PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS URGENTES

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1 PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS URGENTES Anemia Se define por un valor de hemoglobina inferior al apropiado para la edad y sexo. Los valores de normalidad de la serie roja varían con la edad y como datos orientativos se puede considerar la tabla I. Tabla I. Edad Hb(g/dl) Hto (%) Hematíes VCM(fl) MCH(pg) CHCM g/dl 1-3 días 14,5-22, ,0-6, días 13,4-19, ,9-5, , ,2 28,1-34,7 1 mes 10,7-17, ,3-5, , ,1-35,5 2 meses 9, ,1-4, , ,8 28,3-35,3 6 meses 11,1-14, ,9-5, , ,6 32,7-37,3 9 meses 11, ,0-5, , ,6 32,4-37,4 1-2 años 10,7-13, ,8-4, años 10,9-14, ,7-4, años 11-14, ,8-4, años 11,4-14, ,9-5, Hombres ,1-5, Mujeres 11, ,8-5,

2 Diagnóstico Hemograma completo con reticulocitos y morfología eritrocitaria. Bioquímica sanguínea con bilirrubina total, conjugada y no conjugada. Test de Coombs directo e indirecto. Metabolismo del hierro (hierro, ferritina, transferrina e índice de saturación). Haptoglobina. Existen múltiples causas de anemia en la edad pediátrica: pérdida sanguínea, aumento de la destrucción eritrocitaria, fallo medular o eritropoyesis inefectiva. Las formas más frecuentes en nuestro entorno son la anemia ferropénica por deficiencia en hierro y las anemias hemolíticas por acortamiento de la vida media eritrocitaria. Antes de transfundir es muy importante realizar las extracciones necesarias para alcanzar el diagnóstico etiológico. Anemia ferropénica Hematíes microcíticos e hipocromos (volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media disminuidos). Valores séricos de hierro, índice de saturación y ferritina disminuidos. Generalmente es de instauración crónica y bien tolerada. El tratamiento se basa en suplementos de hierro, en forma de sales ferrosas, 4-6 mg/kg/día de hierro elemental, fraccionado en 2 dosis durante 3-5 meses para replecionar los depósitos. No suelen precisar transfusiones de hematíes, salvo en casos con clínica grave o valores muy bajos de hemoglobina (<6 g/dl). Anemias hemolíticas El aumento de la destrucción de los hematíes puede objetivarse por: Hiperbilirrubinemia de tipo no conjugado. Descenso de la hemoglobina, anemia habitualmente normocítica y normocrómica. Descenso de la haptoglobina plasmática (<30 mg/dl), al saturarse la capacidad de transporte de hemoglobina. Hemoglobinuria (orina de color pardo oscuro), si se excede la capa-

3 cidad de transporte de la haptoglobina para captar hemoglobina libre. Aumento del recuento de reticulocitos (valores normales de 0,2-2%, porcentaje sobre glóbulos rojos circulantes). Se realizarán otras pruebas adicionales para conocer la etiología de la hemólisis y llegar al diagnóstico definitivo, como electroforesis de hemoglobinas, morfología y resistencia osmótica eritrocitaria, estudios moleculares y enzimáticos, pruebas de autohemólisis y test de Coombs. Talasemia minor Producida por disminución o falta de síntesis de las cadenas de la globina, generalmente beta en nuestro medio. Los hematíes son microcíticos e hipocromos. El volumen corpuscular medio está muy disminuido y la cifra de hematíes es alta (>5 x 10 6 /mm 3 ). La electroforesis de hemoglobinas muestra HbA 2 elevada y aumento moderado de HbF. El diagnóstico es difícil en los primeros años. Los portadores son asintomáticos. No requiere tratamiento. Esferocitosis hereditaria Anemia hemolítica congénita, que cursa con hematíes de morfología característica denominados microesferocitos, por un defecto a nivel de la membrana. Presentan anemia normocrómica, normocítica o microcítica con ictericia y esplenomegalia. Las crisis hemolíticas suelen coincidir con infecciones virales. Para mantener niveles de hemoglobina >7 g/dl, pueden precisar transfusiones de hematíes. Las necesidades transfusionales disminuyen con la edad. Se recomienda la administración de ácido fólico. La esplenectomía es el tratamiento definitivo. Drepanocitosis Hemoglobinopatía producida por la sustitución de un aminoácido de la cadena de globina, que motiva la forma de hoz de los eritrocitos, su fragilidad excesiva y falta de deformabilidad.

4 Presentan anemia hemolítica crónica y diversos episodios agudos como crisis vasooclusivas, de secuestro o aplásicas. El tratamiento va dirigido a evitar las complicaciones. Las crisis vasooclusivas se tratan con analgésicos y no precisan transfusiones de sangre, salvo en casos de dolor extremo o prolongado, afectación pulmonar o neurológica extensa, o anestesia. Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Déficit enzimático frecuente, de herencia recesiva ligada al cromosoma X. La formación de cuerpos de Heinz es frecuente. Aparecen cuando las enzimas glucolíticas del hematíe son incapaces de evitar la oxidación de la hemoglobina. La mayoría no presentan complicaciones, salvo crisis hemolíticas cuando ingieren determinados alimentos (habas) y medicamentos (como primaquina, cloranfenicol, ácido ascórbico, vitamina K y otros). No existe tratamiento específico. Anemia hemolítica autoinmune Producida por la destrucción de los hematíes, debido a una respuesta inmune aberrante contra los antígenos eritrocitarios normales del propio huésped. Cursa de forma aguda con palidez, ictericia y posteriormente hepatoesplenomegalia. Se pueden detectar anticuerpos fríos (IgM) o calientes (IgG). El test de Coombs directo y/o indirecto es positivo y consiste en detectar sobre la superficie del hematíe los anticuerpos calientes, el complemento o ambos. El título de crioaglutininas puede ser útil en caso de anemia hemolítica por IgM. La haptoglobina está disminuida en ambas. Tratamiento inicial con corticoides (prednisona 2-4 mg/kg/día). En casos refractarios, las inmunoglobulinas a dosis altas, danazol o inmunosupresores como azatioprina y ciclosporina, plasmaféresis o esplenectomía pueden ser eficaces. Se deben restringir las transfusiones de hematíes a las formas más severas. Puede ser muy difícil encontrar una sangre compatible.

5 Púrpura trombocitopénica inmune Se caracteriza por púrpura cutaneomucosa (petequias, hematomas o equimosis) debido a plaquetopenia periférica. Suele ser de presentación aguda y evolución favorable, aunque puede cronificarse. El mecanismo de destrucción de las plaquetas es inmune y se produce un gran acortamiento de la vida media plaquetaria. La clínica depende de la cifra de plaquetas. La manifestaciones hemorrágicas suelen localizarse a nivel de piel o de mucosas (orales o epistaxis). En casos graves, de forma excepcional, se presentan hemorragias de otros órganos. El diagnóstico se basa en el hemograma (disminución de las plaquetas con normalidad de las otras series). El estudio morfológico de médula ósea es normal o con hiperplasia megacariocítica. Se aconseja ingreso hospitalario en la fase aguda con recuento plaquetario igual o inferior a 20 x10 9 /L ( plaquetas/μl), evitar inyecciones intramusculares y punciones vasculares en vasos de difícil compresión, no administrar ácido acetilsalicílico y restringir la actividad física. El tratamiento depende de las cifras de plaquetas y la clínica hemorrágica. Las recomendaciones actuales de la Sociedad Española de Hematología Pediátrica (Protocolo PTI-2004) son las siguientes: Si el número de plaquetas <20.000/μL y sangrado activo en mucosas, gammaglobulina IV (0,8 g/kg en 6-8 h) y, si persiste igual en 24 horas, iniciar corticoides (dosis inicial de 4 mg/kg/día). Si el número de plaquetas <20.000/μL a las 72 horas sin sangrado, iniciar prednisona. Si el número de plaquetas <20.000/μL sin sangrado activo en mucosas, administrar corticoides (dosis inicial de 4 mg/kg/día) con estudio de médula ósea previo si es posible. Si el número de plaquetas >20.000/μL, se propone una actitud expectante con controles periódicos y el tratamiento dependerá de la evolución clínica. Las transfusiones de plaquetas no están indicadas en la gran mayoría de los casos.

6 En hemorragias con riesgo vital, el tratamiento incluirá metilprednisolona (10 mg/kg), gammaglobulinas (0,8 g/kg) y transfusión de plaquetas (1 Unidad/5-10 kg), que se repetirán según necesidades. En situaciones con riesgo especial como cirugía, se deberá valorar la transfusión de plaquetas para mantener valores superiores a /μL. En formas refractarias o persistentes se indica tratamiento con inmunoglobulina anti-d, bolus de esteroides o agentes inmunosupresores. En formas crónicas o muy severas se indica la esplenectomía. Pancitopenia La disminución de las tres series hematológicas en sangre periférica (leucocitos, hematíes y plaquetas) puede ser secundaria a ciertas infecciones (parvovirus, VEB, citomegalovirus, hepatitis) o tóxicos (medicamentos, sustancias químicas) o idiopática. Puede ser la manifestación de una aplasia medular con disminución o ausencia de progenitores hematopoyéticos en médula ósea, por causas congénitas, secundarias o idiopáticas. Clínica Las manifestaciones varían según los valores de las células sanguíneas. Puede ser asintomática o producir hemorragias, infecciones o palidez intensa. Diagnóstico Hemograma completo con reticulocitos. Aspirado de médula ósea y biopsia ósea. Otros estudios para conocer las posibles causas del proceso. Tratamiento No es necesario en algunos casos con resolución espontánea. En casos graves (granulocitos <500/mm 3, plaquetas <20.000, reticulocitos disminuidos, celularidad de médula ósea <25% de la normalidad o necesidad de soporte transfusional repetido), el trasplante

7 de médula ósea es el tratamiento de elección si existe un donante familiar HLA-compatible y, si no es posible, se administrará tratamiento inmunosupresor. Restringir inicialmente las transfusiones hasta valorar la necesidad de trasplante alogénico y se administrarán productos irradiados si son precisos. Soporte transfusional de hematíes y plaquetas y tratamiento con factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF), según el grado de citopenia y clínica asociada. Anomalías de la coagulación Hereditarias Enfermedad de von Willebrand Diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente (1% de la población). Autosómica dominante. Deficiencia o disfunción del factor de von Willebrand que actúa en la hemostasia primaria, a nivel de la adhesión plaquetar al subendotelio y agregación plaquetar. Clínica de sangrados mucocutáneos, post-traumáticos y post-quirúrgicos de intensidad variable. Manifestaciones presentes desde la infancia. Diagnóstico basado en el estudio completo de coagulación. El estudio del tiempo de hemorragia es importante en el diagnóstico y suele correlacionarse con la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Tratamiento basado en aumentar el factor estimulando la liberación endógena con la administración de un análogo de la vasopresina o administración de factor exógeno en caso de cirugía o hemorragias. Hemofilias Diátesis hemorrágica por deficiencia del factor VIII (hemofilia A) o IX (B). Caracterizada por un retraso en la formación de un coágulo, que es anormal.

8 La manifestación clínica más típica es la hemorragia intraarticular y muscular. La gravedad depende de la tasa basal del factor y el pronóstico varía según las complicaciones hemorrágicas y sus secuelas. La terapia consiste en el tratamiento sustitutivo con factor recombinante y en el manejo adecuado de las complicaciones hemorrágicas. Adquiridas La mayoría de los problemas hemorrágicos y trombóticos que se ven en Urgencias son de origen adquirido, generalmente en el contexto de otras enfermedades como neoplasias, hepatopatías, nefropatías o infecciones. También existen déficit adquiridos de ciertos factores de coagulación por inhibidores inespecíficos, como los anticuerpos antifosfolípidos o específicos que son anticuerpos que neutralizan la actividad o aumentan su aclaramiento e inducen la diátesis hemorrágica. Déficit de vitamina K Muy frecuente en la edad pediátrica. Puede desarrollarse en un plazo corto de tiempo (2 semanas) si la ingestión o la producción endógena se eliminan. Conduce a una deficiencia en la síntesis de ciertos factores e induce una diátesis hemorrágica de gravedad variable. La clínica varía según la gravedad del déficit, edad del paciente y factores asociados. El síndrome hemorrágico del recién nacido es característico. En el estudio de coagulación se observa siempre un alargamiento de TP, con alargamiento del TTPA, variable según el déficit. El estudio de las tasas de ciertos factores o la determinación de protrombinas anormales permite el diagnóstico. La administración de la vitamina K corrige la anomalía en horas, si no existen alteraciones asociadas. La dosis recomendada es 1 mg/kg (dosis máx. de 10 mg, 1-3 dosis) por vía oral, intramuscular o intravenosa. Trombosis La enfermedad tromboembólica en la infancia puede deberse a déficit hereditarios como antitrombina III, proteína C, proteína S,

9 resistencia a la proteína C activada, disfibrinogenemia o drepanocitosis. Además existen múltiples factores predisponentes adquiridos para la trombosis venosa como catéteres centrales, neoplasias, cardiopatías congénitas, traumatismos, nutrición parenteral, síndrome nefrótico o intervenciones quirúrgicas. Para la trombosis arterial, los factores predisponentes más frecuentes son los catéteres (sobre todo en período neonatal), alteraciones vasculares y cardiopatías congénitas. La clínica depende del tipo y localización de la trombosis: arterial, venosa y tromboembolismo pulmonar. La trombosis venosa suele producir alteraciones a nivel de las extremidades con tumefacción, febrícula, dolor, deficiencia funcional y cambio de coloración (cianosis) y posteriormente, síndrome postflebítico por la insuficiencia venosa. La trombosis arterial puede ser asintomática si se mantiene un flujo sanguíneo suficiente. Si el flujo está disminuido las extremidades estarán pálidas, frías con mala perfusión periférica y pulsos disminuidos o ausentes. Si la oclusión arterial afecta a la aorta o a arterias cerebrales, las complicaciones serán más severas. El diagnóstico se basa en la clínica y en las pruebas de laboratorio, como estudio de coagulación e incremento de D-dímeros, que es un indicador de trombosis activa. Las pruebas radiológicas no invasivas como la ecografía Doppler son muy útiles para el diagnóstico y seguimiento de las trombosis, aunque la confirmación se hará con la angiografía. La gammagrafía ventilación-perfusión y el TAC helicoidal permiten el diagnóstico de la mayoría de los tromboembolismos pulmonares. El tratamiento se hará con anticoagulación. La heparina no fraccionada en perfusión continua se considera el tratamiento inicial de elección clásico. La dosis recomendada es U/kg IV en bolus de 10 minutos (máx U) y continuar en perfusión continua a U/kg/hora (28 U/kg/h en menores de 1 año). Se deben realizar frecuentes controles de coagulación (TTPA) y hemogramas. Las heparinas de bajo peso molecular ofrecen ventajas en cuanto a mayor vida media, administración subcutánea con necesidad de

10 menos controles y menos complicaciones con similar eficacia, por lo que son una buena opción terapéutica. La dosis recomendada es 1,6 mg/kg/12 horas en lactantes y 1 mg/kg/12 horas en el resto de los niños. Los dicumarínicos son anticoagulantes orales que suelen utilizarse tras la fase aguda y se mantienen varios meses. El tratamiento trombolítico (uroquinasa, rt-pa) está indicado en la desobstrucción de algunos catéteres venosos centrales permanentes y en algunas trombosis graves. BIBLIOGRAFÍA 1. Muñoz A. Clasificación y diagnóstico de las anemias durante la infancia. En: Madero L, Muñoz A. Hematología y Oncología pediátrica. 1ª Ed. Madrid: Ergon S.A. 1997: Baynes RD, Cook JD. Current issues in iron deficiency. Current Op Hematol 1996;3: Perez M, Durán C, Sastre A. Anemias. En: Zafra M.A, Calvo C, García ML y cols. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. 3ª Ed. Madrid: Publires 1996; Madero L, Díaz MA, Ruano D. Anemias hemolíticas. En: Madero L, Muñoz A. Hematología y Oncología pediátrica. 1ª Ed. Madrid: Ergon S.A. 1997; Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Hematología Pediátrica. Protocolo de estudio y tratamiento de la púrpura trombopénica inmune. An Esp Ped 1996; 44: Protocolo SEHP Blanchete VS, Carcao M. Childhood acute immune thrombocytopenic purpura: 20 years later. Sem Thromb Hemos 2003; 29(6): Hedner U, Ginsburg D, Lusher JM, High KA. Congenital hemorrhagic disorders: New insights into the pathophysiology and treatment of hemophilia. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2000; Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. NEJM 1996; 335(24): Weitz JI.0 Low molecular weight heparins. NEJM 1997; 337(10): Ansell JE, Weitz JI, Comerota AJ. Advances in therapy and the management of antithrombotic drugs for venous thromboembolism. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2000;