches/28 days) BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 7.5 mcg/hr 3 QL (4 patches/28 days) BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 10 mcg/hr 3 QL (4 patches/28 days) BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 15 mcg/hr 3 QL (4 patches/28 days) BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 20 mcg/hr 3 QL (4 patches/28 days) CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg 3 CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg 3 CHANTIX CONTINUING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 3 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab mg x 11 & tab 1 mg x 42 pack disulfiram tab 250 mg ^ 2 disulfiram tab 500 mg ^ 2 NALOXONE HCL - naloxone hcl soln cartridge 0.4 mg/ml ^ 2 NALOXONE HCL - naloxone hcl soln prefilled syringe 2 mg/2ml 3 naloxone hcl inj 0.4 mg/ml ^ 2 naloxone hcl inj 4 mg/10ml ^ 2 5

18 Nivel del medicamento naltrexone hcl tab 50 mg ^ 2 NARCAN - naloxone hcl nasal spray 4 mg/0.1ml 4 NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg (4 mg 4 delivered) NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray) 4 6 Requisitos/Límites SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film mg 4 PA SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 4-1 mg 4 PA SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 8-2 mg 4 PA SUBOXONE - buprenorphine hcl-naloxone hcl sl film 12-3 mg 4 PA VIVITROL - naltrexone for im extended release susp 380 mg 5 Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 500 mg/2ml (250 mg/ml) ^ 2 amikacin sulfate inj 1 gm/4ml (250 mg/ml) ^ 2 amoxicillin (trihydrate) cap 250 mg ^ 1 amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg ^ 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 mg/5ml ^ 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 200 mg/5ml ^ 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 250 mg/5ml ^ 1 amoxicillin (trihydrate) for susp 400 mg/5ml ^ 1 amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg ^ 1 amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg ^ 1 amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml ^ 2 amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml ^ 2 amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml ^ 2 amoxicillin & k clavulanate tab mg ^ 2 amoxicillin & k clavulanate tab mg ^ 2 amoxicillin & k clavulanate tab mg ^ 2 AMOXICILLIN/CLAVULANATE POTASSIUM - amoxicillin & k 4 clavulanate chew tab mg AMOXICILLIN/CLAVULANATE POTASSIUM - amoxicillin & k 4 clavulanate chew tab mg AMPICILLIN - ampicillin for susp 125 mg/5ml 4 AMPICILLIN - ampicillin for susp 250 mg/5ml 4 ampicillin & sulbactam sodium for inj 3 (2-1) gm ^ 2 ampicillin cap 250 mg ^ 1 ampicillin cap 500 mg ^ 1 AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 1 gm 4 ampicillin sodium for inj 250 mg ^ 2 ampicillin sodium for inj 500 mg ^ 2

19 Nivel del medicamento ampicillin sodium for inj 1 gm ^ 2 ampicillin sodium for inj 2 gm ^ 2 ampicillin sodium for iv soln 2 gm ^ 2 ampicillin sodium for iv soln 10 gm ^ 2 AVELOX - moxifloxacin hcl 400 mg/250ml in sodium chloride 0.8% 3 inj AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE - aztreonam in 4 dextrose inj 1 gm/50 ml AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE - aztreonam in 4 dextrose inj 2 gm/50 ml AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp 1 gm 4 azithromycin for susp 100 mg/5ml ^ 2 azithromycin for susp 200 mg/5ml ^ 2 azithromycin iv for soln 500 mg ^ 2 azithromycin tab 250 mg ^ 1 azithromycin tab 500 mg ^ 1 azithromycin tab 600 mg ^ 1 aztreonam for inj 1 gm ^ 2 aztreonam for inj 2 gm ^ 2 BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/2ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/4ml cefaclor cap 250 mg ^ 2 cefaclor cap 500 mg ^ 2 cefadroxil cap 500 mg ^ 1 cefadroxil for susp 250 mg/5ml ^ 2 cefadroxil for susp 500 mg/5ml ^ 2 cefadroxil tab 1 gm ^ 2 cefazolin sodium for inj 500 mg ^ 2 cefazolin sodium for inj 1 gm ^ 2 cefazolin sodium for inj 10 gm ^ 2 cefazolin sodium for inj 20 gm ^ 2 cefdinir cap 300 mg ^ 2 cefdinir for susp 125 mg/5ml ^ 2 cefdinir for susp 250 mg/5ml ^ 2 cefepime hcl for inj 1 gm ^ 2 Requisitos/Límites 7

20 Nivel del medicamento cefepime hcl for inj 2 gm ^ 2 cefotaxime sodium for inj 1 gm ^ 2 cefotaxime sodium for inj 500 mg ^ 2 cefotaxime sodium for inj 2 gm ^ 2 cefotaxime sodium for inj 10 gm ^ 2 cefoxitin sodium for inj 10 gm ^ 2 cefoxitin sodium for iv soln 1 gm ^ 2 cefoxitin sodium for iv soln 2 gm ^ 2 cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml ^ 2 cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml ^ 2 cefpodoxime proxetil tab 100 mg ^ 2 cefpodoxime proxetil tab 200 mg ^ 2 cefprozil for susp 125 mg/5ml ^ 2 cefprozil for susp 250 mg/5ml ^ 2 cefprozil tab 250 mg ^ 2 cefprozil tab 500 mg ^ 2 ceftazidime for inj 1 gm ^ 2 ceftazidime for inj 2 gm ^ 2 ceftazidime for inj 6 gm ^ 2 ceftazidime for iv soln 1 gm ^ 2 ceftazidime for iv soln 2 gm ^ 2 CEFTRIAXONE IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE - ceftriaxone 4 sodium in dextrose inj 20 mg/ml CEFTRIAXONE IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE - ceftriaxone 4 sodium in dextrose inj 40 mg/ml ceftriaxone sodium for inj 250 mg ^ 2 ceftriaxone sodium for inj 500 mg ^ 2 ceftriaxone sodium for inj 1 gm ^ 2 ceftriaxone sodium for inj 2 gm ^ 2 ceftriaxone sodium for inj 10 gm ^ 2 ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm ^ 2 ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm ^ 2 CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm 4 and dextrose 3.74% CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln 2 gm 4 and dextrose 2.22% cefuroxime axetil tab 250 mg ^ 2 cefuroxime axetil tab 500 mg ^ 2 cefuroxime sodium for inj 750 mg ^ 2 Requisitos/Límites 8

21 Nivel del medicamento cefuroxime sodium for inj 1.5 gm ^ 2 cefuroxime sodium for inj 7.5 gm ^ 2 cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm ^ 2 cephalexin cap 250 mg ^ 1 cephalexin cap 500 mg ^ 1 cephalexin cap 750 mg ^ 1 cephalexin for susp 125 mg/5ml ^ 2 cephalexin for susp 250 mg/5ml ^ 2 CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol 4 sodium succinate for iv inj 1 gm ciprofloxacin for oral susp 250 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) ^ 2 ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) ^ 2 CIPROFLOXACIN HCL - ciprofloxacin hcl tab 100 mg 4 ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 500 mg ^ 2 ciprofloxacin hcl tab sr 24hr 1000 mg ^ 2 ciprofloxacin hcl tab 250 mg ^ 1 ciprofloxacin hcl tab 500 mg ^ 1 ciprofloxacin hcl tab 750 mg ^ 1 ciprofloxacin iv soln 200 mg/20ml (1%) ^ 2 ciprofloxacin iv soln 400 mg/40ml (1%) ^ 2 ciprofloxacin 200 mg/100ml in d5w ^ 2 ciprofloxacin 400 mg/200ml in d5w ^ 2 CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln 1 gm/50ml 4 CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln 2 gm/50ml 4 clarithromycin for susp 125 mg/5ml ^ 2 clarithromycin for susp 250 mg/5ml ^ 2 clarithromycin tab sr 24hr 500 mg ^ 2 clarithromycin tab 250 mg ^ 2 clarithromycin tab 500 mg ^ 2 clindamycin hcl cap 75 mg ^ 1 clindamycin hcl cap 150 mg ^ 1 clindamycin hcl cap 300 mg ^ 1 clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml ^ 2 clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml ^ 2 clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml ^ 2 clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml ^ 2 clindamycin phosphate inj 600 mg/4ml ^ 2 clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml ^ 2 Requisitos/Límites 9

22 Nivel del medicamento clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml ^ 2 clindamycin phosphate iv soln 300 mg/2ml ^ 2 clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml ^ 2 clindamycin phosphate vaginal cream 2% ^ 2 colistimethate sodium for inj 150 mg ^ 2 CUBICIN - daptomycin for iv soln 500 mg 5 CUBICIN RF - daptomycin for iv soln 500 mg 5 DALVANCE - dalbavancin hcl for iv soln 500 mg 5 daptomycin for iv soln 500 mg 5 demeclocycline hcl tab 150 mg ^ 2 demeclocycline hcl tab 300 mg ^ 2 dicloxacillin sodium cap 250 mg ^ 2 dicloxacillin sodium cap 500 mg ^ 2 DIFICID - fidaxomicin tab 200 mg 5 doxycycline hyclate cap 50 mg ^ 2 doxycycline hyclate cap 100 mg ^ 2 doxycycline hyclate for inj 100 mg ^ 2 doxycycline hyclate tab 20 mg ^ 2 doxycycline hyclate tab 100 mg ^ 2 doxycycline monohydrate cap 50 mg ^ 2 doxycycline monohydrate cap 75 mg ^ 2 doxycycline monohydrate cap 100 mg ^ 2 doxycycline monohydrate cap 150 mg ^ 2 doxycycline monohydrate tab 50 mg ^ 2 doxycycline monohydrate tab 75 mg ^ 2 doxycycline monohydrate tab 100 mg ^ 2 doxycycline monohydrate tab 150 mg ^ 2 E.E.S. GRANULES - erythromycin ethylsuccinate for susp mg/5ml ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 250 mg 4 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg 4 ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg 4 ERYPED erythromycin ethylsuccinate for susp 200 mg/5ml 4 ERYPED erythromycin ethylsuccinate for susp 400 mg/5ml 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for 4 inj 500 mg ERYTHROCIN STEARATE - erythromycin stearate tab 250 mg 4 ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 250 mg 4 Requisitos/Límites 10

23 Nivel del medicamento ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 mg 4 erythromycin ethylsuccinate for susp 200 mg/5ml ^ 2 FORTAZ - ceftazidime for inj 500 mg 4 FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj 1 gm/50ml 4 FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj 2 gm/50ml 4 gentamicin in saline inj 0.8 mg/ml ^ 2 gentamicin in saline inj 1 mg/ml ^ 2 gentamicin in saline inj 1.2 mg/ml ^ 2 gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml ^ 2 gentamicin sulfate inj 10 mg/ml ^ 2 gentamicin sulfate inj 40 mg/ml ^ 2 gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml ^ 2 imipenem-cilastatin intravenous for soln 250 mg ^ 2 imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg ^ 2 INVANZ - ertapenem sodium for inj 1 gm 4 INVANZ - ertapenem sodium for iv inj 1 gm 4 levofloxacin in d5w iv soln 250 mg/50ml ^ 2 levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml ^ 2 levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml ^ 2 levofloxacin iv soln 25 mg/ml ^ 2 levofloxacin oral soln 25 mg/ml ^ 2 levofloxacin tab 250 mg ^ 1 levofloxacin tab 500 mg ^ 1 levofloxacin tab 750 mg ^ 1 Requisitos/Límites LINEZOLID - linezolid in sodium chloride iv soln mg/300ml-0.9% linezolid for susp 100 mg/5ml 5 PA linezolid iv soln 600 mg/300ml (2 mg/ml) 5 linezolid tab 600 mg 5 PA meropenem iv for soln 500 mg ^ 2 meropenem iv for soln 1 gm ^ 2 methenamine hippurate tab 1 gm ^ 2 METRO IV - metronidazole in nacl 0.74% iv soln 500 mg/100ml 4 metronidazole cap 375 mg ^ 2 metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml ^ 2 metronidazole tab 250 mg ^ 2 metronidazole tab 500 mg ^ 2 metronidazole vaginal gel 0.75% ^ 2 11

24 Nivel del medicamento minocycline hcl cap 50 mg ^ 2 minocycline hcl cap 75 mg ^ 2 minocycline hcl cap 100 mg ^ 2 minocycline hcl tab 50 mg ^ 2 minocycline hcl tab 75 mg ^ 2 minocycline hcl tab 100 mg ^ 2 moxifloxacin hcl tab 400 mg ^ 2 NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm 4 NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 2 gm 4 nafcillin sodium for inj 1 gm ^ 2 nafcillin sodium for inj 2 gm ^ 2 nafcillin sodium for inj 10 gm 5 neomycin sulfate tab 500 mg ^ 2 neomycin-polymyxin b gu irrigation soln ^ 2 12 Requisitos/Límites nitrofurantoin macrocrystalline cap 50 mg # 4 PA nitrofurantoin macrocrystalline cap 100 mg # 4 PA nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline cap 100 mg # 4 PA nitrofurantoin susp 25 mg/5ml # 4 PA ofloxacin tab 400 mg ^ 2 paromomycin sulfate cap 250 mg ^ 2 penicillin g potassium for inj unit ^ 2 penicillin g potassium for inj unit ^ 2 PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g 4 potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g 4 potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G POTASSIUM IN DEXTROSE - penicillin g 4 potassium inj unit/ml in dextrose PENICILLIN G SODIUM - penicillin g sodium for inj unit 4 penicillin v potassium for soln 125 mg/5ml ^ 1 penicillin v potassium for soln 250 mg/5ml ^ 1 penicillin v potassium tab 250 mg ^ 1 penicillin v potassium tab 500 mg ^ 1 piperacillin sod-tazobactam na for inj gm ( gm) ^ 2 piperacillin sod-tazobactam sod for inj 2.25 gm ( gm) ^ 2 piperacillin sod-tazobactam sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) ^ 2 SIVEXTRO - tedizolid phosphate for iv soln 200 mg 5 SIVEXTRO - tedizolid phosphate tab 200 mg 5 PA STREPTOMYCIN SULFATE - streptomycin sulfate for inj 1 gm 4

25 Nivel del medicamento SULFADIAZINE - sulfadiazine tab 500 mg 4 sulfamethoxazole-trimethoprim susp mg/5ml ^ 2 sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg ^ 1 sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg ^ 1 SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM - sulfamethoxazoletrimethoprim iv soln mg/5ml 4 SUPRAX - cefixime cap 400 mg 4 SUPRAX - cefixime chew tab 100 mg 4 SUPRAX - cefixime chew tab 200 mg 4 SYNERCID - quinupristin-dalfopristin for inj 500 mg ( mg) 5 TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 400 mg 5 TEFLARO - ceftaroline fosamil for iv soln 600 mg 5 tetracycline hcl cap 250 mg ^ 2 tetracycline hcl cap 500 mg ^ 2 TOBRAMYCIN SULFATE - tobramycin sulfate inj 2 gm/50ml 4 (40 mg/ml) tobramycin sulfate for inj 1.2 gm ^ 2 tobramycin sulfate inj 10 mg/ml ^ 2 tobramycin sulfate inj 80 mg/2ml (40 mg/ml) ^ 2 tobramycin sulfate inj 1.2 gm/30ml (40 mg/ml) ^ 2 trimethoprim tab 100 mg ^ 2 TYGACIL - tigecycline for iv soln 50 mg 5 vancomycin hcl cap 125 mg ^ 2 vancomycin hcl cap 250 mg 5 vancomycin hcl for inj 500 mg ^ 2 vancomycin hcl for inj 750 mg ^ 2 vancomycin hcl for inj 1000 mg ^ 2 vancomycin hcl for inj 5000 mg ^ 2 vancomycin hcl for inj 10 gm ^ 2 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose 4 inj 500 mg/100ml VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose 4 inj 750 mg/150ml VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE - vancomycin hcl in dextrose 4 inj 1 gm/200ml XIFAXAN - rifaximin tab 550 mg 5 ZINACEF - cefuroxime in sterile water inj 1.5 gm/50ml 4 ZOSYN - piperacillin sod-tazobactam sod in dex iv soln gm/50ml 4 Requisitos/Límites 13

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