Maneig de la coagulació en el pacient cirrótic. Pros i contres dels NAO en la cirrosi

Transcripción

1 SOCIETAT CATALANA DE DIGESTOLOGIA Curs de Formació Continuada en Digestologia Maneig de la coagulació en el pacient cirrótic Pros i contres dels NAO en la cirrosi Dr. Pere Domènech Santasusana Unitat de Trombosi i Hemostàsia Hospital Universitari de Bellvitge

2 Eikelboom JW. Circulation. 2010;121:1523

3 Farmacocinética de los NAOs Simulación, basada en los resultados acumulados de estudios fase II, de las concentraciones de rivaroxaban en las dosificaciones propias del tratamiento del TEV Mueck. Clin Pharmacokinet 2011; 50:675

4 Alertes sobre l ús dels NAOs en els pacients amb hepatopatia

5 Dabigatran (Pradaxa) Se sotmet a la glucuronidació hepàtica fase II; fins un 20% biotransformació hepàtica. Gran variabilitat entre pacients quan s'administra en presència d'insuficiència hepàtica moderada Fitxa tècnica Insuficiència hepàtica Els pacients amb elevació dels enzims hepàtics> 2 vegades el límit superior de la normalitat (LSN) es van excloure de l'estudi que investigava la prevenció de l'ictus i de l'embòlia sistèmica associats a fibril lació auricular. No es disposa d'experiència en el tractament per a aquesta subpoblació de pacients i, per tant, no es recomana l'ús d'pradaxa en aquesta població. Aquest medicament està contraindicat en cas d'insuficiència hepàtica o d'hepatopatia que pugui tenir algun impacte en la supervivència.

6 Rivaroxaban: Concentraciones medias, steady-state, 20 mg qd Efecto de factores interferentes Gong. Canadian Journal of Cardiology. 2013; 29: S24

7 Rivaroxaban (Xarelto) Rivaroxaban pateix una biotransformació hepàtica moderada. Els pacients cirròtics amb insuficiència hepàtica lleu (classificats com Child Pugh A), presenten canvis menors en la farmacocinètica de rivaroxaban (augment mitjà de l'auc de 1,2 vegades). En els pacients cirròtics amb insuficiència hepàtica moderada (classificats com Child Pugh B), l'auc mitjana de rivaroxaban augmenta significativament en 2,3 vegades. No hi ha dades en pacients amb insuficiència hepàtica greu. Fitxa tècnica Insuficiència hepàtica Xarelto està contraindicat en pacients amb hepatopatia associada a coagulopatia i amb risc clínicament rellevant d'hemorràgia inclosos els pacients cirròtics amb Child Pugh B i C

8 Apixaban (Eliquis) La biotransformació hepàtica 1/3 De moment no hi ha una clara comprensió dels efectes de la insuficiència hepàtica moderada; insuficiència hepàtica greu no s'ha estudiat. Fitxa tècnica Insuficiència hepàtica Eliquis està contraindicat en els pacients amb hepatopatia associada a coagulopatia i risc de sagnat clínicament rellevant. No es recomana en pacients amb insuficiència hepàtica greu. S'ha d'utilitzar amb precaució en pacients amb insuficiència hepàtica lleu o moderada (Child Pugh A o B). Es va excloure dels assajos clínics als pacients amb valors elevats d'enzims hepàtics (GOT/GPT> 2xLSN) o bilirubina total 1,5 xlsn. Per tant, Eliquis s'ha d'utilitzar amb precaució en aquesta població. Abans d'iniciar el tractament amb Eliquis, s'ha de mesurar la funció hepàtica.

9 NAOs: Dosing adjustments based on pharmacokinetic considerations Gong. Canadian Journal of Cardiology. 2013; 29: S24

10 NAOs i el risc d hemorràgia digestiva

11 Risc d'hemorràgia digestiva NAO vs warfarina; un metanàlisis Holster. Gastroenterology. 2013;145:105

12 NAOs i les probes de laboratori

13 Interferència dels NAO amb proves de laboratori TP INR TP coagulòmetre portàtil TTPa TT Fibrinogen Dímer D Factors II, V, VII, X Factors VIII, IX, XI, XII Anti-IIa /+ (depèn del reactiu) Anti-Xa Depèn de la concentració de fàrmac; màxim 2-4h post administració: mínim però pot no ser absent immediatament abans de la nova presa

14 Rivaroxaban: TP Douxfils. Thrombosis Research 2012: 130: 956

15 NAOs i els procediments cruents

16 Darrera presa dels NAOs abans de la cirurgia electiva FG (ml/min) Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Risc quirúrgic de sagnat Baix Elevat Baix Elevat Baix Elevat >80 >24h >48h >24h >48h >24h >48h >36h >72h (3d) >24h >48h >24h >48h >48h >96h (4d) >24h >48h >24h >48h No indicat >36h >48h >36h >48h <15 No indicat Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association. Europace (2013) 15,

17 Suport de laboratori en la presa de decisions Rivaroxaban: Un TP normal amb la major part dels reactius exclou una intensitat significativa del tractament amb rivaroxaban, tot i que no exclou concentracions baixes Dabigatran: Un TTPa normal és indicatiu d'absència d'elevades concentracions, encara que no exclou baixes concentracions de dabigatran. Un TT normal exclou dabigatran a qualsevol concentració Apixaban: El TP pot ser normal concentracions terapèutiques amb la majoria dels reactius. Estudis que determinen concentració de fàrmac Poc implementats en laboratoris assistencials En l'actualitat no disposem d'informació fefaent de llindars de risc

18 Recommended tests for assessing the effect of dabigatran: Annual Queenstown Update in Anaesthesia New Zeland Goverment

19 Protocol de maneig de la cirurgia d'urgències amb els NAOs Sol licitar informació sobre el moment de l'última presa, la dosi i els factors que poden influir en la vida mitjana Avaluació de la urgència-emergència de la cirurgia i de la possibilitat de retardar el procediment (1 T 1/2 (12h) o T 1/2 (24 hores); cada hora que retardem la cirurgia es redueix el risc de sagnat Evitar l'anestèsia raquídia Realitzar la cirurgia amb hemostàsia local molt acurada En cas de dabigatran considerar la diàlisi Limitar l'administració de fàrmacs procoagulants a l'hemorràgia incontrolable amb mesures locals o amb un camp quirúrgic impracticable per sagnat microvascular (F. VIIa r, FEIBA, CPP)

20 NAOs i l hemorràgia

21 Possible measures to take in case of bleeding: Non life-threatening bleeding

22 Possible measures to take in case of bleeding: Life-threatening bleeding

23 Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association. Europace (2013) 15,

24 Indicacions dels NAOs

25 Indicacions dels NAOs Profilaxi tromboembòlica en la fibril lació auricular no valvular i >1 factor de risc (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) Profilaxi tromboembòlica venosa en la cirurgia ortopèdica major (artroplàstia de genoll i de maluc) (Pradaxa, Xarelto, Eliquis) Tractament del tromboembolisme venós (trombosi venosa profunda i embolisme pulmonar) (Xarelto)

26 NAO en els cirròtics pros Administració oral Sense interferència amb la dieta Sense controls Sense ajustament de dosi contras Poca experiència Increment de l activitat (Xarelto) Dubtes sobre la seguretat Interferència amb el TP i amb els factors de la coagulació Dificultat en la reversió Problemes en la insuficiència renal (Pradaxa, Eliquis, Xarelto) Indicacions limitades

27 Això és tot, companys

28 Pregunta 1 De las següents determinacions, marca la que no es veu afectada per el tractament amb NAO: A. Factor V B. TP C. TTPA D. Totes les citades es veuen afectades

29 Pregunta 2 En un pacient tractat amb rivaroxaban (Xarelto), la insuficiència hepàtica moderada comporta que l activitat anticoagulant estigui: A. Incrementada B. Disminuïda C. No es veu modificada

30 Pregunta 3: Dels NAO, marca el que té major acúmul cas de insuficiència renal: A. Rivaroxaban (Xarelto) B. Dabigatran (Pradaxa) C. Apixaban (Eliquis)