Frecuencia y gravedad de fracturas en traumatismos maxilofaciales

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1 Frecuencia y gravedad de fracturas en traumatismos maxilofaciales Evaluacion con Tomografía Computada Multislice con Recontrucciones Tridimensionales Gabriela Tomich (1); Patricio Baigorria (1); Nicolás Orlando (1); Mariano Mejico( 1); Cecilia Costamagna (2); Roberto L. Villavicencio (2). (1) Médico Residente Escuela de Diagnóstico por Imágenes Fundación Dr. J. R. Villavicencio. Sanatorio Parque. Rosario, Argentina. (2) Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Sanatorio Parque. Rosario, Argentina. Correspondencia a: gabrielatomich@yahoo.com.ar Trabajo ganador 3º premio categoría poster en el 56º Congreso Argentino de Radiología, Diagnóstico por Imágenes y Terapia Radiante. Buenos Aires, Resumen Introducción: Los traumatismos maxilofaciales (TMF) representan un motivo de consulta común en los servicios de urgencias. La compleja anatomía del macizo facial requiere de métodos de imágenes multiplanares para su correcta evaluación. Objetivo: Describir la frecuencia y tipos de fracturas en una serie de pacientes con TMF evaluados mediante TCMS con reconstrucciones tridimensionales. Material y método: se revisaron en forma retrospectiva las tomografías de macizo facial que fueron solicitadas por TMF a través del servicio de emergencias durante el período Junio Diciembre Se recabaron los siguientes datos: edad, sexo, causa del traumatismo, presencia y tipo de fracturas. Los pacientes fueron estudiados con un tomógrafo multislice de 8 canales. En todos los casos se realizaron reconstrucciones multiplanares con ventana de alta resolución para hueso y con ventana para partes blandas así como reconstrucciones tridimensionales. Resultados: Fueron realizadas 137 tomografías por TMF de las cuales 78 (57%) presentaron 131 fracturas. De estos 78 pacientes, 52 (66%) eran hombres y 26 (34%) mujeres. Edad promedio 33 años (rango años). Causas: 58% accidentes de tránsito, 24% lesiones por enfrentamientos o peleas, 13% lesiones deportivas y 7% causas varias. Tipo y fre- Abstract Introduction: The maxillofacial trauma (MFT) is a frequent cause of consultation in the emergency units. The complex anatomy of the facial bones requires multiplanar imaging techniques for its correct evaluation. Objective: To describe the frequency and the types of fractures in a series of patients with MFT evaluated through 3D MDCT. Material and Methods: The facial bone CTs asked by the emergency unit during June 2008 and December 2009 due to MFT were retrospectively analyzed. The following data were obtained: age, gender, cause of traumatism, presence and type of fractures. The patients were studied using an 8 channel Multislice CT. Multiplanar reconstructions were performed in all cases with a high resolution window for bone and with window for soft parts, as well as 3D reconstructions. Results: 137 CTs were performed due to MFT, of which 78 (57%) presented 131 fractures. Of these 78 patients, 52 (66%) were male and 26 (34%) were female patients; mean age 33 years old (range years old). Causes: 58% were lesions due to traffic accidents, 24% to confrontations or fights, 13% were sport lesions, and 7% due to different causes. Type and frequency of the fractures: 18% were fractures of the orbital floor, 16% of the maxillary sinus, 15% nasal fractures, 12.9% jaw G. Tomich Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII

2 Artículos Originales Material y método: Se revisaron en forma retrospectiva las tomografías de macizo facial que fueron solicitadas por TMF a través del servicio de emergencias durante el período Junio Diciembre Se recabaron los siguientes datos: edad, sexo, causa del traumatismo, presencia y tipo de fracturas. Los pacientes fueron estudiados con un tomógrafo multislice de 8 canales (GE modelo Bright Speed) mediante el siguiente protocolo: utilizando un scout view sagital, se programaron cortes desde el cocuencia de fracturas: fracturas de piso de órbita 18%, fracturas de senos maxilares 16%, fracturas nasales 15%, fracturas de mandíbula 12,9%, fracturas orbitarias 9,2%, fracturas del complejo zigomático-malar 8,4%; dos casos de fracturas Le Fort II-III. Conclusión: Las fracturas fueron más frecuentes en hombres y en el grupo etario de 15 a 35 años. La mayor cantidad de fracturas, así como las más complejas, fueran causadas por accidentes de tránsito. La fractura más común, aislada o asociada a otras, fue la del piso orbitario. Palabras clave: fracturas maxilofaciales, TCMS. fractures, 9.2% orbital fractures, and 8.4% zygomatic-malar complex fractures; two cases of Le Fort II-III were also observed. Conclusion: Fractures were more frequently found within men, and the age group ranged from 15 to 35 years old. Most of the fractures as well as the most complex ones were caused by traffic accidents. The most common fracture, isolated or associated to other fractures, was that of the orbit floor. Key Words: maxillofacial fractures, MDCT. Introducción: Los traumatismos maxilofaciales (TMF) representan un motivo de consulta cada vez más usual en los servicios de urgencias. La creciente frecuencia y magnitud de los accidentes de tránsito así como el aumento de los episodios de violencia urbana hacen de éstos una forma de enfermedad social (1). La evaluación imagenológica eficaz de los pacientes con TMF es fundamental en la etapa aguda, una vez que el paciente se haya compensado, para pesquisar la presencia de fracturas y/o lesiones de partes blandas que requieran tratamiento inmediato y/o planificación de tratamiento quirúrgico. La compleja anatomía del macizo facial demanda el uso de métodos de imágenes multiplanares para su adecuada valoración. El objetivo del presente trabajo es describir la frecuencia y tipos de fracturas en una serie de pacientes con TMF evaluados mediante tomografía computada multislice (TCMS) con reconstrucciones tridimensionales. Realizar una breve revisión bibliográfica del tema. mienzo del seno frontal hasta el mentón incluyéndolo, con un espesor de 1,25 mm, con un intervalo 1,25 mm, usando un algoritmo para tejido óseo. En todos los casos se realizaron reconstrucciones multiplanares con ventana de alta resolución para hueso y con ventana para partes blandas así como reconstrucciones tridimensionales. Las fracturas halladas se clasificaron en los siguientes grupos: fracturas nasales, fracturas nasoetmoidales, fracturas del complejo zigomático-malar, fracturas del piso orbitario, fracturas de las paredes de los senos maxilares, fracturas del seno frontal, fracturas mandibulares, fracturas tipo Le Fort y otras fracturas. Resultados: Entre Junio 2008 y Diciembre 2009 fueron realizadas 137 tomografías por TMF de las cuales 78 (57%) presentaron 131 fracturas. De estos 78 pacientes, 52 (66%) eran hombres y 26 (34%) mujeres. La edad promedio de aquellos que presentaron fracturas fue de 33 años (rango años). El 68% de los pacientes con fracturas se hallaban en el grupo etario comprendido entre los 15 y 35 años, mientras que solo un 10% fueron mayores de 55 años. La causa más frecuente asociada a la presencia de fracturas fueron los accidentes de tránsito (58%), seguida por lesiones por enfrentamientos o peleas (24%) y lesiones asociadas a práctica de deportes (13%). El tipo y frecuencia de fracturas halladas fue el siguiente: fracturas de piso de órbita 18%, fracturas de senos maxilares 16%, fracturas nasales 15%, fracturas de mandíbula 12,9%, fracturas orbitarias 9,2%, fracturas del complejo zigomático-malar 8,4%; dos casos de fracturas Le Fort II-III. 72 G. Tomich Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII 71-78

3 Frecuencia y gravedad de fracturas en traumatismos maxilofaciales Discusión: Las fracturas del macizo facial se clasifican en fracturas centrofaciales, laterofaciales y de la mandíbula. Las fracturas centrofaciales comprenden fracturas nasales, nasoetmoidales, orbitarias y de senos maxilares. Las fracturas laterofaciales comprenden fracturas del complejo cigomático-malar, de la arcada cigomática y fracturas del piso de la órbita (1). En nuestra serie de pacientes aproximadamente un 30% de las fracturas fueron laterofaciales, 33% centrofaciales y 9% correspondieron a fracturas mandibulares. El resto comprenden fracturas complejas que involucraron huesos propios de una y otra región simultáneamente. Las fracturas del piso de la órbita representaron en nuestra serie las fracturas más frecuentes, encontrándose en la mayoría de los casos asociada a fracturas de las paredes del seno maxilar. Uno de los mecanismos asociados a esta fractura es el de blow out en el cual la fuerza de un impacto directo sobre el globo ocular es absorbida por el reborde orbitario -que permanece intacto- y transmitida hacia el piso de la órbita, fracturándolo. A través de la línea de fractura se produce protrusión de grasa orbitaria (signo de la gota o de la lágrima), pudiendo comprometer también los músculos recto inferior y oblicuo menor, asociándose a diplopía. Usualmente el globo ocular permanece intacto y un nivel aire- líquido dentro del seno maxilar es un signo invariablemente presente (2). Otras fracturas orbitarias tuvieron una frecuencia del 9%, asociadas generalmente a fracturas del seno maxilar homolateral (Fig. 1 A- D). 1.A 1.B Figura 1 A: TCMS corte coronal. Fractura de piso de órbita derecha con protusión de la grasa orbitaria hacia el seno maxilar homolateral. Figura 1 B: TCMS corte coronal. Fractura de piso órbita derecha con compromiso del músculo recto inferior. Pérdida de sustancia de partes blandas de la región facial derecha. 1.C 1.D Figura 1 C: TCMS corte coronal. Fractura de piso de órbita derecha con ocupación del seno maxilar derecho. Figura 1 D: TCMS corte coronal. Fractura de piso de órbita izquierda. signo de la lágrima. G. Tomich Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII

4 Artículos Originales Las fracturas de las paredes del seno maxilar resultaron las segundas en frecuencia (16%) (Fig. 2 A- E). Excepto dos pacientes, que presentaron fracturas aisladas de las paredes del seno maxilar, los casos restantes se asociaron a otros trazos fracturarios que comprometían la región centrofacial. La fractura aislada del seno maxilar es poco común (3). Las fracturas nasales son las más comunes del macizo facial, representan el 50 % de las fracturas aisladas del mismo (1). La nariz es la región más prominente de la cara lo cual explica que frecuentemente se vea afectada por lesiones traumáticas (3). El grado de desplazamiento de los huesos nasales depende de la dirección y la intensidad del impacto. El 66% resultan de impactos laterales y el 13% golpes frontales. La mayoría de las fracturas nasales involucra al delgado tercio distal de los huesos nasales, permaneciendo intacta la región nasoetmoidal (1). En nuestra serie las fracturas nasales aisladas representaron el 15%, quedando en frecuencia en tercer lugar luego de las fracturas del piso de la órbita y de los senos maxilares. Sin embargo, probablemente un gran número de traumatismos nasales quedaron excluidos a no ser evaluados tomográficamente. Por lo general las fracturas nasales son clínicamente evidentes y se evalúan a través de radiografías para confirmar el diagnóstico y solo se solicita tomografía computada por pedido del cirujano maxilofacial (2) (Fig. 3 A- D). Las fracturas de la mandíbula representaron el 12,9 % del total. Se clasifican, de acuerdo a la región anatómica afectada, en: sinfisiales o parasinfisiales, de la rama horizontal, del ángulo y de la rama ascendente. A su vez, las fracturas de la rama ascendente se subdividen en las que comprometen a la apófisis coronoides y el cóndilo maxilar, siendo éstas últimas frecuentemente pasadas por alto. En nuestra serie observamos tres fracturas sinfisiales/parasinfisiales, cuatro de la rama horizontal, cuatro de la rama ascendente y una del ángulo; el resto de los pacientes presentaron fracturas complejas de la mandíbula con trazos dobles o triples y con compromiso simultáneo de las distintas regiones del hueso. En dos ocasiones, asociada a la fractura se observó luxación/subluxación de los cóndilos. La TCMS representa la herramienta de elección para evaluar estas fracturas. Las radiografías resultan inadecuadas para evaluar fracturas sinfisiales no desplazadas y fracturas de la región posterior de la mandíbula. La TCMS debe solicitarse siempre que se sospeche fractura mandibular o bien cuando en las Rx se observe una fractura para descartar la presencia de otras asociadas. Para planificar el 2.A Figura 2 A: TCMS corte sagital. Fractura de la pared anterior del seno maxilar con desplazamiento. 2.B Figura 2 B: TCMS corte axial. Fractura de la pared anterior del seno maxilar izquierdo con hundimiento. 2.C Figura 2 C: TCMS corte coronal. Fractura de la pared ánteroexterna del seno maxilar derecho con ocupación del mismo y despazamiento de fragmentos óseos. 74 G. Tomich Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII 71-78

5 Frecuencia y gravedad de fracturas en traumatismos maxilofaciales 2.D 2.E Figura 2 D: TCMS recontrucción 3D. Fractura con hundimiento de la pared anterior del seno maxilar derecho. Figura 2 E: TCMS reconstrucción 3D. Fractura de la pared anterior del seno maxilar izquierdo. 3.A 3.B Figura 3 A: TCMS corte coronal. Fractura de huesos nasales con desplazamiento. Figura 3 B: TCMS corte axial. Fractura conminuta de huesos nasales. 3.C 3.D Figura 3 C: TCMS corte coronal. Fractura de hueso nasal izquierdo. Figura 3 D: TCMS reconstrucción 3D. Fractura de huesos nasales. G. Tomich Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII

6 Artículos Originales tratamiento quirúrgico de estas fracturas resulta de gran utilidad la reconstrucción en 3D que permite evaluar la relación espacial de los segmentos fracturados. Los objetivos del tratamiento son estabilizar y reparar la anatomía facial, restaurar el mecanismo masticatorio, aliviar los síntomas agudos y prevenir complicaciones secundarias tardías (3) (Fig. 4 A-C). La fractura del complejo cigomático malar o fractura trípode es la segunda fractura aislada más común del centro facial. El trazo fracturario compromete los tres procesos del hueso malar: orbitario, cigomático y maxilar, y se extiende desde la pared lateral de la órbita, desciende por la pared postero-lateral del seno maxilar y compromete el arco cigomático, separando el cigoma del maxilar (2). El 8,4 % de las fracturas de nuestra serie corresponde a éste patrón. Además observamos cuatro fracturas aisladas de la arcada cigomática (Fig. 5 A-C). Las fracturas nasoetmoidales tuvieron una frecuencia del 7%. Éstas generalmente resultan de un impacto frontal con desplazamiento posterior del hueso nasal y del proceso frontal del maxilar (3). 4.A Figura 4 A: TCMS reconstrucción 3D. Fractura sin desplazamiento del ángulo del maxilar inferior del lado izquierdo. 4.B En 1901 Le Fort publicó un trabajo original describiendo tres patrones de fracturas complejas del macizo facial. Describió tres líneas de fracturas que siguen las áreas de relativa debilidad de la estructura ósea facial. En la descripción original estas fracturas eran simétricas y se extendían hacia atrás a las apófisis pterigoides. En la fractura Le Fort tipo I el trazo fracturario corre transversalmente afectando el arco cigomático alveolar, las paredes internas de ambos senos maxilares, el vómer y las apófisis pterigoides internas; esto resulta en una separación del paladar duro del macizo facial con dislocación y desplazamiento del mismo. La fractura de Le Fort tipo II también se llama fractura piramidal ya que la región facial central se separa con forma de pirámide; la línea de fractura compromete el puente de la nariz, ambos huesos lagrimales, la pared interna y el piso de ambas órbitas, la cara anterior del seno maxilar oblicuamente, y hacia atrás se extiende hasta las apófisis pterigoides inferiores. La fractura de Le Fort tipo III produce la separación del esqueleto facial de la base del cráneo; la línea de fractura se extiende bilateralmente desde el puente de la nariz hacia el hueso lagrimal, la pared interna y piso de la órbita hasta la fisura orbitaria inferior, desde este punto un trazo fracturario se extiende por la pared lateral de la órbita para terminar próxima a la sutura cigomático-frontal mientras que un segundo trazo se extiende por el piso de la órbita hasta la parte más inferior de la apófisis pterigoides. En nues- Figura 4 B: TCMS reconstrucción 3D. Control post quirúrgico de fractura con trazo doble del maxilar inferior. 4.C Figura 4 C: TCMS reconstrucción 3D. Fractura del maxilar inferior con trazo doble. 76 G. Tomich Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII 71-78

7 Frecuencia y gravedad de fracturas en traumatismos maxilofaciales 5.A Figura 5 A: TCMS reconstrucción 3D. Fractura con hundimiento de la arcada cigomática derecha. 5.B tra serie sólo dos pacientes presentaron patrones de fractura compatibles con los descriptos: una fractura de Le Fort tipo II en un paciente de sexo masculino de 22 años ocasionada por un accidente de tránsito y una fractura combinada Le Fort II/III en un paciente de sexo masculino de 29 años que, tras perder el conocimiento, sufrió una caída de varios metros de altura (Fig. 6 A-C). Las fracturas del seno frontal tuvieron una frecuencia del 3.8% en nuestros pacientes. Estas fracturas pueden resultar de un traumatismo directo o ser una extensión de una fractura de cráneo. Según la bibliografía consultada 67% afectan solo la tabla anterior, 28% afectan tanto la tabla anterior como la posterior y solo el 5% afectan exclusivamente la tabla posterior, generalmente como extensión de una fractura de base de cráneo. Las fracturas complejas que afectan las paredes anterior y posterior del seno frontal generalmente se asocian con otras fracturas centrofaciales (2). En nuestra serie fue más frecuente la fractura aislada de la pared anterior del seno frontal y solo una paciente presentó fractura de pared anterior y posterior en asociación con fractura orbitaria y del seno maxilar. No observamos fracturas aisladas de la pared posterior. Figura 5 B: TCMS reconstrucción 3D. Fractura del complejo cigomático malar derecho. 5.C Figura 5 C: TCMS reconstrucción 3D. Fractura tipo trípode del complejo cigomático malar izquierdo. Otras fracturas observadas fueron fractura de base de cráneo en asociación con fractura Le Fort tipo II y fractura del hueso temporal en asociación con fractura compleja de la órbita homolateral. Aún cuando las fracturas maxilofaciales pueden ser sospechadas en un paciente que ha sufrido un traumatismo por la presencia de ciertos signos clínicos, la confirmación y caracterización de la misma requiere de métodos de imagen. La evaluación imagenológica de los traumatismos faciales no debe ser pospuesta y en pacientes politraumatizados a quienes se les realiza TC de cráneo simultáneamente se les debe estudiar el macizo facial. Si el estudio no resulta satisfactorio por las condiciones del paciente luego puede repetirse para lograr mayores detalles (2). El diagnóstico y tratamiento temprano de las fracturas maxilofaciales evitan el desarrollo de potenciales complicaciones inmediatas y/o tardías (3). Aproximadamente un 4% de los pacientes con traumatismos faciales presentan lesiones de la columna cervical, la mayoría de las cuales son asintomáticas, por ello como rutina en el estudio de estos pacientes debería incluirse una TC de al menos la columna cervical alta (2). En la actualidad la tomografía computada, en particular la TCMS, es el método de elección para la evaluación de los TMF ya que brinda una completa evaluación del macizo facial óseo así G. Tomich Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII

8 Artículos Originales 6.A 6.B 6.C Figuras 6 A: TCMS corte coronal. fractura de Le Fort tipo II/III. Figuras 6 B: TCMS corte coronal. fractura de Le Fort tipo II/III. Figura 6 C: TCMS reconstrucción 3d. fractura de Le Fort tipo II/III. como de los tejidos blandos (1,2). Las reconstrucciones 3D resultan una excelente herramienta de comunicación con los cirujanos maxilofaciales, ya que permiten en caso de fracturas complejas mostrar de manera apropiada y de fácil interpretación la relación de los diferentes segmentos fracturados entre sí, lo cual facilita la planificación del tratamiento quirúrgico más adecuado en cada paciente (2). El rol de la resonancia magnética nuclear (RMN) en la evaluación de los TMF se ve limitado en pacientes críticos por el tiempo de demora en la adquisición de las imágenes y por la menor definición del hueso cortical en comparación con la TC; sin embargo provee valiosa información en lesiones de tejidos blandos en pacientes con déficits neurológicos, lesión ocular o de músculos extraoculares y en aquellas fracturas con alta probabilidad de lesiones intracraneales asociadas (1). Conclusión: En nuestra serie las fracturas fueron más frecuentes en hombres y en el grupo etario de 15 a 35 años. La mayor cantidad de fracturas, así como las más complejas, fueron causadas por accidentes de tránsito. La fractura más común, aislada o asociada a otras, fue la del piso orbitario. En la actualidad la TCMS es la herramienta de elección en la evaluación de los traumatismos maxilofaciales ya que permite no solo determinar la presencia, localización y extensión de las fracturas sino también la evaluación simultánea de los tejidos blandos y la planificación de un adecuado tratamiento quirúrgico cuando fuera necesario. Para este último objetivo resultan muy valiosas las reconstrucciones en 3D, que permiten a los cirujanos maxilofaciales la visualización directa y real de las relaciones espaciales entre los segmentos fracturados. Bibliografía: 1. Som, P. M.; Brandwein, M. S. Facial fractures and postoperative findings. En Som, P. M.; Curtin, H. D., eds. Head and neck imaging. Mosby, 2002: Salvolini, U. Traumatic injuries: imaging of facial injuries. Eur Radiol (2002) 12: Schuknecht, B.; Graetz K. Radiologic assessment of maxilofacial, mandibular, and skull base trauma. Eur Radiol (2005) 15: Romeo, A.; Pinto, A.; Cappabianca, S.; Scaglione, M.; Brunese, L. Role of multidetector row computed tomograghy in the management of mandible traumatic lesions. Semin Ultrasound CT MRI (2009) 30: G. Tomich Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 2010 Nº XVIII 71-78