Evidencia de cobertura:

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1 1 de enero al 31 de diciembre de 2012 Evidencia de cobertura: Su cobertura de medicinas recetadas de Medicare como miembro de Blue MedicareRx (PDP) SM Este cuadernillo le brinda la información detallada de su cobertura de medicinas recetadas de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Explica cómo obtener las medicinas recetadas que necesita que estén cubiertas. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro. Este plan, Blue MedicareRx SM, es ofrecido por HCSC Insurance Services Company. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nos, nuestro/a o nuestros/as, se refiere a HCSC Insurance Services Company. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Blue MedicareRx). Un plan de medicinas recetadas independiente con un contrato con Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY/TDD users should call 711). Hours are 8 a.m. - 8 p.m., local time, 7 days a week. From February 15 th through October 14 th alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, comuníquese con Atención al Cliente al para obtener más información. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Las horas de servicio son de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. Atención al Cliente también ofrece servicios de intérprete gratis disponibles para aquellas personas que no hablan inglés. Los beneficios, la lista de medicinas, la red de farmacias, las primas, los deducibles y/o los copagos/los coseguros podrían cambiar a partir del 1 de enero de S5715_BEN_TX_ANOCEOCVALUE2012 File and Use

2 Índice Evidencia de cobertura de 2012 Índice Este listado de capítulos y números de páginas es simplemente su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo, encontrará un listado detallado de los temas. Capítulo 1. Comenzar a ser miembro... 1 Brinda información sobre qué significa pertenecer a un plan de medicinas recetadas de Medicare y cómo usar este cuadernillo. Brinda información con respecto a los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Capítulo 3. Le brinda información sobre cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Blue MedicareRx) y con otras organizaciones, incluidos Medicare, el Programa de Asistencia sobre Seguro de Salud del estado (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud del estado para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicinas recetadas y la Junta de Jubilación Ferroviaria. Cómo usar la cobertura del plan para obtener sus medicinas recetadas de la Parte D Explica las normas que debe cumplir cuando compra sus medicinas de la Parte D. Brinda información sobre cómo usar el Listado de medicinas cubiertas (Lista de medicinas) del plan para averiguar qué medicinas están cubiertas. Brinda información sobre las clases de medicinas que no están cubiertas. Explica las distintas clases de restricciones que se aplican a su cobertura de determinadas medicinas. Explica dónde surtir sus recetas. Brinda información sobre los programas de seguridad de las medicinas y de manejo de medicamentos del plan. Capítulo 4. Importes que paga por sus medicinas recetadas de la Parte D Brinda información sobre las 4 etapas de cobertura de medicinas (Etapa de Deducible, Período de Cobertura Inicial, Etapa de Falta de Cobertura, Etapa de Cobertura Catastrófica) y de qué modo estas etapas afectan el importe que usted paga por sus medicinas. Explica los cuatro niveles de costos compartidos para sus medicinas de la Parte D y le informa el

3 Índice Capítulo 5. importe que debe pagar usted por una medicina en cada nivel de costos compartidos. Brinda información sobre la multa por inscripción tardía. Cómo pedirnos que paguemos la parte del costo de medicinas cubiertas que nos corresponde Brinda información sobre cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted desea pedir que le reintegremos la parte que nos corresponde del costo de sus medicinas cubiertas. Capítulo 6. Sus derechos y obligaciones Capítulo 7. Explica los derechos y obligaciones que usted tiene como miembro de nuestro plan. Brinda información sobre qué puede hacer usted si considera que no se respetan sus derechos. Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Brinda información paso por paso sobre qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener las medicinas recetadas que, en su opinión, están cubiertas por nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las normas y/o restricciones adicionales de su cobertura. Explica cómo presentar quejas acerca de la calidad de los cuidados, los tiempos de espera, la atención al cliente y otras inquietudes. Capítulo 8. Cómo finalizar su membresía en el plan Brinda información sobre cuándo y cómo finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las cuales nuestro plan está obligado a finalizar su membresía. Capítulo 9. Avisos legales Incluye los avisos legales sobre la ley de aplicación y sobre la no discriminación. Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes Explica los términos clave que se usan en este cuadernillo.

4 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 1 Capítulo 1. Comenzar a ser miembro SECCIÓN 1 Introducción... 3 Sección 1.1 Usted está inscrito en Blue MedicareRx, que es un plan de medicinas recetadas de Medicare... 3 Sección 1.2 De qué se trata el cuadernillo de Evidencia de cobertura?... 3 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?... 3 Sección 1.4 Qué sucede si es un miembro nuevo de Blue MedicareRx?... 4 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura... 4 SECCIÓN 2 Qué requisitos le permiten ser elegible como miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad... 4 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B?... 5 Sección 2.3 Área de servicios del plan para Blue MedicareRx... 5 SECCIÓN 3 Qué otros materiales obtendrá de nosotros?... 5 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener todas las medicinas recetadas cubiertas... 5 Sección 3.2 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red... 6 Sección 3.3 El Listado de medicinas cubiertas (Lista de medicinas) del plan... 7 Sección 3.4 La Explicación de beneficios ( EOB ): Informes que incluyen un resumen de los pagos realizados en relación con sus medicinas recetadas de la Parte D... 7 SECCIÓN 4 Su prima mensual de Blue MedicareRx... 8 Sección 4.1 A cuánto asciende la prima de su plan?... 8 Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima de su plan... 9 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan... 11

5 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 2 Sección 5.1 Cómo ayudarnos a asegurar que tengamos información exacta sobre usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 13

6 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 3 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en Blue MedicareRx, que es un plan de medicinas recetadas de Medicare Usted tiene la cobertura de Original Medicare como cobertura de cuidados de la salud y ha elegido recibir su cobertura de medicinas recetadas de Medicare mediante nuestro plan, Blue MedicareRx. Existen distintos tipos de planes de Medicare. Blue MedicareRx es un plan de medicinas recetadas (PDP, por sus siglas en inglés) de Medicare. Como todos los planes de Medicare, este plan de medicinas recetadas de Medicare está aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el cuadernillo de Evidencia de cobertura? Este cuadernillo de Evidencia de cobertura le informa cómo obtener su cobertura de medicinas recetadas de Medicare a través de nuestro plan. Este cuadernillo le explica sus derechos y obligaciones, qué se encuentra cubierto y los importes que paga como miembro del plan. Este plan, Blue MedicareRx, es ofrecido por HCSC Insurance Services Company. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice nosotros, nos, nuestro/a o nuestros/as, se refiere a HCSC Insurance Services Company. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Blue MedicareRx). Las palabras cobertura y medicinas cubiertas se refieren a la cobertura de medicinas recetadas disponible para usted como miembro de Blue MedicareRx. Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Revise el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para obtener información sobre: Cuáles son los requisitos para ser elegible como miembro del plan? Cuál es el área de servicios de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo debe mantener actualizada la información de su registro de membresía?

7 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 4 Sección 1.4 Qué sucede si es un miembro nuevo de Blue MedicareRx? Si es un miembro nuevo, es importante que aprenda cómo funciona el plan: cuáles son las normas y qué cobertura está disponible para usted. Lo alentamos a que dedique un poco de tiempo a revisar este cuadernillo de Evidencia de cobertura. Si la información no le parece clara o si tiene inquietudes o simplemente una pregunta, comuníquese con Atención al Cliente de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este cuadernillo). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Integra nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura integra nuestro contrato con usted en relación con el modo en que Blue MedicareRx cubre su cuidado. Otras secciones de este contrato incluyen su formulario de inscripción, el Listado de medicinas cubiertas (Lista de medicinas) y cualquier aviso que reciba de nosotros con respecto a cambios en su cobertura o en las condiciones que afecten su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato se encuentra en vigencia durante los meses en que usted se encuentre inscrito en Blue MedicareRx entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Blue MedicareRx todos los años. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan solamente si nosotros optamos por continuar ofreciendo el plan para el año en cuestión y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid renuevan su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué requisitos le permiten ser elegible como miembro del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible como miembro de nuestro plan si: vive en nuestra área geográfica de servicios (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicios) y tiene derecho a recibir Medicare Parte A o está inscrito en Medicare Parte B (o tiene tanto la Parte A como la Parte B).

8 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 5 Sección 2.2 Qué son Medicare Parte A y Medicare Parte B? Cuando se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre cómo obtener Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde: Medicare Parte A generalmente cubre servicios brindados por proveedores institucionales como hospitales, centros de enfermería especializada o agencias de salud en el hogar. Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios de médicos u otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como los equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Área de servicios del plan para Blue MedicareRx Si bien Medicare es un programa federal, Blue MedicareRx está solo disponible para las personas que viven en el área de servicios de nuestro plan. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en esta área de servicios. A continuación se describe el área de servicios. Nuestra área de servicios incluye estos estados: Texas. Ofrecemos cobertura en varios estados. No obstante, es posible que haya diferencias de costo o de otra índole entre los planes que ofrecemos en cada estado. Si usted se muda del estado en el que vive a un estado que también esté dentro de nuestra área de servicios, debe llamar a Atención al Cliente para actualizar su información. Si se muda a un estado fuera de nuestra área de servicios, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan. Llame a Atención al Cliente para averiguar si tenemos un plan en su nuevo estado. Si planea mudarse fuera del área de servicios, comuníquese con Atención al Cliente. Cuando se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá inscribirse en un plan de salud o de medicinas de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales obtendrá de nosotros? Su tarjeta de membresía del plan: úsela para obtener todas las medicinas recetadas cubiertas Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía correspondiente a nuestro plan para obtener las medicinas recetadas en las farmacias de la red. Incluimos un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle qué aspecto tendrá la suya:

9 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 6 Lleve su tarjeta con usted en todo momento y recuerde presentarla cuando reciba medicinas cubiertas. En caso de daño, pérdida o robo de su tarjeta de membresía del plan, llame a Atención al Cliente inmediatamente, y le enviaremos una tarjeta nueva. Es posible que deba usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios y cuidados médicos cubiertos en virtud de Original Medicare. Sección 3.2 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red Cada año que usted sea miembro de nuestro plan, le enviaremos un nuevo Directorio de farmacias o una actualización de su Directorio de farmacias. Este directorio enumera las farmacias de nuestra red. Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de farmacias le ofrece un listado completo de las farmacias de nuestra red: esto significa todas las farmacias que han aceptado surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.

10 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 7 Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que quiere usar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si quiere que nuestro plan las cubra (lo ayude a pagarlas). Si no tiene el Directorio de farmacias, puede solicitar una copia llamando a Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Puede llamar a Atención al Cliente en cualquier momento para recibir información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web, en Sección 3.3 El Listado de medicinas cubiertas (Lista de medicinas) del plan El plan tiene un Listado de medicinas cubiertas (Lista de medicinas). Lo llamamos Listado de medicinas para abreviar. Indica qué medicinas recetadas de la Parte D están cubiertas por Blue MedicareRx. El plan selecciona las medicinas que integran este listado con la ayuda de un equipo de médicos y de farmacéuticos. El listado debe reunir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado el Listado de medicinas de Blue MedicareRx. El Listado de medicinas también le informa si hay alguna norma nueva que restrinja la cobertura de sus medicinas. Le enviaremos una copia del Listado de medicinas. A fin de obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicinas están cubiertas, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Sección 3.4 La Explicación de beneficios ( EOB ): Informes que incluyen un resumen de los pagos realizados en relación con sus medicinas recetadas de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicinas recetadas de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarlo a comprender los pagos realizados en relación con sus medicinas recetadas de la Parte D y a llevar un registro al respecto. Este informe resumido se denomina Explicación de beneficios (o EOB, por sus siglas en inglés). La Explicación de beneficios le informa la cantidad total que usted ha gastado en sus medicinas recetadas de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado nosotros por cada una de sus medicinas recetadas de la Parte D durante el mes. El Capítulo 4 (Importes que paga por sus medicinas recetadas de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación de beneficios y sobre el modo en que puede ayudarlo a llevar un registro de su cobertura de medicinas.

11 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 8 También hay disponible un resumen de la Explicación de beneficios, cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Atención al Cliente. SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Blue MedicareRx A cuánto asciende la prima de su plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. Para 2012, la prima mensual de Blue MedicareRx será de $ Además, usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B (salvo que Medicaid u otro tercero paguen su prima de la Parte B por usted). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor El programa Ayuda Adicional ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicinas. El Capítulo 2, Sección 7, le brinda más información sobre este programa. Si usted reúne los requisitos, la inscripción en el programa podría reducir las primas mensuales de su plan. Si ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información acerca de las primas contenida en esta Evidencia de cobertura no se aplique a su caso. Hemos incluido un anexo por separado, denominado Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para las personas que reciben Ayuda Adicional, a fin de pagar sus medicinas recetadas (Cláusula adicional de LIS), que le brinda información sobre su cobertura de medicinas. Si no tiene este anexo, llame a Atención al Cliente y pida la Cláusula adicional de la Evidencia de cobertura para las personas que reciben Ayuda Adicional, a fin de pagar sus medicinas recetadas (Cláusula adicional de LIS). Los números de teléfono de Atención al Cliente se encuentran en la contraportada de este cuadernillo. En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor En algunas situaciones, la prima de su plan podría superar la cantidad indicada anteriormente en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación. La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más en el caso de una persona (o de personas casadas que declaran sus impuestos por separado) o de $170,000 o más en el caso de matrimonios, debe pagar una cantidad adicional por su cobertura de Medicare Parte D. Si tiene que pagar una cantidad adicional, la Administración del Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta que le informará cuál será la cantidad adicional. Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D en función de los ingresos, vaya al Capítulo 4, Sección 10, de este cuadernillo. También puede visitar

12 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 9 en Internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar a la Administración del Seguro Social, al Los usuarios de TTY deben llamar al Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicinas de Medicare la primera vez que resultaron elegibles o porque hubo un período continuo de 63 días o más durante el cual no tuvieron cobertura de medicinas recetadas acreditable. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicinas pague, en promedio, al menos una cantidad que sea igual a la de la cobertura de medicinas recetadas estándar de Medicare). En el caso de estos miembros, la multa por inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad correspondiente a su multa por inscripción tardía. o Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa dependerá de cuánto tiempo haya esperado antes de inscribirse en la cobertura de medicinas o de cuántos meses haya estado sin cobertura de medicinas después de resultar elegible. El Capítulo 4, Sección 9, explica la multa por inscripción tardía. o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que lo den de baja del plan. Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Algunos miembros del plan deberán pagar una prima de Medicare Parte A, y la mayoría de los miembros del plan deberán pagar una prima de Medicare Parte B, además de pagar la prima mensual del plan de la Parte D. Su copia de Medicare y usted 2012 le brinda información sobre estas primas en la sección denominada Los costos de Medicare en Esta explica cómo varían las primas de la Parte B para las personas con distintos ingresos. Todas las personas cubiertas por Medicare reciben una copia de Medicare y usted, todos los años, en otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben en el término de un mes después de haberse inscrito por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2012 del sitio web de Medicare ( O puede pedir una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima de su plan Hay 3 formas de pagar la prima de su plan. Usted elige esta opción en el formulario de inscripción. Si no seleccionó de qué forma quiere pagar su prima mensual, le enviaremos una factura. Puede llamar a Atención al Cliente para cambiar su opción de pago.

13 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 10 Si decide cambiar la forma en que paga su prima, es posible que transcurran hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague puntualmente. Opción 1: Puede pagar con cheque Recibirá un aviso de prima mensual que indicará cuándo vencen las primas. La prima de su plan debe pagarse en nuestra oficina, a más tardar, el 1. día del mes. Los cheques deben extenderse a la orden de Blue MedicareRx y enviarse por correo a: Blue MedicareRx P. O. Box Oklahoma City, OK Opción 2: Puede pagar por débito automático En vez de pagar con cheque, puede disponer que su prima mensual del plan se debite automáticamente de su cuenta bancaria. Su prima se debitará automáticamente de su cuenta bancaria mensualmente, aproximadamente, el 4. día de cada mes. Puede solicitar un formulario de la Caja de Compensación Automática (ACH, por sus siglas en inglés) para establecer débitos automáticos en su cuenta bancaria comunicándose con Atención al Cliente o visitando nuestro sitio web, Opción 3: Puede disponer que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social Puede disponer que la prima del plan se descuente de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Atención al Cliente para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta forma. Nos complacerá ayudarlo a establecer este método de pago. Qué hacer si tiene problemas para pagar la prima de su plan La prima de su plan debe pagarse en nuestra oficina, a más tardar, el 1. día del mes. Si no recibimos su prima, a más tardar, el día 15 del mes, le enviaremos un aviso en el cual se le informará que se dará de baja su membresía en el plan si no recibimos el pago de su prima en el término de 90 días. Si tiene problemas para pagar su prima puntualmente, comuníquese con Atención al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que lo ayudarán con la prima de su plan. Si damos de baja su membresía en el plan debido a que usted no pagó las primas y actualmente no tiene cobertura de medicinas recetadas, no podrá recibir cobertura de la Parte D hasta el período de elección anual. En ese momento, podrá inscribirse en un

14 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 11 plan de medicinas recetadas independiente o en un plan de salud que también brinde cobertura de medicinas. (Si usted pasa más de 63 días sin cobertura de medicinas acreditable, es posible que tenga que pagar una multa en la prima cuando se inscriba en un plan de la Parte D). Si le ponemos fin a su membresía porque no pagó sus primas, de todos modos tendrá cobertura a través de Original Medicare. En el momento en que demos de baja su membresía, es posible que usted todavía tenga una deuda con nosotros por las primas impagas. Tenemos el derecho de llevar a cabo acciones tendientes al cobro de estas primas. En el futuro, si quiere inscribirse nuevamente en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar las primas atrasadas antes de inscribirse. Si considera que hemos finalizado su membresía sin justa causa, tiene derecho a apelar nuestra decisión. Para obtener información acerca de cómo apelar la finalización de la cobertura, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos en concepto de prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan se modifica para el año próximo, le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, la porción de prima que debe pagar puede modificarse durante el año. Esto ocurre si resulta elegible para el programa Ayuda Adicional o si deja de ser elegible para dicho programa durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para recibir Ayuda Adicional en relación con los costos de sus medicinas recetadas, el programa Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan correspondiente al miembro. De este modo, un miembro que resulte elegible para recibir Ayuda Adicional durante el año comenzará a pagar una suma inferior en su prima mensual. Y un miembro que deje de ser elegible durante el año deberá comenzar a pagar su prima mensual total. Puede obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan Cómo ayudarnos a asegurar que tengamos información exacta sobre usted Su registro de membresía contiene información proveniente de su formulario de inscripción, incluidos su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan.

15 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 12 Es necesario que los farmacéuticos de la red de su plan tengan información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué medicinas están cubiertas en su caso. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información. Infórmenos acerca de los siguientes cambios: Cambios de nombre, de dirección o de número de teléfono. Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicinas que tenga (por ejemplo, cobertura a cargo de su empleador o del empleador de su cónyuge, compensación del trabajador o Medicaid). Si tiene alguna demanda por responsabilidad civil, como una demanda por un accidente automovilístico. Si ha sido ingresado en un hogar de ancianos. Si cambia su responsable designado (por ejemplo, un cuidador). Si cualquiera de estos datos cambia, infórmenos llamando a Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Lea la información que le enviamos sobre otras coberturas de seguro que tenga Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con los beneficios que recibe en virtud de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona su cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo). Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicinas de la que tengamos conocimiento. Lea detenidamente esta información. Si es correcta, no debe hacer nada. Si es incorrecta o si tiene otra cobertura que no hayamos incluido, llame a Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información de salud personal Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieren estas leyes.

16 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 13 Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, vaya al Capítulo 6, Sección 1.4, de este cuadernillo. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal por parte de un empleador), hay normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro pagan primero. El seguro que paga primero se denomina pagador primario y paga hasta el límite de su cobertura. El que paga en segundo lugar, denominado pagador secundario, solo paga si quedan costos que no haya cubierto la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos. Estas normas se aplican a la cobertura de un plan grupal de salud de un empleador o sindicato: Si usted tiene cobertura de jubilado, Medicare paga primero. Si su cobertura de plan grupal de salud depende de su empleo actual o del de un familiar, quién paga primero depende de su edad, del tamaño del empleador y de si usted tiene Medicare en función de su edad, de una discapacidad o de una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés): o Si usted tiene menos de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. o Si usted tiene más de 65 años y usted o su cónyuge continúan trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare a causa de ESRD, su plan grupal de salud pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted se vuelva elegible para recibir Medicare. Estos tipos de cobertura pagan primero, por lo general, por los servicios relacionados con cada tipo: Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóviles). Seguro de responsabilidad civil (incluido el seguro de automóviles). Beneficios por neumoconiosis. Indemnización por accidentes laborales.

17 Capítulo 1: Comenzar a ser miembro 14 Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Pagan solo después de que hayan pagado Medicare, los planes grupales de salud de empleadores y/o Medigap. Si usted tiene otro seguro, informe a su médico, a su hospital y a su farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar su información sobre otros seguros, llame a Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este cuadernillo). Es posible que tenga que brindar su número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen en forma correcta y puntual.

18 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 15 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de Blue MedicareRx (cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse con Atención al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare en forma gratuita) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (a la cual Medicare paga para que controle la calidad de los cuidados que reciben las personas cubiertas por Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (un programa gubernamental federal y estatal conjunto que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicinas recetadas SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria SECCIÓN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?... 29

19 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 16 SECCIÓN 1 Contactos de Blue MedicareRx (cómo comunicarse con nosotros, lo que incluye cómo comunicarse con Atención al Cliente del plan) Cómo comunicarse con Atención al Cliente de nuestro plan Para recibir asistencia con las reclamaciones, la facturación o las preguntas relacionadas con la tarjeta de miembro, llame o escriba a Atención al Cliente de Blue MedicareRx. Nos complacerá ayudarlo. Atención al Cliente TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre, se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. Atención al Cliente también tiene un servicio gratuito de intérprete disponible para personas que no hablen inglés. TTY/TDD 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre, se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. FAX CORREO SITIO WEB Blue MedicareRx Customer Service P. O. Box 3897 Scranton, PA

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 17 Cómo comunicarse con nosotros cuando pide una decisión de cobertura con respecto a sus medicinas recetadas de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura, o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicinas recetadas de la Parte D. Para obtener más información sobre cómo pedir que se expidan decisiones de cobertura en relación con sus medicinas recetadas de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]). Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura. Decisiones de cobertura para las medicinas recetadas de la Parte D TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre, se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. TTY/TDD 711 FAX Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre, se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. CORREO SITIO WEB Blue MedicareRx Appeals Department 1305 Corporate Center Drive, Bldg. N10N Eagan, MN Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación con respecto a sus medicinas recetadas de la Parte D Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos la decisión de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación en relación con sus medicinas recetadas de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 18 Apelaciones con respecto a las medicinas recetadas de la Parte D TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre, se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. TTY/TDD 711 Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre, se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. FAX CORREO SITIO WEB Blue MedicareRx Appeals Department 1305 Corporate Center Drive, Bldg. N10N Eagan, MN Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja con respecto a sus medicinas recetadas de la Parte D Usted puede presentar una queja con respecto a nosotros o a una de las farmacias de nuestra red, incluida una queja acerca de la calidad de los cuidados recibidos por usted. Este tipo de queja no incluye las controversias sobre cobertura o pagos. (Si su problema está relacionado con la cobertura o el pago del plan, debe mirar la sección anterior acerca de cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo presentar una queja en relación con sus medicinas recetadas de la Parte D, consulte el Capítulo 7 (Qué hacer si tiene un problema o una queja [decisión de cobertura, apelaciones, quejas]).

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 19 Quejas en relación con las medicinas recetadas de la Parte D TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre, se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. 711 TTY/TDD Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 14 de octubre, se emplearán tecnologías alternativas de respuesta (como por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los días feriados. FAX CORREO Blue MedicareRx Grievance Department P. O. Box 4109 Scranton, PA Dónde enviar una solicitud para pedir que paguemos la parte que nos corresponde del costo de una medicina que ha recibido El proceso de determinación de cobertura incluye resolver las solicitudes para pedir que paguemos la parte que nos corresponde de los costos de una medicina que usted ha recibido. Para obtener más información sobre las situaciones en las cuales podría tener que pedir al plan que efectúe un reembolso o que pague una factura que usted recibió de un proveedor, consulte el Capítulo 5 (Cómo pedirnos que paguemos la parte del costo de medicinas cubiertas que nos corresponde). Solicitudes de pago CORREO Blue MedicareRx Payment Requests P. O. Box Lexington, KY SITIO WEB

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa de seguro de salud federal para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare se llama Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces denominados CMS, por sus siglas en inglés). Esta agencia celebra contratos con planes de medicinas recetadas de Medicare, incluidos nosotros. Medicare TELÉFONO MEDICARE o TTY Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Para llamar a este número, se necesita un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. SITIO WEB Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Brinda información actualizada sobre Medicare y cuestiones actuales en relación con Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye cuadernillos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos de Medicare en su estado seleccionando Help and Support (Ayuda y apoyo) y luego haciendo clic en Useful Phone Numbers and Websites (Números de teléfono y sitios web útiles). El sitio web de Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad para recibir Medicare y de las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 Herramienta de elegibilidad de Medicare: Ofrece información sobre su estado con respecto a la elegibilidad para la cobertura de Medicare. Seleccione Averigüe si es elegible. Buscador de planes de Medicare: Ofrece información personalizada acerca de los planes de medicinas recetadas de Medicare, los planes de salud de Medicare y de las pólizas de Medigap (Seguro Complementario de Medicare) disponibles en su área. Seleccione Planes: Salud/recetas y luego Comparar planes de salud y de medicamentos o Comparar pólizas de Medigap. Estas herramientas le ofrecen un cálculo aproximado de cuáles podrían ser sus costos de bolsillo en distintos planes de Medicare. Si no tiene computadora, es posible que la biblioteca o el centro para la tercera edad locales puedan ayudarlo a visitar este sitio web permitiéndole usar su computadora. O puede llamar a Medicare al número indicado anteriormente e indicarles qué información está buscando. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare en forma gratuita) El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental que cuenta con consejeros capacitados en cada estado. En Texas, el SHIP se denomina Departamento de Tercera Edad y Servicios de Discapacidad de Texas. El Departamento de Tercera Edad y Servicios de Discapacidad de Texas es independiente (no tiene relación con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno Federal para brindar asesoramiento sobre seguros de salud en forma local y gratuita a las personas cubiertas por Medicare. Los consejeros del Departamento de Tercera Edad y Servicios de Discapacidad de Texas pueden ayudarlo a responder sus preguntas o a resolver sus problemas en relación con Medicare. Pueden ayudarlo a comprender sus derechos relacionados con Medicare, ayudarlo a presentar quejas sobre sus cuidados o tratamiento médicos y ayudarlo a resolver sus problemas con las facturas de Medicare. Los consejeros del Departamento de Tercera Edad y Servicios de Discapacidad de Texas también pueden

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22 ayudarlo a que comprenda cuáles son sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de plan. Departamento de Tercera Edad y Servicios de Discapacidad de Texas TELÉFONO CORREO SITIO WEB Texas Department of Aging and Disability Services P.O. Box Austin, Texas SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (a la cual Medicare paga para que controle la calidad de los cuidados que reciben las personas cubiertas por Medicare) Hay una Organización para el Mejoramiento de la Calidad por cada estado. Para Texas, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Instituto TMF de Calidad de la Salud. El Instituto TMF de Calidad de la Salud cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales especializados en cuidados de la salud que reciben una remuneración del Gobierno Federal. Medicare le paga a esta organización para controlar y ayudar a mejorar la calidad de los cuidados de las personas que reciben Medicare. El Instituto TMF de Calidad de la Salud es una organización independiente. No tiene relación con nuestro plan. Si usted tiene una queja relacionada con la calidad de los cuidados recibidos, debe comunicarse con el Instituto TMF de Calidad de la Salud. Por ejemplo, puede comunicarse con el Instituto TMF de Calidad de la Salud si le dieron el medicamento incorrecto o si le dieron medicamentos que interactúan en forma negativa. Instituto TMF de Calidad de la Salud TELÉFONO CORREO SITIO WEB TMF Health Quality Institute Bridgepoint I, Suite West Courtyard Drive Austin, TX

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23 SECCIÓN 5 Seguro Social La Administración del Seguro Social tiene la responsabilidad de determinar la elegibilidad para recibir Medicare y de manejar la inscripción en este. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años o más, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y reúnen determinadas condiciones son elegibles para recibir Medicare. Si ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social. Administración del Seguro Social TELÉFONO Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios de teléfono automatizado del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día. TTY SITIO WEB Para llamar a este número, se necesita un equipo de teléfono especial y es solo para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., hora del Este, de lunes a viernes. SECCIÓN 6 Medicaid (un programa gubernamental federal y estatal conjunto que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) Medicaid es un programa federal y estatal conjunto que proporciona ayuda con los costos médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas cubiertas por Medicare también son elegibles para Medicaid.

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 24 Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas cubiertas por Medicare a pagar los costos relacionados con esta cobertura, como las primas de Medicare. Estos programas ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los años: Beneficiarios calificados de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de Medicare Parte A y Parte B, y otros costos compartidos (como los deducibles, los coseguros, y los copagos). Beneficiarios de Medicare de bajos ingresos especificados (SLMB, por sus siglas en inglés) e Individuos calificados (QI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. Personas incapacitadas y empleadas calificados (QDWI, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte A. Para encontrar más información sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas. Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas TELÉFONO CORREO SITIO WEB Texas Health and Human Services Commission 4900 N. Lamar Blvd Austin, TX SECCIÓN 7 Información sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicinas recetadas Programa Ayuda Adicional de Medicare Medicare brinda Ayuda Adicional para pagar los costos de las medicinas recetadas de las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen los ahorros y las acciones que usted tenga, pero no incluyen su vivienda ni su automóvil. Si usted reúne los requisitos, obtiene ayuda para pagar las primas mensuales del plan de medicinas de Medicare, los deducibles anuales y los copagos por medicinas recetadas. Esta Ayuda Adicional también se contabiliza para sus costos de bolsillo. Las personas con ingresos y recursos limitados podrían reunir los requisitos para recibir Ayuda Adicional. Algunas personas automáticamente reúnen los requisitos para recibir Ayuda Adicional y no es necesario que presenten una solicitud. Medicare envía una