TRAUMATOLOGÍA MAXILOFACIAL

Transcripción

1 TRAUMATOLOGÍA MAXILOFACIAL Traumatismos maxilofaciales: Generalidades. Tratamiento inmediato y de emergencia. Lesiones de los tejidos blandos. Fracturas mandibulares. Fracturas del macizo maxilar superior. Fracturas del complejo maxilar superior. Fracturas malares y nasales. Fracturas conminutas.

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3 Traumatología Maxilofacial Emergencia y atención inicial Primeros auxilios Tratamiento definitivo Tratamiento de las secuelas y lesiones asociadas

4 Traumas faciales CUIDADOS DE EMERGENCIA Preservar la vía aérea Control de la hemorragia Control del posible shock Estabilización de la columna cervical y dorsal Control vital y tratamiento de lesiones asociadas: craneales, torácicas, fracturas de miembros, hemorragias intraabdominales

5 Cuidados de emergencia Evaluation de la vía a aérea: Existencia e identificación de la obstrucción Limpieza manual de dientes fracturados, coágulos, prótesis dentales Intubación endotraqueal y taponamiento de la vía aérea

6 Cuidados iniciales Manejo de la vía aérea Mantenimiento de la vía aérea Protejerla de las situaciones de peligro Mejorar la vía aérea La lesión cervical puede estar presente La alteración del nivel de conciencia es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea

7 Tratamiento de urgencia La abundante vascularización de la cabeza y del cuello puede causar una importante pérdida sanguínea nea Monitor de signos vitales y pulsiosímetro Perfusión intravenosa Exploración de las lesiones internas y penetrantes Arteriografía Tránsito esofágico

8 Tratamiento de la hemorragia y del shock La hemorragia es la causa más frecuente del shock después del traumatismo Las múltiples lesiones ocasionan hipovolemia Restaurar la volemia

9 Estabilización de lesiones asociadas Sospechar lesión de la columna cervical en todos los traumatismos maxilofaciales Los pacientes con lesiones por encima de la clavícula cula o lesiones en la cabeza pueden tener alteraciones de la conciencia En algunos casos las lesiones son producidas por mecanismos de alta energía Signos/síntomas ntomas de la lesión cervical: Déficit neurológico Dolor Dolor cervical

10 Estabilización de lesiones Sospecha de la lesión cervical Evitar movimientos de la columna cervical Estabilizar y mantener adecuada inmovilización hasta determinar existencia de fracturas o lesiones medulares Rx lateral columna TAC cervical Examen neurológico asociadas

11 Diagnóstico de las lesiones maxilofaciales Inspección Palpación Diagnóstico por imagen Rx simples TAC RMN

12 Diagnóstico de las lesiones maxilofaciales INSPECCIÓN Hemorragia Otorrea Rinorrea Deformidades Equímosis Edema Pérdidas de sustancia Maloclusión

13 Inspección Equímosis Sublingual Pérdida de continuidad, escalones, maloclusión

14 Diagnóstico de las lesiones maxilofaciales PALPACIÓN Defectos en escalón Crepitación Segmentos óseos Enfisema subcutáneo Movilidad

15 Diagnóstico de las lesiones maxilofaciales DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Ortopantomografía Radiografías as simples Waters (malar, arco cigomático y max. sup.) Hirtz (arcos cigomáticos) Zimmer (arco( cigomático) Proyección de huesos propios (pirámide nasal) TAC (región nasoetmoidal y seno frontal) RMN

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17 Líneas de Campbell y Rowe 1. Línea orbitaria superior 2. Línea orbitaria inferior 3. Línea nasopalatina 4. Bordes oclusales dentarios 5. Borde inferior de la mandíbula

18 TAC

19 SCANNER 3-D

20 Traumas faciales CLASIFICACIÓN Lesiones de partes blandas: : contusiones y heridas Lesiones óseas: : fracturas Lesiones mixtas o complejas Unidad de inervación motora superficial: N. facial Unidad de inervación sensitiva y motora profundas: N. trigémino Unidad de vascularización: Arteria carótida externa

21 Traumas faciales 1/3 facial superior: : Huesos frontal, etmoides y esfenoides 1/3 medio: Máxilar superior, malar, temporal (apófisis cigomática), nasal, lagrimal, etmoides, vómer, v palatino, cornete inferior y esfenoides (apófisis pterigoides) 1/3 inferior: Máxilar inferior

22 Lesiones de partes blandas Contusiones 1º grado: : dolor y equimosis 2º grado: : dolor, equimosis y hematoma 3º grado: : dolor, equimosis, hematoma y mortificación tisular Heridas Abrasiones Laceraciones Tatuaje Heridas (punzantes, incisas, contusas) Heridas penetrantes en cavidades Scalp

23 Lesiones de partes blandas Las laceraciones faciales no complicadas pueden ser tratadas en la sala de urgencias con anestesia local Cuando las heridas son de gran tamaño o asocian scalp es preferible realizar la sutura en quirófano

24 Lesiones de partes blandas Hemostasia Desbridamiento Aproximación de los bordes de la herida Suturas Steristrips Pegamentos: Histoacril, dermabond Drenajes Antibióticos/Profilaxis ticos/profilaxis antitetánica nica

25 Lesiones asociadas de las heridas faciales Sistema lacrimal Conducto de Stenon Lesiones del n. facial La reparación quirúrgica rgica es obligada si el trazo de la herida es extenso y dibuja una línea por detrás del canto externo hacia el cuello

26 Lesiones asociadas de las heridas faciales Recordar siempre que pueden existir otras estructuras implicadas

27 FRACTURAS MANDIBULARES

28 Fracturas mandibulares La mandíbula es el segundo hueso más frecuente que se fractura 50% de las fracturas mandibulares son múltiples Examinar al paciente y las Rx y siempre sospechar fracturas asociadas Zonas a tener en cuenta: cóndilos, cordales, caninos, procesos patológicos

29 Evaluación Historia clínica Mecanismo de la lesión Las lesiones por alta energía cursan con fracturas conminutas mandibulares A menudo un puñetazo causa una fractura simple no desplazada Un golpe en la zona anterior del mentón origina a menudo una fractura condílea bilateral Cuando la fuerza se ejerce en la zona parasinfisaria puede afectarse el cóndilo o el ángulo contralateral La impactación dental puede causar fracturas del reborde alveolar

30 Clasificación Fracturas en el interior de la arcada dentaria Medial o paramedial Región n canina Zonas posteriores Fracturas fuera de la arcada dentaria Con dentición Con dentición n escasa o nula Con dentición n temporal o mixta Ángulo mandibular Rama mandibular vertical (longitudinal, transversal, apófisis coronoides) Otras: Múltiple, M aplastamiento, pérdida p de sustancia, condilares

31 Clínica Signos y síntomas clínicos Inestabilidad y dolor Maloclusión Equímosis en el suelo de la boca Laceraciones de la mucosa Escalones en el reborde alveolar Alteraciones sensoriales del V 3 par

32 Examen físico Cambios en la oclusión El contacto prematuro dental posterior y una mordida abierta anterior es sugestivo de una fractura bilateral condílea o de los ángulos mandíbulares La mordida abierta porterior es común en las fracturas parasinfisarias o del proceso alveolar anterior

33 Examen físico La mordida abierta unilateral es indicativa de una fractura parasinfisaria o del ángulo ipsilateral Una retrognatia manifiesta se observa en fracturas condilares y en las de ángulo bilaterales Las fracturas cervicales del cóndilo se asocian con una mordida abierta en el lado opuesto y desviación del mentón hacia el lado afecto.

34 Examen físico Anestesia del labio inferior Alteración del movimiento mandibular Incapacidad en la apertura- Fx. Coronoides Incapacidad del cierre- Fx alveolar, ángulo o rama ascendente trismus Pérdida de dientes Palpación

35 Control radiográfico Ortopantomografía Rx desenfiladas Rx intraorales Oclusal Retroalveolar TAC Rx de la ATM Proyección n de Schüller (ant-post) Proyección n de Mayer y Parma (lateral)

36 Principios generales de Tratamiento Profilaxis antitetánica nica Garantizar alimentación Casi todas deben considerarse fracturas abiertas al comunicar con la piel o la cavidad oral Reducción y fijación inicial Monitorización postoperatorio disponiendo de tijeras corta alambres Limpieza oral: enjuagues con H2O2, irrigaciones, cepillado dental. Examen bisemanal. Chequeo de la oclusión

37 Opciones de Tratamiento No tratamiento Dieta blanda Fijación intermaxilar Reducción abierta. Fijación alámbrica. Reducción abierta. Fijación rígida con placas Fijadores externos Tornillos deslizantes (lag screw) Placas reabsorbibles

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40 Fijación intermaxilar- Bloqueo previo a osteosístesis stesis

41 Reducción cerrada: Bloqueo con alambre-tornillos IMF intermaxilar con alambre-tornillos IMF

42 con gomas, Bloqueo intermaxilar con gomas, tornillos y osteosíntesis

43 Reducción abierta. Osteosíntesis con placa

44 Reducción abierta. Osteosíntesis mediante placa-tornillo

45 Reducción abierta. Osteosíntesis mediante placa-tornillo Abordaje intraoral Abordaje cutáneo

46 Lag screw. Tornillos deslizantes

47 Complicaciones Retraso en la consolidación (3%) y pseudoartrosis (1%) La causa más frecuente es la infección El segundo factor es la falta de afrontamiento de los fragmentos La reducción inadecuada, alteraciones metabólicas o deficiencias nutricionales también pueden influir Parestesia /anestesia del N. alveolar inferior (2%) Maloclusión y acabalgamiento Disfunción de ATM

48 Complicaciones La tasa de complicaciones no difiere del uso de reducción abierta o cerrada, incluso en diversos estudios la utilización de osteosíntesis con placas minimiza las complicaciones

49 Fracturas maxilares,órbitomalares, rbitomalares, nasales y del complejo nasoetmoido órbitario

50 Epidemiología Hombres: 4:1 Con mayor frecuencia entre años. Etiología Ac. Tráfico > agresiones > caídas Incidencia Nasal > órbitomalar > otras En agresiones se afecta sobre todo el arco cigomático izquierdo

51 Anatomía

52 Anatomía del malar Cuatro articulaciones superficiales y dos profundas La intersección de arcos define la prominencia malar

53 Arbotantes verticales Resiste la carga oclusal

54 Arbotantes Horizontales

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56 Clasificación de Le Fort (Rene Le Fort, 1901) Lefort I: Por encima de las raíces dentarias maxilares Lefort II: Al nivel de los huesos propios Lefort III: Al nivel de las órbitas

57 Fracturas de LeFort Determinadas experimentalmente Indican las zonas más débiles Pueden encontrarse asociadas Utilidad práctica Resultantes de fuerzas anteriores

58 Clasificación de Lefort Permite un método unificado para describir el nivel de la líneas de fractura más frecuentes Guía como referencia hacia los puntos de máxima estabilidad en el tratamiento quirúrgico rgico No incorpora fracturas verticales, segmentarias, conminutas o con pérdida ósea

59 Fracturas del tercio medio facial LeFort I Fracturas transversomaxilares- Guerin. Lefort II Piramidal. Lefort III Disyunción Craneofacial. Complejo cigomático Suelo de órbita Fracturas nasales Fracturas nasoetmoidoorbitarias

60 Le Fort I

61 Le Fort II

62 Le Fort III

63 Examen facial Evaluar laceraciones Depresión franca en cráneo Asimetría Pérdida de líquido por nariz y oídos. Descartar LCR Palpación bimanual permite comprobar discontimuidad ósea

64 Examen facial Evaluar apertura mandibular Palpación del vestíbulo: crepitación en fx de pared anterior del seno Chequeo de la oclusión y pérdida de piezas Presencia de equímosis Examen faríngeo para evaluar sangrado o/y laceraciones

65 Examen facial Examen orbitario Edema periorbitario y equímosis Determinación grosera de la agudeza visual Diplopia Tamaño pupilar y forma Hemorragia subconjuntival Fondo de ojo

66 Examen facial Examen ocular Laceraciones de los párpados Anclaje del lig. cantal medio Aumento del saco lacrimal Incremento de la distancia intercantal Epífora

67 Diagnóstico por imagen Rx simples Waters Lateral de cráneo AP de cráneo Submento vertex (Hirtz) TAC Cortes de 1.5 mm, axiales y coronales

68 TAC áreas de evaluación Arbotantes maxilares verticales Arcos cigomáticos Paredes orbitarias Paladar Cóndilos Mandibulares

69 Placas simples Lateral cráneo Proyección de Water

70 TAC TAC coronal TAC 3D

71 Diagnóstico de Fracturas Le Fort I Dirección de la fuerza El maxilar se desplaza posterior e inferiormente y aparece una mordida abierta Hipostesia/anestesia del n. infraorbitario Maloclusión Movilidad maxilar Observado al agarrar y llevar a cabo movimientos sobre el sector anterior maxilar

72 Tratamiento de las fracturas Le Fort I Exposición de todos los focos de fractura Reducción y realineamiento anatómico del arbotante maxilar para restablecer Proyección anterior Diámetro transverso Oclusión Restaurar oclusión utilizando FIM Fijación interna rígida con miniplacas

73 Diagnóstico de las fracturas Lefort II y III Evaluación clínica permite sólo una sospecha de los daños que afectan a los huesos El diagnóstico por imagen es un elemento valioso para precisar el diagnóstico y plan de tratamiento

74 Diagnóstico de las fracturas Lefort II y III Edema periorbital bilateral y equímosis Deformidad en escalón en zona infraorbitaria y nasofrontal Licuorrea LCR Epixtasis

75 Tratamiento de las fracturas Lefort II y III

76 Vías de abordaje Coronal Vestibular Transconjuntival Lateral de la ceja

77 Secuencia Los dientes y la oclusión son la clave para la reconstrucción y suponen la base sobre la que otras estructuras deben ser reconstruídas

78 Reconstrucción Lefort II & III Panfaciales

79 Caso clínico

80 Fracturas órbitomalares Resultado de fuerzas laterales

81 Fracturas órbitomalares La impactación del malar afecta con gran frecuencia el suelo orbitario

82 Fracturas órbitomalares Examen físico Una asimetría del tercio medio puede indicar una fractura malar

83 Fracturas órbitomalares Idealmente tratarlas entre el día 5 al 7 tras reabsorberse el edema La administración de corticoides permite disminuir el período Después de 10 días el m. masetero se acorta Tratamiento

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85 Fracturas órbitomalares- Tratamiento Las mínimamente desplazadas y las aisladas de arco cigomático pueden tratarse con reducción cerrada (Keen y Gillies) Los incrementos en desplazamiento y comminución pueden requerir osteosíntesis en diferentes zonas El trípode órbitocigomático tico requiere al menos la estabilización en dos puntos

86 Fracturas órbitomalares- Tratamiento

87 Suelo de órbita La fractura puede encontrarse aislada o en el contexto de una Fx órbito-malar Cuándo explorar? Diplopia persistente con test de ducción positivo Enoftalmos Fractura conminuta de reborde orbitario >50% de destrucción del suelo por TAC? Defectos combinados de pared medial y suelo por TAC Fractura órbitomalar Fx Blow-in con exoftalmos

88 Suelo de órbita No intervenir precozmente Contraindicaciones hipema,, alt retiniana, perforación ocular Ojo ciego sin deformidad Inestable médicamente

89 Suelo de órbita El objetivo es reponer la línea ósea

90 Fractura Blow-out out

91 Fractura Blow-out out

92 Fractura Blow-out out Con mayor frecuencia suelo o pared medial órbita El cono es más esférico Se observa un enoftalmos con un desplazamineto inferior Más frecuente en niños Atrapamiento muscular causa diplopia

93 Materiales utilizados en el suelo de la órbita Malla Marlex Láminas de PDS Medpor Permite solucionar defectos mediales y laterales Puedeutilizarseen utilizarse en zonasanterioresy anteriores y posteriores Injerto de calota Malla de titanio

94 Techo de la órbita Infrecuente. Sólo en traumatismos con alto nivel de energía Asociados habitualmente a problemas intracraneales

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96 Heridas por armas de fuego Soporte vital avanzado Cuidados iniciales ABC Estabilización cervical Valoración neurológica Segunda fase Determinación de la extensión de la lesión Tercera Fase Tratamiento definitivo

97 Mordeduras por animales Hemostasia Desbridamiento mínimo Aproximación de los bordes de la herida Colocación de drenajes Antibióticos/Profilaxi ticos/profilaxi s antitetánica nica