Formulario Comprensivo

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1 Health Choice Generations HMO SNP Formulario Comprensivo GENERAT ION S de 2016 Lista de medicamentos cubiertos LEA: este documento contiene información sobre los medicamentos cubiertos en este plan. Este formulario se actualizó el 09/01/2016. Para obtener más información o si tiene otras preguntas, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Generations al o, para los usuarios TTY, llame al 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite El formulario puede modificarse en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. H5587_2016_3_SP Plan 002 Aceptado por CMS 09/06/2015 ID de formulario 16078, Versión 19

2 Health Choice Generations HMO SNP Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN ID de formulario 16078, Versión 19 Este formulario se actualizó el 1 de septiembre de 2016 Para obtener más información o si tiene otras preguntas, llame al Servicio para miembros de Health Choice Generations al de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana para obtener información adicional o deben visitar Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Favor de comunicarse con nuestro Departamento de Servicios al Miembro, al , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Usuarios de TTY favor de llamar al 711 de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días a la semana para información adicional. Nota a los afiliados ya existentes: Desde el año pasado, este formulario ha sufrido cambios. Revise este documento para asegurarse de que aún incluya los medicamentos que usted toma. Cuando la lista de medicamentos (formulario) hace referencia a "nosotros" o "nuestro", significa Health por sus siglas en inglés) de la HMO de Health Choice Generations. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) que están dentro de nuestro plan vigente a partir del 23 de augusto de Para conseguir un formulario actualizado, contáctenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización del formulario aparecen en la portada y en la contratapa. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de medicamentos de venta con receta médica. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2016 y varias veces durante el año. El SNP de la HMO de Health Choice Generations es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Arizona Medicaid. H5587_2016_3 Aceptado por CMS 09/06/2015 i

3 Qué es el formulario del SNP de la HMO de Health Choice Generations? Un formulario es una lista de medicamentos seleccionados cubiertos por el SNP de la organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Health Choice Generations en consulta con un equipo de proveedores de servicios de salud, que presenta las terapias con medicamentos de venta con receta médica que se consideran como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. El SNP de la HMO de Health Choice Generations generalmente cubrirá los medicamentos mencionados en nuestro formulario si son médicamente necesarios, la receta se surte en una farmacia de la red del SNP de la HMO de Health Choice Generations y se respetan las otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, lea la Evidencia de cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? Por lo general, si usted toma un medicamento de nuestro formulario 2016 que estaba cubierto a comienzos del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y más barato o cuando se dé a conocer información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Seguirá disponible al mismo costo para los afiliados que lo toman por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que cuente con un acceso permanente por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar más dinero o podamos garantizarle su seguridad. Si eliminamos medicamentos del formulario, agregamos autorización previa, límites de cantidad o restricciones a la terapia escalonada con un medicamento, debemos notificar a los afiliados afectados por el cambio al menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigencia o cuando el afiliado solicite una renovación, en cuyo momento el afiliado recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario es poco seguro o el fabricante lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento del formulario y daremos aviso a los afiliados que lo toman. Este formulario está actualizado a partir del 19 de agosto de Para obtener información detallada sobre los medicamentos que el SNP de la HMO de Health Choice Generations cubre, contáctenos. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contratapa. Los cambios a mitad de año en la lista que no sean de mantenimiento serán publicados en nuestro sitio Web en y enviados a los afiliados a través de fe de erratas (hoja de correcciones). Cómo uso el formulario? Existen dos formas de encontrar un medicamento en el formulario: Afección El formulario empieza en la página 2. Los medicamentos de este listado están agrupados en categorías que dependen del tipo de afección para la cual se usan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección cardíaca se indican bajo la categoría medicamentos cardiovasculares. Si sabe para qué se usa el medicamento, busque la categoría en la lista que comienza en la página número 2. Luego, busque el medicamento debajo de la categoría. ii

4 Lista alfabética Si no está seguro sobre la categoría, debe buscar el medicamento en el Índice que comienza en la página 170. El Índice le brinda una lista en orden alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el índice aparecen los medicamentos de marca registrada y genéricos. Busque en el índice y encuentre el medicamento. Junto al medicamento, encontrará el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? El SNP de la HMO de Health Choice Generations cubre tanto los medicamentos de marca registrada como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA dado que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca registrada. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca registrada. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: El SNP de la HMO de Health Choice Generations exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener aprobación del SNP de la HMO de Health Choice Generations antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, puede que el SNP de la HMO de Health Choice Generations no cubra el medicamento. Límites de cantidad: El SNP de la HMO de Health Choice Generations limita la cantidad de determinados medicamentos cubiertos. Por ejemplo, el SNP de la HMO de Health Choice Generations proporciona nueve (9) píldoras por receta de la tableta de sumatriptano. Esto puede ser además de un suministro normal para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, el SNP de la HMO de Health Choice Generations exige que pruebe primero con determinados medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su afección, puede que el SNP de la HMO de Health Choice Generations no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe con el medicamento A, primero. Si el medicamento A no surte efecto en su caso, entonces el SNP de la HMO de Health Choice Generations le cubrirá el medicamento B. Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, busque en el formulario que comienza en la página vi. Asimismo puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y la restricción en el tratamiento escalonado. También podrá pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización del formulario aparecen en la portada y en la contratapa. Además, puede pedir al SNP de la HMO de Health Choice Generations que haga una excepción a estos límites o restricciones o que incluya en el formulario a otros medicamentos similares que podrían tratar su vi, para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. iii

5 Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si el medicamento que usted necesita no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con el Departamento de Servicios para Miembros y preguntar si está cubierto. Si se entera que el SNP de la HMO de Health Choice Generations no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir en el Departamento de Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por el SNP de la HMO de Health Choice Generations. Cuando la reciba, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por el SNP de la HMO de Health Choice Generations. Puede pedirle al SNP de la HMO de Health Choice Generations que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte a continuación la información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción del formulario del SNP de la HMO de Health Choice Generations? Puede solicitarle al SNP de la HMO de Health Choice Generations que haga una excepción de las normas de cobertura. Hay muchos tipos de excepciones que usted puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en el formulario. Si se aprueba, se cubrirá el medicamento a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que no apliquemos límites ni restricciones de cobertura a un medicamento. Por ejemplo, el SNP de la HMO de Health Choice Generations limita la cantidad de determinados medicamentos cubiertos. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no lo apliquemos y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, el SNP de la HMO de Health Choice Generations solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o aquellos a los que se les aplican restricciones de uso adicionales no fuesen tan eficaces para tratar su afección o le ocasionaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial sobre la cobertura en el caso de una excepción del formulario o de las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción del formulario o de las restricciones de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que le extendió la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de quien le dio la receta. Puede solicitar una apelación expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada debido a una espera de 72 horas por la decisión. Si se acepta su solicitud de apelación expedita, debemos comunicarle la decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo del médico o de quien le dio la receta. iv

6 Qué hago antes de que pueda conversar con mi médico acerca de cambiar un medicamento o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o que continúa en nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no estén en nuestro formulario. También, puede que tome un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que esté cubierto o solicitar una excepción del formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar lo que es adecuado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días como afiliado de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no están en nuestro formulario o si su capacidad de obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (salvo que le hayan dado una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haya estado afiliado a este plan menos de 90 días. Si reside en un establecimiento de atención médica a largo plazo, le permitiremos renovar su receta médica hasta que hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, de acuerdo con el incremento del despacho (a menos que le hayan dado una receta médica por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos para los primeros 90 días que esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad de obtenerlo es limitada, pero han pasado los primeros 90 días como afiliado a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 30 días de ese medicamento (salvo que le hayan dado una receta por menos días) mientras solicita una excepción del formulario. A los miembros actuales de Health Choice Generations que cambien de un ambiente de tratamiento a otro se les brindará una receta de transición de un medicamento de la Parte D. Algunos ejemplos de estos cambios en el nivel de cuidados incluyen, entre otros: el beneficiario ingresa a un centro de LTC (atención a largo plazo) de un hospital, el beneficiario recibe el alta del hospital y se traslada a su hogar, el beneficiario termina una estadía en la Parte A de Medicare de un centro de enfermería especializada y se dirige al formulario del plan de la Parte D, el beneficiario deja el estado paliativo y se revierten los beneficios de la Parte A y B de Medicare estándar, el beneficiario termina su estadía en un LTC y vuelve a la comunidad y el beneficiario recibe el alta de un hospital psiquiátrico con regímenes de medicamentos altamente especializados. Además, para los beneficiarios que son admitidos o dados de alta de un centro de LTC, no se usan las ediciones a las modificaciones previas para limitar el acceso adecuado y necesario a los beneficios de la Parte D. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre su cobertura de medicamentos de venta con receta médica del SNP de la HMO de Health Choice Generations, consulte su Evidencia de cobertura y el resto de los documentos del plan. Si tiene preguntas sobre el SNP de la HMO de Health Choice Generations, contáctenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización del formulario aparecen en la portada y en la contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta médica de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite v

7 Formulario del SPN de la HMO de Health Choice Generations El formulario que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por el SNP de la HMO de Health Choice Generations. Si no puede encontrar el medicamento en la lista, vaya al índice que comienza en la página 170. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca registrada aparecen escritos en letra mayúscula (por ejemplo, VESICARE) y los genéricos, en cursivas y en minúsculas (por ejemplo, generic glipizide). A continuación se brinda la información de copago. $2.95 para medicamentos genéricos y de $0, $3.60 o $7.40 para todos los demás medicamentos según sus ingresos y estado institucional. La información en la columna Requisitos/Límites le indica si el SNP de la HMO de Health Choice Generations tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Lista de abreviaturas BD: Este medicamento recetado exige una autorización previa para ser cubierto por la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare según las circunstancias. Se deberá presentar información que detalle el uso y el contexto del medicamento para realizar la determinación. LA: Acceso limitado. Puede que esta receta solo se encuentre disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para Miembros al , todos los días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. MO: Pedido por correo. Este medicamento es un medicamento de mantenimiento que está disponible en nuestras farmacias de pedido por correo. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para Miembros al , todos los días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m. PA: Autorización previa. Health Choice Generations exige que su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de nuestro plan antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, puede que Health Choice Generations no cubra el medicamento. QL: Límite de cantidad. Health Choice Generations limita la cantidad de determinados medicamentos cubiertos por nuestro plan. A menos que se indique lo contrario, la cantidad listada es en unidades (cápsulas, píldoras) por 30 días. Por ejemplo, Health Choice Generations proporciona 30 unidades para una receta de 30 días de NAMENDA XR. Esto puede ser además de un suministro normal para uno o tres meses. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, Health Choice Generations exige que pruebe primero con determinados medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otros. Por ejemplo, si un medicamento A y un medicamento B sirven para tratar su afección, puede que Health Choice Generations no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero con el medicamento A. Si el medicamento A no surte efecto en su caso, entonces Health Choice Generations le cubrirá el medicamento B. vi

8 LEGEND NAME 1 Covered Medications SYMBOL NAME DESCRIPTION QL PA ST Quantity Limit Prior Authorization Step Therapy There is a limit on the amount of this drug that is covered per prescription, or within a specific time frame. You (or your physician) are required to get prior authorization before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, we may not cover this drug. In some cases, you may be required to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. LA Limited Access This prescription drug is limited to certain pharmacies. HR High Risk Medication High Risk Medication (PA required for ages 65 or over) BVD Part B vs. Part D This prescription drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. MO Mail Order Eligible This prescription may also be available via mail. 1

9 HEALTH CHOICE GENERATIONS (PDP)-(List of Covered Drugs) DRUG NAME DRUG REQUIREMENTS/LIMITS ANALGESICS OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING EMBEDA CAP 100-4MG 1 QL (60) EMBEDA CAP MG 1 QL (60) EMBEDA CAP MG 1 QL (60) EMBEDA CAP 50-2MG 1 QL (60) EMBEDA CAP MG 1 QL (60) EMBEDA CAP MG 1 QL (60) fentanyl dis 100mcg/h 1 ST, QL (10) fentanyl dis 12mcg/hr 1 ST, QL (10) fentanyl dis 25mcg/hr 1 ST, QL (10) FENTANYL DIS 37.5MCG 1 ST, QL (10) fentanyl dis 50mcg/hr 1 ST, QL (10) FENTANYL DIS 62.5MCG 1 ST, QL (10) fentanyl dis 75mcg/hr 1 ST, QL (10) FENTANYL DIS 87.5MCG 1 ST, QL (10) hydromorphon tab 12mg er 1 hydromorphon tab 16mg er 1 hydromorphon tab 8mg er 1 HYSINGLA ER TAB 100 MG 1 PA HYSINGLA ER TAB 120 MG 1 PA HYSINGLA ER TAB 20 MG 1 PA 2

10 HYSINGLA ER TAB 30 MG 1 PA HYSINGLA ER TAB 40 MG 1 PA HYSINGLA ER TAB 60 MG 1 PA HYSINGLA ER TAB 80 MG 1 PA METHADONE INJ 10MG/ML 1 methadone sol 10mg/5ml 1 methadone sol 5mg/5ml 1 methadone tab 10mg 1 methadone tab 5mg 1 morphine sul beads cap 30mg e 1 morphine sul beads cap 60mg e 1 morphine sul cap 100mg er 1 morphine sul cap 10mg er 1 morphine sul cap 120mg er 1 morphine sul cap 20mg er 1 morphine sul cap 30mg er 1 morphine sul cap 45mg er 1 morphine sul cap 50mg er 1 morphine sul cap 60mg er 1 morphine sul cap 75mg er 1 morphine sul cap 80mg er 1 morphine sul cap 90mg er 1 morphine sul tab 100mg er 1 3

11 morphine sul tab 15mg er 1 morphine sul tab 200mg er 1 QL (60) morphine sul tab 30mg er 1 morphine sul tab 60mg er 1 NUCYNTA ER TAB 100MG 1 NUCYNTA ER TAB 150MG 1 NUCYNTA ER TAB 200MG 1 NUCYNTA ER TAB 250MG 1 NUCYNTA ER TAB 50MG 1 OPANA ER TAB 10MG 1 OPANA ER TAB 15MG 1 OPANA ER TAB 20MG 1 OPANA ER TAB 30MG 1 OPANA ER TAB 40MG 1 OPANA ER TAB 5MG 1 OPANA ER TAB 7.5MG 1 OXYCONTIN TAB 10MG CR 1 PA, QL (60) OXYCONTIN TAB 15MG CR 1 PA, QL (60) OXYCONTIN TAB 20MG CR 1 PA, QL (60) OXYCONTIN TAB 30MG CR 1 PA, QL (60) OXYCONTIN TAB 40MG CR 1 PA, QL (60) OXYCONTIN TAB 60MG CR 1 PA, QL (60) OXYCONTIN TAB 80MG CR 1 PA, QL (120) 4

12 oxymorphone tab 10mg er 1 oxymorphone tab 15mg er 1 oxymorphone tab 20mg er 1 oxymorphone tab 30mg er 1 oxymorphone tab 40mg er 1 oxymorphone tab 5mg er 1 oxymorphone tab 7.5mg er 1 tramadol hcl cap er 100mg 1 tramadol hcl cap er 200mg 1 tramadol hcl cap er 300mg 1 tramadol hcl tab 100mg er 1 QL (30) tramadol hcl tab 200mg er 1 QL (30) tramadol hcl tab 300mg er 1 QL (30) ZOHYDRO ER CAP 10MG 1 PA ZOHYDRO ER CAP 15MG 1 PA ZOHYDRO ER CAP 20MG 1 PA ZOHYDRO ER CAP 30MG 1 PA ZOHYDRO ER CAP 40MG 1 PA ZOHYDRO ER CAP 50MG 1 PA OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING apap/codeine sol /5 1 QL (5000) apap/codeine tab mg 1 QL (400) apap/codeine tab mg 1 QL (400) 5

13 apap/codeine tab mg 1 QL (400) ascomp/cod cap 30mg 1 HR but/apap/caf cap cod HR, QL (370) but/asa/caf/ cap cod 30mg 1 HR, QL (180) duramorph inj 0.5mg/ml 1 duramorph inj 1mg/ml 1 endocet tab mg 1 QL (370) endocet tab 5-325mg 1 QL (370) endocet tab QL (370) FENTORA TAB 200MCG 1 PA FENTORA TAB 400MCG 1 PA FENTORA TAB 600MCG 1 PA FENTORA TAB 800MCG 1 PA hydroco/apap sol QL (5500) hydroco/apap tab mg 1 QL (390) hydroco/apap tab mg 1 QL (370) hydroco/apap tab QL (370) hydroco/apap tab 5-300mg 1 QL (390) hydroco/apap tab 5-325mg 1 QL (370) hydroco/apap tab QL (390) hydroco/apap tab QL (370) hydrocod/ibu tab mg 1 QL (150) hydrocod/ibu tab 5-200mg 1 QL (150) 6

14 hydrocod/ibu tab hydromorphon inj 2mg/ml 1 hydromorphon inj 500/50ml 1 hydromorphon liq 1mg/ml 1 hydromorphon tab 2mg 1 hydromorphon tab 4mg 1 hydromorphon tab 8mg 1 LAZANDA SPR 100MCG 1 PA LAZANDA SPR 300MCG 1 PA LAZANDA SPR 400MCG 1 PA lorcet plus tab QL (370) morphine sul sol 100/5ml 1 morphine sul sol 10mg/5ml 1 morphine sul sol 20mg/5ml 1 MORPHINE SUL TAB 15MG 1 MORPHINE SUL TAB 30MG 1 nalbuphine inj 10mg/ml 1 nalbuphine inj 20mg/ml 1 NUCYNTA TAB 100MG 1 NUCYNTA TAB 50MG 1 NUCYNTA TAB 75MG 1 oxycod/apap tab mg 1 QL (370) oxycod/apap tab QL (370) 7

15 oxycod/apap tab 5-325mg 1 QL (370) oxycod/apap tab QL (370) oxycod/asa tab 1 oxycod/ibu tab 5-400mg 1 oxycodone cap 5mg 1 oxycodone tab 10mg 1 oxycodone tab 15mg 1 oxycodone tab 20mg 1 oxycodone tab 30mg 1 oxycodone tab 5mg 1 oxycodone/ sol apap 1 QL (1800) oxymorphone tab hcl 10mg 1 oxymorphone tab hcl 5mg 1 pentaz/nalox tab mg 1 HR tramadl/apap tab QL (370) tramadol hcl tab 50mg 1 QL (240) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lido/prilocn cre % 1 lidocaine hcl gel 10ml/2% jel 1 lidocaine hcl gel 5ml/2% jell 1 lidocaine inj 0.5% 1 lidocaine inj 2% 1 8

16 ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING acampro cal tab 333mg 1 MO disulfiram tab 250mg 1 MO disulfiram tab 500mg 1 MO naltrexone tab 50mg 1 OPIOID ANTAGONISTS bupren/nalox sub 2-0.5mg 1 PA, QL (90) bupren/nalox sub 8-2mg 1 PA, QL (90) buprenorphin inj 0.3mg/ml 1 buprenorphin sub 2mg 1 buprenorphin sub 8mg 1 naloxone inj 0.4mg/ml 1 NALOXONE INJ 1MG/ML 1 SUBOXONE MIS 12-3MG 1 PA, QL (60) SUBOXONE MIS 2-0.5MG 1 PA, QL (90) SUBOXONE MIS 4-1MG 1 PA, QL (60) SUBOXONE MIS 8-2MG 1 PA, QL (90) SMOKING CESSATION AGENTS bupropion tab 150mg sr 1 MO CHANTIX PAK 0.5& 1MG 1 QL (53/28) CHANTIX PAK 1MG 1 QL (56/28) CHANTIX TAB 0.5MG 1 QL (60) 9

17 CHANTIX TAB 1MG 1 QL (180/90) NICOTROL INH 1 QL (504) ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES gentam/nacl inj 0.9mg/ml 1 gentam/nacl inj 1.4mg/ml 1 gentam/nacl inj 100mg 1 gentam/nacl inj 60mg 1 gentam/nacl inj 80mg/100ml 1 gentam/nacl inj 80mg/50ml 1 gentamicin inj 10mg/ml 1 gentamicin inj 40mg/ml 1 neomycin tab 500mg 1 paromomycin cap 250mg 1 streptomycin inj 1gm 1 tobramycin inj 10mg/ml 1 tobramycin inj 80mg/2ml 1 tobramycin neb 300/5ml 1 BVD ANTIBACTERIALS, OTHER baciim inj 50000unt 1 chloramphen inj 1gm 1 clindamycin cap 150mg 1 clindamycin cap 300mg 1 10

18 clindamycin cap 75mg 1 clindamycin inj 300mg 1 clindamycin inj 600/4ml 1 clindamycin inj 600mg 1 clindamycin inj 900mg 1 clindamycin sol 75mg/5ml 1 colistimeth inj 150mg 1 CUBICIN SOL 500MG 1 lincomycin inj 300mg/ml 1 linezolid inj 2mg/ml 1 linezolid sus 100/5ml 1 linezolid tab 600mg 1 PA methenam hip tab 1gm 1 METRON/NACL INJ 500MG 1 BVD metronidazol cap 375mg 1 metronidazol tab 250mg 1 metronidazol tab 500mg 1 nitrofur mac cap 100mg 1 nitrofur mac cap 25mg 1 nitrofur mac cap 50mg 1 nitrofurantn cap 100mg 1 nitrofur-macro cap 75mg/25mg 1 SYNERCID INJ 500MG 1 11

19 tinidazole tab 250mg 1 tinidazole tab 500mg 1 trimethoprim tab 100mg 1 TYGACIL INJ 50MG 1 vancomycin cap 125mg 1 vancomycin cap 250mg 1 vancomycin inj 1000mg 1 vancomycin inj 10gm 1 VANCOMYCIN INJ 500MG 1 XIFAXAN TAB 550MG 1 MO ZYVOX SOL 2MG/ML 1 BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor cap 250mg 1 cefaclor cap 500mg 1 cefaclor er tab 500mg 1 cefadroxil cap 500mg 1 cefadroxil sus 250/5ml 1 cefadroxil sus 500/5ml 1 cefadroxil tab 1gm 1 cefazolin inj 10gm 1 cefazolin inj 1gm 1 cefazolin inj 1gm/50ml 1 cefazolin inj 500mg 1 12

20 cefdinir cap 300mg 1 cefdinir sus 125/5ml 1 cefdinir sus 250/5ml 1 cefepime inj 1gm vial 1 cefepime inj 2gm 10ct 1 cefotaxime inj 1gm 1 cefotaxime inj 2gm 1 cefotaxime inj 500mg 1 cefotetan inj 1gm/10ml 1 cefotetan inj 2gm/20ml 1 cefoxitin inj 10gm 1 cefoxitin inj 1gm 10ct 1 cefoxitin inj 2gm 10ct 1 cefpodo prox sus 100/5ml 1 cefpodo prox sus 50mg/5ml 1 cefpodoxime tab 100mg 1 cefpodoxime tab 200mg 1 cefprozil sus 125/5ml 1 cefprozil sus 250/5ml 1 cefprozil tab 250mg 1 cefprozil tab 500mg 1 ceftazidime inj 1gm 1 ceftazidime inj 2gm 1 13

21 ceftazidime inj 6gm 1 ceftriaxone inj 10gm 1 ceftriaxone inj 1gm 1 ceftriaxone inj 250mg 1 ceftriaxone inj 2gm 1 ceftriaxone inj 500mg 1 cefuroxime inj 1.5gm 1 cefuroxime inj 7.5gm 1 cefuroxime inj 750mg 1 cefuroxime tab 250mg 1 cefuroxime tab 500mg 1 cephalexin cap 250mg 1 cephalexin cap 500mg 1 cephalexin cap 750mg 1 cephalexin sus 125/5ml 1 cephalexin sus 250/5ml 1 cephalexin tab 250mg 1 cephalexin tab 500mg 1 SUPRAX CAP 400MG 1 SUPRAX SUS 200/5ML 1 tazicef inj 2gm 1 BVD TEFLARO INJ 400MG 1 BETA-LACTAM, OTHER 14

22 AZACTAM/DEX INJ 1GM 1 AZACTAM/DEX INJ 2GM 1 aztreonam inj 1gm 1 CAYSTON INH 75MG 1 imipenem/cil inj 250mg 1 imipenem/cil inj 500mg 1 INVANZ INJ 1GM 1 meropenem inj 500mg 1 BETA-LACTAM, PENICILLINS amox/k clav chw 200mg 1 amox/k clav chw 400mg 1 amox/k clav sus 200/5ml 1 amox/k clav sus 400/5ml 1 amox/k clav sus 600/5ml 1 amox/k clav tab amox/k clav tab amox/k clav tab 875mg 1 amoxicillin cap 250mg 1 amoxicillin cap 500mg 1 amoxicillin chw 125mg 1 amoxicillin chw 250mg 1 amoxicillin sus 125/5ml 1 amoxicillin sus 200/5ml 1 15

23 amoxicillin sus 250/5ml 1 amoxicillin sus 400/5ml 1 amoxicillin tab 500mg 1 amoxicillin tab 875mg 1 amox-pot cla tab er 1 ampicillin cap 250mg 1 ampicillin cap 500mg 1 ampicillin inj 10gm 1 ampicillin inj 125mg 1 ampicillin inj 1gm 1 ampicillin sus 125/5ml 1 ampicillin sus 250/5ml 1 amp-sulbacta inj 1.5gm 1 amp-sulbacta inj 15gm 1 amp-sulbacta inj 3gm 1 BICILLIN C-R INJ dicloxacill cap 250mg 1 dicloxacill cap 500mg 1 nafcillin inj 10gm 1 NAFCILLIN INJ 1GM 1 pen g sod inj penicill gk/ inj dex 2mu 1 penicilln gk inj 5mu 1 16

24 penicilln vk sol 125/5ml 1 penicilln vk sol 250/5ml 1 penicilln vk tab 250mg 1 penicilln vk tab 500mg 1 piper/tazoba inj g 1 piper/tazoba inj 4-0.5gm 1 MACROLIDES azithromycin inj 500mg 1 azithromycin pow 1gm pak 1 azithromycin sus 100/5ml 1 azithromycin sus 200/5ml 1 azithromycin tab 250mg 30ct 1 azithromycin tab 250mg 6ct pa 1 azithromycin tab 500mg 1 azithromycin tab 600mg 1 clarithromyc sus 125/5ml 1 clarithromyc sus 250/5ml 1 clarithromyc tab 250mg 1 clarithromyc tab 500mg 1 clarithromyc tab 500mg er 1 QL (28/14) DIFICID TAB 200MG 1 ST erythrocin inj 500mg 1 erythrocin tab 250mg 1 17

25 erythrom eth tab 400mg 1 erythromycin cap 250mg ec 1 KETEK TAB 300MG 1 KETEK TAB 400MG 1 QUINOLONES ciprofloxacn inj 200mg 1 ciprofloxacn inj 400mg 1 ciprofloxacn sus 250mg/5 1 ciprofloxacn sus 500mg/5 1 ciprofloxacn tab 1000mg 1 ciprofloxacn tab 100mg 1 ciprofloxacn tab 250mg 1 ciprofloxacn tab 500mg 1 ciprofloxacn tab 500mg er 1 ciprofloxacn tab 750mg 1 levoflox/d5w inj 500/100m 1 levoflox/d5w inj 750/150 1 levofloxacin inj 25mg/ml 1 levofloxacin sol 25mg/ml 1 levofloxacin tab 250mg 1 levofloxacin tab 500mg 1 levofloxacin tab 750mg 1 MOXIFLOXACIN INJ 1 18

26 moxifloxacin tab 400mg 1 ofloxacin tab 400mg 1 SULFONAMIDES smz/tmp ds tab smz-tmp inj /5 1 smz-tmp sus /5 1 smz-tmp tab mg 1 sulfadiazine tab 500mg 1 TETRACYCLINES demeclocycl tab 150mg 1 demeclocycl tab 300mg 1 doxy 100 inj 100mg 1 doxycyc mono cap 100mg 1 doxycyc mono cap 50mg 1 doxycyc mono tab 100mg 1 doxycyc mono tab 150mg 1 doxycyc mono tab 50mg 1 doxycyc mono tab 50mg 100 ct 1 doxycyc mono tab 75mg 1 doxycycl hyc cap 100mg 1 doxycycl hyc cap 50mg 1 doxycycl hyc inj 100mg 1 doxycycl hyc tab 100mg 1 19

27 doxycycl hyc tab 100mg dr 1 doxycycl hyc tab 150mg dr 1 doxycycl hyc tab 200mg dr 1 doxycycl hyc tab 50mg dr 1 doxycycl hyc tab 75mg dr 1 doxycycline cap 75mg 1 doxycycline sus 25mg/5ml 1 doxycycline tab 20mg 1 minocycline cap 100mg 1 minocycline cap 50mg 1 minocycline cap 75mg 1 minocycline tab 100mg 1 minocycline tab 135mg er 1 minocycline tab 45mg er 1 minocycline tab 50mg 1 minocycline tab 75mg 1 minocycline tab 90mg er 1 ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER LEVETIRACETA INJ 10MG/ML 1 LEVETIRACETA INJ 15MG/ML 1 LEVETIRACETA INJ 5MG/ML 1 levetiraceta sol 100mg/ml 1 MO 20

28 levetiraceta tab 1000mg 1 MO levetiraceta tab 250mg 1 MO levetiraceta tab 500mg 1 MO levetiraceta tab 500mg er 1 MO levetiraceta tab 750mg 1 MO levetiraceta tab 750mg er 1 MO levetiracetm inj 500/5ml 1 POTIGA TAB 200MG 1 MO POTIGA TAB 300MG 1 MO POTIGA TAB 400MG 1 MO POTIGA TAB 50MG 1 MO roweepra tab 500mg 1 MO SPRITAM TAB 1000MG 1 QL (90), MO SPRITAM TAB 250MG 1 QL (120), MO SPRITAM TAB 500MG 1 QL (120), MO SPRITAM TAB 750MG 1 QL (120), MO BARBITURATES phenobarb elx 20mg/5ml 1 HR, MO phenobarb tab 100mg 1 HR, MO phenobarb tab 15mg 1 HR, MO phenobarb tab 16.2mg 1 HR, MO phenobarb tab 30mg 1 HR, MO phenobarb tab 32.4mg 1 HR, MO 21

29 phenobarb tab 60mg 1 HR, MO phenobarb tab 64.8mg 1 HR, MO phenobarb tab 97.2mg 1 HR, MO BENZODIAZEPINES clonazep odt tab 0.125mg 1 MO clonazep odt tab 0.25mg 1 MO clonazep odt tab 0.5mg 1 MO clonazep odt tab 1mg 1 MO clonazep odt tab 2mg 1 MO clonazepam tab 0.5mg 1 MO clonazepam tab 1mg 1 MO clonazepam tab 2mg 1 MO DIASTAT ACDL GEL 5-10MG 1 DIASTAT PED GEL 2.5M GEL 1 diazepam gel 10mg 1 PA diazepam gel 2.5mg 1 PA diazepam gel 20mg 1 PA ONFI SUS 2.5MG/ML 1 MO ONFI TAB 10MG 1 MO ONFI TAB 20MG 1 MO CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTS CELONTIN CAP 300MG 1 MO ethosuximide cap 250mg 1 MO 22

30 ethosuximide sol 250/5ml 1 MO LYRICA CAP 200MG 1 MO LYRICA CAP 225MG 1 MO LYRICA CAP 25MG 1 MO LYRICA CAP 300MG 1 MO LYRICA CAP 50MG 1 MO LYRICA CAP 75MG 1 MO LYRICA SOL 20MG/ML 1 MO zonisamide cap 100mg 1 MO zonisamide cap 25mg 1 MO zonisamide cap 50mg 1 MO GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS divalproex tab 250mg dr 1 MO divalproex tab 250mg er 1 MO divalproex tab 500mg dr 1 MO divalproex tab 500mg er 1 MO FYCOMPA SUS 0.5MG/ML 1 MO FYCOMPA TAB 10MG 1 MO FYCOMPA TAB 12MG 1 MO FYCOMPA TAB 2MG 1 MO FYCOMPA TAB 4MG 1 MO FYCOMPA TAB 6MG 1 MO FYCOMPA TAB 8MG 1 MO 23

31 gabapentin cap 100mg 1 MO gabapentin cap 300mg 1 MO gabapentin cap 400mg 1 MO gabapentin sol 250/5ml 1 MO gabapentin tab 600mg 1 MO gabapentin tab 800mg 1 MO GABITRIL TAB 12MG 1 MO GABITRIL TAB 16MG 1 MO primidone tab 250mg 1 MO primidone tab 50mg 1 MO SABRIL POW 500MG 1 MO SABRIL TAB 500MG 1 MO tiagabine tab 2mg 1 MO tiagabine tab 4mg 1 MO valproate inj 500/5ml 1 valproic acd cap 250mg 1 MO valproic acd syp 250/5ml 1 MO GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate sus 600/5ml 1 MO felbamate tab 400mg 1 MO felbamate tab 600mg 1 MO LAMICTAL KIT START 35 1 PA LAMICTAL KIT START 49 1 PA 24

32 LAMICTAL KIT START 98 1 PA LAMICTAL ODT TAB 100MG 1 PA, MO LAMICTAL ODT TAB 200MG 1 PA, MO LAMICTAL ODT TAB 25MG 1 PA, MO LAMICTAL ODT TAB 50MG 1 PA, MO LAMICTAL XR KIT 25 & 50 1 PA LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & PA LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 20 1 PA lamotrigine chw 25mg 1 MO lamotrigine chw 5mg 1 MO lamotrigine tab 100mg 1 MO lamotrigine tab 100mg er 1 MO lamotrigine tab 100mg odt 1 MO lamotrigine tab 150mg 1 MO lamotrigine tab 200mg 1 MO lamotrigine tab 200mg er 1 MO lamotrigine tab 200mg odt 1 MO lamotrigine tab 250mg er 1 MO lamotrigine tab 25mg 1 MO lamotrigine tab 25mg er 1 MO lamotrigine tab 25mg odt 1 MO lamotrigine tab 300mg er 1 MO lamotrigine tab 50mg er 1 MO 25

33 lamotrigine tab 50mg odt 1 MO QUDEXY XR CAP 100/24HR 1 MO QUDEXY XR CAP 150/24HR 1 MO QUDEXY XR CAP 200/24HR 1 MO QUDEXY XR CAP 25/24HR 1 MO QUDEXY XR CAP 50/24HR 1 MO topiramate cap 15mg 1 MO topiramate cap 25mg 1 MO TOPIRAMATE CAP ER 100MG 1 MO TOPIRAMATE CAP ER 150MG 1 MO TOPIRAMATE CAP ER 200MG 1 MO TOPIRAMATE CAP ER 25MG 1 MO TOPIRAMATE CAP ER 50MG 1 MO topiramate tab 200mg 1 MO topiramate tab 25mg 1 MO topiramate tab 50mg 1 MO TROKENDI XR CAP 100MG 1 MO TROKENDI XR CAP 200MG 1 MO TROKENDI XR CAP 25MG 1 MO TROKENDI XR CAP 50MG 1 MO SODIUM CHANNEL AGENTS APTIOM TAB 200MG 1 MO APTIOM TAB 400MG 1 MO 26

34 APTIOM TAB 600MG 1 MO APTIOM TAB 800MG 1 MO BANZEL SUS 40MG/ML 1 MO BANZEL TAB 200MG 1 MO BANZEL TAB 400MG 1 MO BRIVIACT INJ 50MG/5ML 1 PA BRIVIACT SOL 10MG/ML 1 PA, MO BRIVIACT TAB 100MG 1 PA, MO BRIVIACT TAB 10MG 1 PA, MO BRIVIACT TAB 25MG 1 PA, MO BRIVIACT TAB 50MG 1 PA, MO BRIVIACT TAB 75MG 1 PA, MO carbamazepin cap 200mg er 1 MO carbamazepin cap 300mg er 1 MO carbamazepin sus 100/5ml 1 MO carbamazepin tab 100mger 1 MO carbamazepin tab 200mg 1 MO carbamazepin tab 200mg er 1 MO carbamazepin tab 400mg er 1 MO CEREBYX INJ 500/10ML 1 DILANTIN CAP 30MG 1 MO epitol tab 200mg 1 MO EQUETRO CAP 100MG 1 MO 27

35 EQUETRO CAP 200MG 1 MO EQUETRO CAP 300MG 1 MO fosphenytoin inj 100/2ml 1 oxcarbazepin sus 300mg/5m 1 MO oxcarbazepin tab 150mg 1 MO oxcarbazepin tab 300mg 1 MO oxcarbazepin tab 600mg 1 MO OXTELLAR XR TAB 150MG 1 MO OXTELLAR XR TAB 300MG 1 MO OXTELLAR XR TAB 600MG 1 MO PEGANONE TAB 250MG 1 MO phenytoin chw 50mg 1 MO phenytoin ex cap 100mg 1 MO phenytoin ex cap 200mg 1 MO phenytoin ex cap 300mg 1 MO phenytoin inj 50mg/ml 1 phenytoin sus 125/5ml 1 MO VIMPAT INJ 200MG/20 1 VIMPAT SOL 10MG/ML 1 MO VIMPAT TAB 100MG 1 MO VIMPAT TAB 150MG 1 MO VIMPAT TAB 200MG 1 MO VIMPAT TAB 50MG 1 MO 28

36 ANTIDEMENTIA AGENTS ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER ergoloid mes tab 1mg oral 1 HR, MO CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil tab 10mg 1 MO donepezil tab 10mg odt 1 MO donepezil tab 5mg 1 MO donepezil tab 5mg odt 1 MO donepezil tab hcl 23mg 1 MO EXELON CAP 1.5MG 1 MO EXELON CAP 3MG 1 MO EXELON CAP 4.5MG 1 MO EXELON CAP 6MG 1 MO EXELON DIS 13.3/24 1 MO EXELON DIS 4.6MG/24 1 MO EXELON DIS 9.5MG/24 1 MO galantamine cap 16mg er 1 MO galantamine cap 24mg er 1 MO galantamine cap 8mg er 1 MO GALANTAMINE SOL 4MG/ML 1 MO galantamine tab 12mg 1 MO galantamine tab 4mg 1 MO galantamine tab 8mg 1 MO 29

37 rivastigmine cap 1.5mg 1 MO rivastigmine cap 3mg 1 MO rivastigmine cap 4.5mg 1 MO rivastigmine cap 6mg 1 MO N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST memant titra pak 5-10mg 1 QL (49/28) memantine hc sol 2mg/ml 1 MO memantine tab hcl 10mg 1 QL (60), MO memantine tab hcl 5mg 1 QL (60), MO NAMENDA XR CAP 14MG 1 QL (30), MO NAMENDA XR CAP 21MG 1 QL (30), MO NAMENDA XR CAP 28MG 1 QL (30), MO NAMENDA XR CAP 7MG 1 QL (30), MO NAMZARIC CAP 14-10MG 1 QL (30), MO NAMZARIC CAP 28-10MG 1 QL (30), MO ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSANTS, OTHER APLENZIN TAB 174MG 1 MO APLENZIN TAB 348MG 1 MO APLENZIN TAB 522MG 1 PA, MO buproban tab 150mg 1 bupropion tab 100mg 1 MO bupropion tab 100mg sr 1 MO 30

38 bupropion tab 200mg sr 1 MO bupropion tab 75mg 1 MO bupropn hcl tab 150mg xl 1 MO bupropn hcl tab 300mg xl 1 MO FORFIVO XL TAB 450MG 1 MO maprotiline tab 25mg 1 MO maprotiline tab 50mg 1 MO maprotiline tab 75mg 1 MO mirtazapine tab 15mg 1 MO mirtazapine tab 15mg odt 1 MO mirtazapine tab 30mg 1 MO mirtazapine tab 30mg odt 1 MO mirtazapine tab 45mg 1 MO mirtazapine tab 45mg odt 1 MO mirtazapine tab 7.5mg 1 MO nefazodone tab 100mg 1 MO nefazodone tab 150mg 1 MO nefazodone tab 200mg 1 MO nefazodone tab 250mg 1 MO nefazodone tab 50mg 1 MO trazodone tab 100mg 1 MO trazodone tab 150mg 1 MO trazodone tab 300mg 1 MO 31

39 trazodone tab 50mg 1 MO TRINTELLIX TAB 10MG 1 ST, MO TRINTELLIX TAB 20MG 1 ST, MO TRINTELLIX TAB 5MG 1 ST, MO VIIBRYD KIT STARTER 1 QL (30) VIIBRYD TAB 10MG 1 MO VIIBRYD TAB 20MG 1 MO VIIBRYD TAB 40MG 1 MO MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS EMSAM DIS 12MG/24H 1 MO EMSAM DIS 6MG/24HR 1 MO EMSAM DIS 9MG/24HR 1 MO MARPLAN TAB 10MG 1 MO phenelzine tab 15mg 1 MO tranylcyprom tab 10mg 1 MO SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS BRISDELLE CAP 7.5MG 1 MO citalopram sol 10mg/5ml 1 MO citalopram tab 10mg 1 MO citalopram tab 20mg 1 MO citalopram tab 40mg 1 MO desvenlafax tab 100mg er 1 MO desvenlafax tab 50mg er 1 MO 32

40 duloxetine cap 20mg 1 MO duloxetine cap 30mg 1 MO DULOXETINE CAP 40MG 1 MO duloxetine cap 60mg 1 MO escitalopram sol 5mg/5ml 1 MO escitalopram tab 10mg 1 MO escitalopram tab 20mg 1 MO escitalopram tab 5mg 1 MO FETZIMA CAP 120MG 1 MO FETZIMA CAP 20MG 1 MO FETZIMA CAP 40MG 1 MO FETZIMA CAP 80MG 1 MO fluoxetine cap 10mg 1 MO fluoxetine cap 20mg 1 MO fluoxetine cap 40mg 1 MO fluoxetine cap 90mg dr 1 MO fluoxetine sol 20mg/5ml 1 MO fluoxetine tab 10mg 1 MO fluoxetine tab 20mg 1 MO FLUOXETINE TAB 60MG 1 MO fluvoxamine cap 100mg er 1 MO fluvoxamine cap 150mg er 1 MO fluvoxamine tab 100mg 1 MO 33

41 fluvoxamine tab 25mg 1 MO fluvoxamine tab 50mg 1 MO IRENKA CAP 40MG 1 MO KHEDEZLA TAB 100MG ER 1 MO KHEDEZLA TAB 50MG ER 1 MO olanza/fluox cap 12-25mg 1 MO olanza/fluox cap 12-50mg 1 MO olanza/fluox cap 3-25mg 1 MO olanza/fluox cap 6-25mg 1 MO olanza/fluox cap 6-50mg 1 MO paroxetin er tab 12.5mg 1 MO paroxetin er tab 37.5mg 1 MO paroxetine tab 10mg 1 MO paroxetine tab 20mg 1 MO paroxetine tab 25mg er 1 MO paroxetine tab 30mg 1 MO paroxetine tab 40mg 1 MO PAXIL SUS 10MG/5ML 1 MO PEXEVA TAB 10MG 1 MO PEXEVA TAB 20MG 1 MO PEXEVA TAB 30MG 1 MO PEXEVA TAB 40MG 1 MO PRISTIQ TAB 100MG 1 MO 34

42 PRISTIQ TAB 25MG 1 MO PRISTIQ TAB 50MG 1 MO sertraline con 20mg/ml 1 MO sertraline tab 100mg 1 MO sertraline tab 25mg 1 MO sertraline tab 50mg 1 MO venlafaxine cap 150mg er 1 MO venlafaxine cap 37.5 er 1 MO venlafaxine cap 75mg er 1 MO venlafaxine tab 100mg 1 MO venlafaxine tab 150mg er 1 MO venlafaxine tab 225mg er 1 MO venlafaxine tab 25mg 1 MO venlafaxine tab 37.5 er 1 MO venlafaxine tab 37.5mg 1 MO venlafaxine tab 50mg 1 MO venlafaxine tab 75mg 1 MO venlafaxine tab 75mg er 1 MO TRICYCLICS amitriptylin tab 100mg 1 HR, MO amitriptylin tab 10mg 1 HR, MO amitriptylin tab 150mg 1 HR, MO amitriptylin tab 25mg 1 HR, MO 35

43 amitriptylin tab 50mg 1 HR, MO amitriptylin tab 75mg 1 HR, MO amoxapine tab 100mg 1 MO amoxapine tab 150mg 1 MO amoxapine tab 25mg 1 MO amoxapine tab 50mg 1 MO cdp/amitrip tab 10-25mg 1 HR, MO cdp/amitrip tab mg 1 HR, MO clomipramine cap 25mg 1 HR, MO clomipramine cap 50mg 1 HR, MO clomipramine cap 75mg 1 HR, MO desipramine tab 100mg 1 MO desipramine tab 10mg 1 MO desipramine tab 150mg 1 MO desipramine tab 25mg 1 MO desipramine tab 50mg 1 MO desipramine tab 75mg 1 MO doxepin hcl cap 100mg 1 HR, MO doxepin hcl cap 10mg 1 HR, MO doxepin hcl cap 150mg 1 HR, MO doxepin hcl cap 25mg 1 HR, MO doxepin hcl cap 50mg 1 HR, MO doxepin hcl cap 75mg 1 HR, MO 36

44 doxepin hcl con 10mg/ml 1 HR, MO imipram hcl tab 10mg 1 HR, MO imipram hcl tab 25mg 1 HR, MO imipram hcl tab 50mg 1 HR, MO imipram pam cap 100mg 1 HR, MO imipram pam cap 125mg 1 HR, MO imipram pam cap 150mg 1 HR, MO imipram pam cap 75mg 1 HR, MO nortriptylin cap 10mg 1 MO nortriptylin cap 25mg 1 MO nortriptylin cap 50mg 1 MO nortriptylin cap 75mg 1 MO NORTRIPTYLIN SOL 10MG/5ML 1 MO protriptylin tab 10mg 1 MO protriptylin tab 5mg 1 MO trimipramine cap 100mg 1 HR, MO trimipramine cap 25mg 1 HR, MO trimipramine cap 50mg 1 HR, MO ANTIEMETICS ANTIEMETICS, OTHER meclizine tab 12.5mg 1 meclizine tab 25mg 1 metoclopram tab 5mg 1 37

45 TRANSDERM-SC DIS 1MG 1 EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS AKYNZEO CAP 1 dronabinol cap 10mg 1 QL (60) dronabinol cap 2.5mg 1 QL (60) dronabinol cap 5mg 1 QL (60) EMEND PAK 80 & BVD, QL (12) EMEND SOL 150MG 1 BVD granisetron inj 0.1mg/ml 1 BVD, QL (60) granisetron inj 1mg/ml 1 BVD, QL (60) granisetron tab 1mg 1 BVD, QL (60) ondansetron inj 40/20ml 1 BVD, QL (160) ondansetron inj 4mg/2ml 1 BVD, QL (160) ondansetron sol 4mg/5ml 1 BVD ondansetron tab 24mg 1 QL (30) ondansetron tab 4mg 1 QL (60) ondansetron tab 4mg odt 1 QL (60) ondansetron tab 8mg 1 QL (60) ondansetron tab 8mg odt 1 QL (60) SANCUSO DIS 3.1MG 1 QL (4/28) ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS ABELCET INJ 5MG/ML 1 38

46 AMBISOME INJ 50MG 1 amphotericin inj 50mg 1 CANCIDAS INJ 50MG 1 CANCIDAS INJ 70MG 1 clotrimazole tro 10mg 1 ERAXIS INJ 100MG 1 fluconazole sus 10mg/ml 1 fluconazole sus 40mg/ml 1 fluconazole tab 100mg 1 fluconazole tab 150mg 1 fluconazole tab 200mg 1 fluconazole tab 50mg 1 fluconazole/ inj dex BVD fluconazole/ inj nacl BVD flucytosine cap 250mg 1 flucytosine cap 500mg 1 griseofulvin sus 125/5ml 1 griseofulvin tab micr griseofulvin tab ultr griseofulvin tab ultr itraconazole cap 100mg 1 ketoconazole tab 200mg 1 MYCAMINE INJ 100MG 1 39

47 MYCAMINE INJ 50MG 1 NOXAFIL SUS 40MG/ML 1 MO NOXAFIL TAB 100MG 1 MO nystatin tab ORAVIG TAB 50MG 1 terbinafine tab 250mg 1 QL (84/168) voriconazole inj 200mg 1 voriconazole sus 40mg/ml 1 voriconazole tab 200mg 1 voriconazole tab 50mg 1 ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS allopurinol tab 100mg 1 MO allopurinol tab 300mg 1 MO COLCHICINE CAP 0.6MG 1 COLCHICINE TAB 0.6MG 1 COLCRYS TAB 0.6MG 1 MITIGARE CAP 0.6MG 1 QL (60) probenecid tab 500mg 1 MO ULORIC TAB 40MG 1 ST, MO ULORIC TAB 80MG 1 ST, MO ANTI-INFLAMMATORY AGENTS 40

48 NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS ALLZITAL TAB MG 1 HR, QL (360) celecoxib cap 100mg 1 MO celecoxib cap 200mg 1 MO celecoxib cap 400mg 1 MO celecoxib cap 50mg 1 MO diclofen pot tab 50mg 1 MO diclofenac tab 100mg er 1 MO diclofenac tab 25mg dr 1 MO diclofenac tab 50mg dr 1 MO diclofenac tab 75mg dr 1 MO diflunisal tab 500mg 1 MO etodolac cap 200mg 1 MO etodolac cap 300mg 1 MO etodolac er tab 400mg 1 MO etodolac er tab 500mg 1 MO etodolac er tab 600mg 1 MO etodolac tab 400mg 1 MO etodolac tab 500mg 1 MO FENOPROFEN CAP 400MG 1 MO fenoprofen tab 600mg 1 MO flurbiprofen tab 100mg 1 MO flurbiprofen tab 50mg 1 MO 41

49 ibuprofen sus 100/5ml 1 ibuprofen tab 400mg 1 MO ibuprofen tab 600mg 1 MO ibuprofen tab 800mg 1 MO indomethacin cap 25mg 1 HR, MO indomethacin cap 50mg 1 HR, MO indomethacin cap 75mg er 1 HR, MO ketoprofen cap 200mg er 1 MO ketoprofen cap 50mg 1 MO ketoprofen cap 75mg 1 MO ketorolac inj 15mg/ml 1 HR ketorolac inj 30mg/ml 1 HR ketorolac inj 60mg/2ml 1 HR ketorolac tab 10mg 1 HR meclofen sod cap 100mg 1 MO meclofen sod cap 50mg 1 MO mefenam acid cap 250mg 1 MO meloxicam sus 7.5/5ml 1 MO meloxicam tab 15mg 1 MO meloxicam tab 7.5mg 1 MO nabumetone tab 500mg 1 MO nabumetone tab 750mg 1 MO naproxen dr tab 375mg 1 MO 42

50 naproxen dr tab 500mg 1 MO naproxen sod tab 275mg 1 MO naproxen sod tab 550mg 1 MO naproxen sus 125/5ml 1 MO naproxen tab 250mg 1 MO naproxen tab 375mg 1 MO naproxen tab 500mg 1 MO oxaprozin tab 600mg 1 MO piroxicam cap 10mg 1 MO piroxicam cap 20mg 1 MO sulindac tab 150mg 1 MO sulindac tab 200mg 1 MO tencon tab mg 1 HR, QL (180) tolmetin sod cap 400mg 1 MO tolmetin sod tab 600mg 1 MO zebutal cap 1 HR, QL (180) ANTIMIGRAINE AGENTS ANTIMIGRAINE AGENTS, PROPHYLACTIC divalproex cap 125mg 1 MO divalproex tab 125mg dr 1 MO topiramate tab 100mg 1 MO ERGOT ALKALOIDS dihydroergot inj 1mg/ml 1 43

51 ERGOMAR SUB 2MG 1 SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS almotrip mal tab 12.5mg 1 almotrip mal tab 6.25mg 1 naratriptan tab 1mg 1 QL (12) naratriptan tab 2.5mg 1 QL (9) RELPAX TAB 20MG 1 QL (9) RELPAX TAB 40MG 1 QL (9) rizatriptan tab 10mg 1 QL (18) rizatriptan tab 10mg odt 1 QL (18) rizatriptan tab 5mg 1 QL (18) rizatriptan tab 5mg odt 1 QL (18) sumatriptan cart inj 6mg/0.5 1 QL (4.5) sumatriptan inj 4mg/0.5 1 sumatriptan inj 6mg/0.5 1 QL (10) sumatriptan inj auto-inj 6mg/ 1 QL (4.5) sumatriptan spr 20mg/act 1 QL (18) sumatriptan spr 5mg/act 1 QL (18) sumatriptan tab 100mg 1 QL (9) sumatriptan tab 25mg 1 QL (9) sumatriptan tab 50mg 1 QL (9) zolmitriptan tab 2.5 mg 1 QL (9) zolmitriptan tab 2.5mg 1 QL (9) 44

52 zolmitriptan tab 5mg 1 QL (9) zolmitriptan tab 5mg odt 1 QL (9) ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS GUANIDINE TAB 125MG 1 MESTINON SYP 60MG/5ML 1 pyridostigm tab 60mg 1 pyridostigmi tab 180mg 1 ANTIMYCOBACTERIALS ANTIMYCOBACTERIALS, OTHER dapsone tab 100mg 1 MO dapsone tab 25mg 1 MO rifabutin cap 150mg 1 ANTITUBERCULARS CAPASTAT SUL INJ 1GM 1 ethambutol tab 100mg 1 ethambutol tab 400mg 1 isoniazid inj 100mg/ml 1 isoniazid syp 50mg/5ml 1 MO isoniazid tab 100mg 1 MO isoniazid tab 300mg 1 MO PASER GRA 4GM 1 PRIFTIN TAB 150MG 1 45

53 pyrazinamide tab 500mg 1 rifampin cap 150mg 1 rifampin cap 300mg 1 rifampin inj 600 mg 1 RIFATER TAB 1 SIRTURO TAB 100MG 1 TRECATOR TAB 250MG 1 ANTINEOPLASTICS ALKYLATING AGENTS CYCLOPHOSPH CAP 25MG 1 CYCLOPHOSPH CAP 50MG 1 GLEOSTINE CAP 100MG 1 GLEOSTINE CAP 10MG 1 GLEOSTINE CAP 40MG 1 GLEOSTINE CAP 5MG 1 HEXALEN CAP 50MG 1 LEUKERAN TAB 2MG 1 ANTIANGIOGENIC AGENTS AVASTIN INJ 1 CUPRIMINE CAP 250MG 1 REVLIMID CAP 10MG 1 LA REVLIMID CAP 15MG 1 LA REVLIMID CAP 2.5MG 1 46

54 REVLIMID CAP 20MG 1 REVLIMID CAP 25MG 1 LA REVLIMID CAP 5MG 1 LA THALOMID CAP 100MG 1 MO THALOMID CAP 150MG 1 MO THALOMID CAP 200MG 1 MO THALOMID CAP 50MG 1 MO ANTIMETABOLITES ALIMTA INJ 500MG 1 azacitidine inj 100mg 1 decitabine inj 50mg 1 FLUDARABINE INJ 50MG 1 GEMCITABINE INJ 1GM 1 mercaptopur tab 50mg 1 methotrexate inj 1gm 1 BVD methotrexate inj 1gm/40ml 1 methotrexate tab 2.5mg 1 PRIMAQUINE TAB 26.3MG 1 PURIXAN SUS 20MG/ML 1 TABLOID TAB 40MG 1 ANTINEOPLASTICS ABRAXANE INJ 100MG 1 BVD ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5 1 MO, LA 47

55 adrucil inj 500/10ml 1 BVD AFINITOR DIS TAB 2MG 1 AFINITOR DIS TAB 3MG 1 AFINITOR DIS TAB 5MG 1 AFINITOR TAB 10MG 1 AFINITOR TAB 2.5MG 1 AFINITOR TAB 5MG 1 AFINITOR TAB 7.5MG 1 ALECENSA CAP 150MG 1 PA amifostine inj 500mg 1 ARRANON INJ 5MG/ML 1 BVD AVASTIN INJ 400/16ML 1 AZASAN TAB 100MG 1 BVD, MO AZASAN TAB 75 MG 1 BVD, MO BELEODAQ INJ 500MG 1 bexarotene cap 75mg 1 PA bicalutamide tab 50mg 1 BICNU INJ 100MG 1 BVD bleomycin inj 30unit 1 BOSULIF TAB 100MG 1 PA BOSULIF TAB 500MG 1 PA BUSULFEX INJ 6MG/ML 1 BVD CABOMETYX TAB 20MG 1 PA 48

56 CABOMETYX TAB 40MG 1 PA CABOMETYX TAB 60MG 1 PA CAPRELSA TAB 100MG 1 CAPRELSA TAB 300MG 1 carboplatin inj 150/15ml 1 BVD cisplatin inj 100mg 1 BVD cladribine inj 1mg/ml 1 BVD CLOLAR INJ 1MG/ML 1 BVD COMETRIQ KIT 100MG 1 COMETRIQ KIT 140MG 1 COMETRIQ KIT 60MG 1 COSMEGEN INJ 0.5MG 1 BVD COTELLIC TAB 20MG 1 PA, LA CYRAMZA INJ 100/10ML 1 BVD CYRAMZA INJ 500/50ML 1 BVD cytarabine inj 100mg/ml 1 BVD cytarabine inj 20mg/ml 1 BVD dacarbazine inj 200mg 1 BVD DARZALEX SOL 100MG/5M 1 PA, LA daunorubicin inj 5mg/ml 1 BVD DEPO-PROVERA INJ 400/ML 1 dexrazoxane inj 250mg 1 DOCEFREZ INJ 20MG 1 BVD 49

57 DOCETAXEL INJ 80MG/4ML 1 DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 1 DOXIL INJ 2MG/ML 1 PA doxorubicin inj 2mg/ml 1 PA doxorubicin inj 50mg 1 BVD ELIGARD INJ 22.5MG 1 ELIGARD INJ 30MG 1 ELIGARD INJ 45MG 1 ELIGARD INJ 7.5MG 1 ELITEK INJ 1.5MG 1 ELITEK INJ 7.5MG 1 ELLENCE INJ 2MG/ML 1 PA EMCYT CAP 140MG 1 EMPLICITI INJ 300MG 1 PA EMPLICITI INJ 400MG 1 PA epirubicin inj 50/25ml 1 BVD ERBITUX INJ 100MG 1 BVD ERIVEDGE CAP 150MG 1 ERWINAZE INJ 10000UNT 1 PA ETOPOPHOS INJ 100MG 1 BVD etoposide inj 500/25ml 1 BVD FARESTON TAB 60MG 1 MO FARYDAK CAP 10MG 1 PA 50

58 FARYDAK CAP 15MG 1 PA FARYDAK CAP 20MG 1 PA FASLODEX INJ 250MG 1 FIRMAGON INJ 120MG 1 FIRMAGON INJ 80MG 1 fluorouracil inj 2.5g/50m 1 BVD fluorouracil sol 2% 1 fluorouracil sol 5% 1 flutamide cap 125mg 1 FOLOTYN INJ 40MG/2ML 1 BVD FUSILEV INJ 50MG 1 GILOTRIF TAB 20MG 1 PA GILOTRIF TAB 30MG 1 PA GILOTRIF TAB 40MG 1 PA GLEEVEC TAB 100MG 1 GLEEVEC TAB 400MG 1 HALAVEN INJ 1MG/2ML 1 HERCEPTIN INJ 440MG 1 BVD hydroxy capr inj 1.25/5ml 1 PA hydroxyurea cap 500mg 1 IBRANCE CAP 100MG 1 PA IBRANCE CAP 125MG 1 PA IBRANCE CAP 75MG 1 PA 51

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