TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN LA INFANCIA. Dr. Jose Maria Donate Legaz Hospital Santa Mª Rosell Noviembre 2007

Transcripción

1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN LA INFANCIA Dr. Jose Maria Donate Legaz Hospital Santa Mª Rosell Noviembre 2007

2 DIFERENCIAS ENTRE NIÑOS Y ADULTOS El desarrollo cerebral no se completa hasta los 3 años Cráneo más delgado y deformable: mejor absorción de la fuerza del impacto Mayor riesgo de lesiones intracraneales en menores de 6 meses Contusiones hemorrágicas y hematomas intracraneales menos frecuentes Raro edema cerebral localizado y más frecuente el swelling (hinchazon)cerebral difuso.

3 DIFERENCIAS ENTRE NIÑOS Y ADULTOS SD. DE CONCUSION PEDIATRICA O SD. CEREBRAL BENIGNO POSTRAUMATICO Minutos o horas después del TCE Irritabilidad, somnolencia y palidez seguidos de vómitos Duración inferior a 24 horas

4 ETIOLOGIA Menores de 2 años: Caidas, maltrato Entre 2-10 años: Accidentes de circulación, caídas y bicicletas Mayores de 10 años: Deportes, accidentes de circulación y bicicletas

5 HISTORIA CLINICA Descripción del traumatismo Edad Tiempo transcurrido Mecanismo de lesión Superficie de contacto Distancia del impacto

6 HISTORIA CLINICA ENFERMEDADES PREVIAS Alteraciones neurológicas Malformaciones vasculares Diátesis hemorrágica Portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal

7 HISTORIA CLINICA SINTOMAS ACOMPAÑANTES Vómitos Perdida de conciencia y duración de la misma Convulsión inmediata Irritabilidad Somnolencia Cefalea o amnesia (niños mayores)

8 EXPLORACION FISICA SIGNOS VITALES: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial y SatO2 ESTADO DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW según la edad ESTADO PUPILAR: Tamaño, forma, simetría y reactividad a la luz PATRON DE RESPIRACION REFLEJOS DEL TALLO: Oculocefálicos y corneal. FONDO DE OJO (TCE moderados o graves)

9 EXPLORACION FISICA

10 EXPLORACION FISICA

11 EXPLORACION FISICA SIGNOS DEL TRAUMA: Quemaduras o laceraciones en cara y cuero cabelludo Exploración craneal: fracturas abiertas, fontanelas y suturas Hemotimpano o hematoma de la región mastoidea (signo de Battle): fractura del PEÑASCO Hematoma periorbitario (ojos de mapache): fractura de FOSA POSTERIOR Perdida de líquido cefalorraquideo por nariz o oidos: fractura de la BASE del CRANEO

12 EXPLORACION FISICA Hemotimpano Lesiones en scalp

13 EXPLORACION FISICA Signo de Battle Ojos de mapache

14 ESCALA DE GLASGOW EN MENORES DE 2 AÑOS Escala de Coma de Modificada para Lactantes.(Adaptado de: Lieh-Lai MW: Limitations of the Glasgow Coma Scale in predicting outcome in children with traumatic brain injury. J Pediatr 1992;120: [38])

15 FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS Factores de Riesgo de Lesión Intracraneal en niños < 2 años. (Adaptada de Schutzman S.A., Barnes P., Duhaime A.C., Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics 2001;107: [81])

16 INTERFERENCIAS EN EL GLASGOW Exposición previa a tóxicos Hipotensión Hipoxemia Crisis comiciales o estado postictal Sedoanalgesia previa Compromiso de la respuesta verbal Retraso mental Impactos faciales, cánula de Guedell

17 GRADUACION DEL TCE TCE LEVE:Glasgow NO TAC: Alteraciones neurológicas transitorias (letargia, confusión 5-15 minutos, cefalea leve) con recuperación completa. Exploración neurológica NORMAL con Glasgow 15 Si menor de 2 años y hematoma pequeño: Radiografía de cráneo en 2 proyecciones TAC: Cualquier síntoma en menores de 2 años o sintomatología persistente en mayores de 2 años. Perdida de conciencia de > 5 minutos Glasgow < 15 Exploración neurológica anormal Evidencia de fractura craneal Menores de 2 años con hematoma grande sobre todo si no es frontal o sospecha de importante fuerza de impacto TCE MODERADO: Glasgow 9-13 TCE GRAVE: Glasgow 3-8

18 DIFERENCIAS EN EL MENOR DE 2 AÑOS Evaluación clínica más difícil Mayor riesgo de fracturas y LIC sin sintomatología acompañante (sobre todo en menores de 3 meses) Si hematoma en cuero cabelludo pequeño: Rx cráneo Si hematoma grande o fuerte impacto o cualquier sintomatología: TAC

19 EXPLORACIONES RADIOLOGICAS EN MAYORES DE 2 AÑOS

20 EXPLORACIONES RADIOLOGICAS EN MENORES DE 2 AÑOS

21 FRACTURAS DE CRANEO La mitad de los niños con LIC no presenta fractura craneal La fractura craneal multiplica por 20 el riesgo de LIC El hueso parietal (60-70%), seguido de occipital, frontal y temporal

22 TIPOS DE FRACTURAS DE CRANEO LINEALES (75%) Superficie AMPLIA Más frecuente ASINTOMATICOS, y 90% EDEMA de CUERO CABELLUDO en varias horas. Complicaciones según que atraviesa: Surco vascular Hematoma epidural Techo de seno venoso ---- Trombosis de seno venoso Sutura Diástasis de suturas

23 TIPOS DE FRACTURAS DE CRANEO DEPRIMIDAS Superficie PEQUEÑA Más frecuente frontotemporal (hueso más fino) Indicaciones de NEUROCIRUGIA Salida de LCR, afectación de la duramadre Signos neurológicos focales Depresión MAYOR O IGUAL del GROSOR DEL HUESO Importancia estética

24 TIPOS DE FRACTURAS DE CRANEO BASILARES Gran fuerza de impacto. TAC con ventana ósea. Hematoma retroauricular o periorbitario, Hemotimpano, Otorrea o rinorrea de LCR, Afectación de pares I, VI, VII, VII: anosmia, parálisis facial, nistagmus o perdida auditiva 20% fístula de LCR (80% en la primeras 48 horas)

25 FRACTURA LINEAL TEMPOROPARIETAL

26 FRACTURA DEPRIMIDA DE CRANEO

27 LESIONES INTRACRANEALES EN LA TAC Contusión hemorrágica hematoma intraparenquimatoso Hematoma epidural Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea o ventricular Edema cerebral difuso o focal Neumoencéfalo Fracturas y hundimientos Cuerpos extraños intracraneales Signos de hipertensión intracraneal Compresión o colapso ventricular Compresión de cisternas perimesencefálicas

28 CONTUSION HEMORRAGICA HEMATOMA PARENQUIMATOSO Punto del impacto traumático (lesiones de golpe), o en el sitio opuesto al punto del impacto (lesión de contragolpe). Lóbulo frontal y temporal Las contusiones se ven como áreas hipodensas de edema, y en ocasiones alternarse con áreas hiperdensas de hemorragia. Los hematomas parenquimatosos pueden evolucionar desde una contusión y se observan hiperdensos de manera más uniforme

29 CONTUSION HEMORRAGICA HEMATOMA PARENQUIMATOSO Contusión cerebral y hematoma parenquimatoso parietal derecho.

30 HEMATOMA EPIDURAL Causa: Caida (2 metros o menos) Localización: Parietal, temporal o temporoparietal 80% Arterial (arteria meningea media) (30%): Rápido Venoso (20%) No localizable (vasos pequeños): Lento Fractura de cráneo se presenta en un 70 a 80% Raros sintomas clasicos: solo el 20% de pérdida de conciencia inicial 38% se encuentran alertas y con examen neurológico normal Imagen biconvexa de alta densidad

31 HEMATOMA EPIDURAL

32 HEMATOMA EPIDURAL

33 HEMATOMA SUBDURAL Pensar Síndrome de niño maltratado Lesión grave: asocia zona severa de contusión y / o edema cerebral Agudo: imagen hiperdensa que sigue el trayecto de la corteza cerebral por lo que su forma es de media luna Crónico: isodenso o hipodenso El cuadro está íntimamente ligado al síndrome del niño sacudido.

34 HEMATOMA SUBDURAL

35 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Lesión grave. Pequeños vasos de la pía madre Distribución por todo el espacio subaracnoideo que comunica con las cisternas basales Cuando se encuentra como lesión única los síntomas son cefalea y signos de irritación meningea Líquido hiperdenso en los espacios del LCR, como espacio subaracnoideo, en la cubierta de la convexidad cerebral y en las cisternas basales

36 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

37 EDEMA CEREBRAL DIFUSO Manifestación común del trauma de cráneo pediátrico ( 40% TCE graves) La mayoría de los pacientes con ECD están comatosos Ventrículos pequeños, obliteración de las cisternas basales, pérdida de la diferenciación de la sustancia gris y blanca Puede haber otras lesiones asociadas, aunque en el 60% de los casos no se identifican otras lesiones asociadas.

38 TAC NORMAL

39 FRACTURA CON HUNDIMIENTO

40 NEUMOENCEFALO

41 HEMORRAGIA INTAVENTRICULAR

42 RECONOCIMIENTO PRIMARIO Inmovilización columna cervical con tracción axial y collarin Colocar al paciente en decubito supino y anti-trendelemburg 30º PERMEABILIDAD VIA AEREA No hiperextender el cuello Colocar cánula de Guedell Tener preparada aspiración: secreciones, vomitos ESTADO RESPIRATORIO (ideal pulsioximetro) Respiraciones demasiado profundas Respiraciones rápidas Ritmo irregular o pausas apnéicas Esfuerzo respiratorio, jadeo o respiraciones agónicas

43 RECONOCIMIENTO PRIMARIO ESTADO CIRCULATORIO Pulso: Vigilar lento y pleno Tensión arterial Frecuencia cardiaca: Buscar bradicardia Si shock posición Trendelemburg Controlar hemorragias con gasas (poca presión en cráneo) ESTADO NEUROLOGICO Nivel de conciencia y antecedente perdida de conocimiento Tamaño y reactividad pupilar Parálisis y pérdida de sensibilidad en extremidades Movimientos en flexión o extensión anormales Hemorragias con LCR por oído o nariz No retirar objetos enclavados en craneo

44 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO Reevaluación continua del ABCD Monitorizar las constantes vitales: FC, FR, TA y pulsioximetria Historiar al paciente o testigos Exploración completa de pies a cabeza

45 RESOLUCION DE LA ACTUACION Si TCE leve, asintomático con exploración física normal sin necesidad de pruebas complementarias: DOMICILIO Si TCE leve pero sintomático o que requiera pruebas complementarias: TRASLADO HOSPITAL Si TCE grave o moderado: TRASLADO HOSPITAL

46 PREPARACION DEL TRASLADO Pasar a camilla fijando la cabeza con cinta adhesiva (alineación) y abrigar (normotermia) Posición anti-trendelemburg 30º Dieta absoluta Acceso venoso con líquidos a 2/3 de sus necesidades basales por Holiday Anagesicos no narcóticos: DIPIRONA MAGNESICA mg/kg Si fuera necesario usar narcóticos vigiliando hipotensión y depresión SNC: FENTANILO 2 mcg/kg

47 PREPARACION DEL TRASLADO Si agitación: Sedación con MIDAZOLAM 0.2 mg/kg Si convulsión: FENITOINA 20 mg/kg en 20 minutos Si Glasgow < 8-9: INTUBACION OROTRAQUEAL añadiendo a la sedoanalgesia: ATROPINA 0.01 mg/kg (mínimo 0.1 mg) SUCCINILCOLINA 1 mg/kg Durante el traslado mantener frecuencias respiratorias altas, intentando aportar el O2 necesario para evitar la hiperoxia (SatO2 >95%) Si hipotensión o hipertensión intracraneal: MANITOL: g/kg/dosis o SUERO SALINO HIPERTÓNICO al 3%(0.5 m) o al 7% (1M): 2-5 ml/kg/dosis

48 VALORACIÓN DE PRUEBAS COMPLENTARIAS INDICACIONES DE TAC Cualquier síntoma en menores de 2 años o sintomatología persistente en mayores de 2 años. Glasgow < 15 Exploración neurológica anormal Evidencia de fractura craneal Perdida de conciencia de > 5 minutos Menores de 2 años con hematoma grande sobre todo si no es frontal o sospecha de importante fuerza de impacto INDICACIONES DE RX CRANEO Menor de 2 años y hematoma pequeño INDICACIONES DE RX CERVICAL TCE moderado o grave y en TCE leve si DOLOR CERVICAL Gasometría y analítica en TCE moderado y grave

49 CRITERIOS DE INGRESO Evidencia radiológica de lesión intracraneal Exploración neurológica anormal (aunque TAC normal) Sospecha de traumatismo no incidental Cuidadores no responsables o con posibilidad de acceder en tiempo adecuado al hospital Fracturas deprimidas o de la base del craneo Fracturas lineales aisladas en pacientes con riesgo de presentar complicaciones tardías: Menores de 3-6 meses Presencia de grandes hematomas cuero cabelludo Impacto alta energía Fractura que afecte a seno venoso dural, surco vascular, fosa posterior o cruce una sutura

50 RECOMENDACIONES EN DOMICILIO Vigilar hasta 72 horas: Vómitos repetidos Dolor de cabeza intenso o progresivo Comportamiento extraño, desorientación o confusión Convulsiones Dificultad para caminar o mantenerse de pie Llanto continuo inconsolable Salida de sangre o líquido de oído o fosas nasales Alteraciones visuales como visión borrosa Cualquier otro signo o síntoma que le preocupe

51 RECOMENDACIONES EN DOMICILIO Reposo relativo 24 horas, no esfuerzos físico o juegos violentos Dieta blanda. Si vómitos tolerancia oral con líquidos azucarados Comprobar durante 24 horas cada 3 horas (aunque este dormido) Consciente y orientado Habla bien Movimientos normales Si puntos de sutura: retirar día 7-9 Ante cualquier duda consultará a su pediatra

52 SEGUIMIENTO DEL TCE Revisión de fracturas craneales en menores de 3 años Defecto óseo o edema localizado que aumenta en meses o años Herniación del tejido cerebral o quiste leptomeningeo a través de la duramadre desgarrada Más frecuente en fracturas diastásicas (separación > 3 mm)

53 FRACTURA EVOLUTIVA