ANALGESIA Y SEDACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE PEDIATRÍA

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1 ANALGESIA Y SEDACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE PEDIATRÍA Susana Capapé Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces Curso Ercilla. Enero 2012

2 Justificación La valoración y tratamiento del dolor en los niños es una parte importante de la práctica pediátrica, y el fallo en proporcionar un adecuado control del dolor nos lleva a una mala y poco ética práctica médica. The ethics of pain control in infants and children. Walco GA, Cassidy RC, Schechter NL. N Engl J Med 1994;331(8):541-43

3 Objetivos Identificar situaciones en las que sea necesario el uso de analgesia y/o sedación Bases para realizar una buena valoración y tratamiento adecuado del dolor en los niños Opciones de analgesia y/o sedación para procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos en niños

4 Indicaciones Control del dolor Dolor agudo: cefaleas, dolor abdominal, problemas ORL, contusiones... Técnicas diagnóstico-terapéuticas dolorosas: reparación de heridas exploraciones oculares punciones venosas inmunizaciones cirugía menor (retirada molluscum ) Sedación Disminuir la ansiedad y el temor que las técnicas diagnóstico-terapéuticas en el entorno sanitario genera en el niño Disminuir la movilidad y conseguir un niño más colaborador

5 Elegir una intervención Tiene el niño dolor? Analgesia El procedimiento que voy a realizar en el niño es doloroso? Analgesia Está el niño ansioso o puede estarlo durante el procedimiento (incluso controlando el dolor)? Siempre sedación no farmacológica Considerar sedación farmacológica

6 Caso clínico1: fractura Niño de 10 años que tras caída de bicicleta acude al Centro de Salud Afectado por el dolor (se queja), pálido, sudoroso. Exploración normal, salvo evidente deformidad a nivel distal de antebrazo derecho

7 Caso clínico1:fractura Si fueramos uno de nosostros?

8 Actitud? 1. Radiografía en Centro de Salud y remito al Hospital 2. Ibuprofeno oral y remito al Hospital para tratamiento urgente 3. Valoro grado de dolor, control dolor (analgesia+inmovilización) y remito al Hospital 4. No pierdo el tiempo, remito al Hospital

9 Valoración del dolor (I) Lo habitual: proceso que padece el niño Lo ideal ESCALAS VALORACIÓN DOLOR

10 Por qué evaluar el dolor? ESCALAS VALORACIÓN DEL DOLOR Cuantificar y medir el dolor objetivamente Proporcionar un tratamiento adecuado y verificar su eficacia Tener un lenguaje común entre profesionales Instaurar una relación de confianza con el niño, se da cuenta de que le creemos

11 Cuándo evaluar el dolor? Sistemáticamente, como la medición de la temperatura, aunque no haya dolor aparente En todas las situaciones susceptibles de producir dolor Si se detecta un dolor intenso, la evaluación se repite tras la administración del analgésico, en el momento de máximo efecto de éste

12 Valoración del dolor (II) Edad Desarrollo neurológico Diferencias percepción del dolor Diferencias en la forma de expresarlo

13 Valoración del dolor (III) A partir de lo que cuenta el paciente: MÉTODOS SUBJETIVOS Observación paciente: MÉTODOS CONDUCTUALES Alteraciones fisiológicas: MÉTODOS FISIOLÓGICOS

14 MÉTODOS CONDUCTUALES Cuantificación dolor a través comportamiento (cambios en la expresión facial, la postura, movimientos corporales ) Útiles: Etapa preverbal (< 3-4 años) Alteraciones neurológicas Inconvenientes: Requieren aprendizaje Interpretación por parte del observador Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

15 Escala conductual FLACC Cara Cara relajada Expresión neutra Arruga la nariz Mandíbula tensa Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies Actividad Acostado y quieto Se dobla sobre el abdomen encogiendo las piernas Rígido Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte Capacidad de consuelo Satisfecho Puede distraerse Dificultad para consolarlo LEVE: MODERADO: INTENSO: Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero INSOPORTABLE: 9-10

16 MÉTODOS SUBJETIVOS Cuantifican dolor: Información dada por el niño (autoevaluación) Útiles en mayores de 3-4 años Inconvenientes: Dependen nivel compresión del niño Dependen de la habilidad del clínico Escala caras, Escala analógica visual, Escala numérica, Escala verbal

17 MÉTODOS SUBJETIVOS

18 Estrategia para la valoración del dolor Niños menores de 4 años o con incapacidad para expresarse (niño discapacitado ): heteroevaluación mediante escala conductual. Niños de entre 4 y 7 años: auto-evaluación mediante escala de caras. Si no es posible evaluar el dolor mediante la escala de caras, recurrir a la heteroevaluación. Niños mayores de 7 años: auto-evaluación mediante escala visual analógica. Si no es posible evaluar el dolor mediante la escala visual analógica, recurrir a la auto-evaluación mediante escala de caras.

19 MÉTODOS FISIOLÓGICOS FC, FR, TA, dilatación de las pupilas, palidez, sudoración, frialdad, cambios hormonales y metabólicos Inconveniente: Minimizados o amplificados de forma aislada Poco útiles de forma aislada

20 Valoración del dolortratamiento Diferencia periodo PRE y POST % 80 P<0, ,3 75 Periodo PRE Perido POST P:0,0 9 64, , leve-moderado intenso-insoportable I Beca SEUP de Investigación en Urgencias Pediátricas

21 En nuestro caso, qué escala elegimos? Dolor intenso: 9/10 Pálido, sudoroso, quejándose Sospechamos una fractura desplazada

22 Control del dolor (I) Elección del fármaco Valoración cuantitativa del dolor Proceso que padece paciente ( características infamatorias o no ) Vía de administración

23 Actitud para control del dolor? No administraría analgesia derivaría al Hospital, ya que se trata de una fractura desplaza (tto Q) Ibuprofeno oral Metamizol oral+inmovilización Opiode (morfina subcutánea) +Inmovilización

24 Control del dolor (II) INSOPORTABLE ANALGESIA SISTÉMICA INTENSO Morfina Fentanilo MODERADO Ibuprofeno LEVE Paracetamol Ibuprofeno Codeina+/- Metamizol Ketorolaco ± Paracetamol Metamizol Opioide Diclofenaco Naproxeno

25 En nuestro caso, la mejor opción: OPIODE: MORFINA IV, IM,SC 0,1 mg/kg (máximo mg) Comienzo acción en 5 minutos, pico máximo 20 minutos Duración 3-4 horas Analgesia, cierto grado de sedación, puede causar depresión respiratoria (dependiente de la dosis), cierto efecto hipotensor

26 Analgésicos opiodes: morfina 41 PACIENTES EDAD (RANGO MESES) FUNDAMENTALMENTE EN FRACTURAS, DOLOR ABDOMINAL INICIO DEL EFECTO 10 MINUTOS, BUEN CONTROL DEL DOLOR (95,1%) NO SE REGISTRO NINGÚN EFECTO SECUNDARIO Segura y eficaz si conocemos su farmacocinética, vías de administración, dosis habituales Efectos secundarios mínimos si se usa Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012 adecuadamente

27 Otras medidas para control del dolor Inmovilización Alivia dolor Evita deformidad Evita lesión de estructuras adyacentes Siempre tras analgesia

28 Caso clínico 2: dolor abdominal Niño de 6 años que consulta por dolor abdominal de 18 horas de evolución asociando vómitos y fiebre moderada TEP estable. Llora y se queja de dolor Valoración del dolor (escala caras): 9/10 EF: dolor localizado en FID con defensa abdominal

29 Administraría morfina en este caso? Si 2. No 1.

30 Por que no tratamos adecuadamente el dolor severo? Miedo a los efectos secundarios Miedo a la adicción a opiáceos No estar familiarizado con el uso de analgésicos mayores y sus dosis Miedo a enmascaramiento de signos/ síntomas o cambios en la exploración física

31 Enmascaramiento de síntomas A randomized clinical trial of analgesia in children wiht acute abdominal pain. Kim Mk et al. Acad Emerg Med. 2002; 9 (4): La morfina proporciona una reducción significativa del dolor en niños con abdomen agudo sin afectar negativamente a la exploración física ni a la capacidad para identificar aquellos niños con cuadros quirúrgicos Early analgesia for children with acute abdominal pain. Green R et al. Pediatrics 2005; 116(4): La morfina reduce el dolor abdominal y no impide el diagnóstico de apendicitis Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

32 Puntos clave Siempre valoración del dolor, teniendo en cuenta edad y desarrollo neurológico Analgesia adecuada según el grado de dolor, incluyendo analgésicos mayores en control del dolor severo

33 Caso clínico 3: reparación de herida Niña de tres años que tras caída casual presenta herida incisa profunda en frente de 3 cm de longitud que precisa sutura quirúrgica Opciones reparación?

34 Niña de 3 años de edad con herida incisa: opciones Sin analgesia Anestésico Tópico: LAT Anestésico Local: Lidocaína Anestésico +sedación

35 Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New England Journal of Medicine Mar 30;342(13):

36 Anestesia en reparación de heridas La mejor opción L: Lidocaína A: Adrenalina T: Tetracaína

37 Anestésico tópico: LAT LAT: lidocaína 4%+ adrenalina 0,1%+ tetracaína 0,5% Dosis 1-3 ml manteniéndose tapado Esperar min. Duración 1 hora Especialmente útil en heridas cara y cuero cabelludo No en mucosas, labios, superficies amplias de quemaduras o abrasiones, ni en zonas muy dístales como orejas, pene, dedos y colgajos cutáneos

38 Anestésicos tópicos Heridas: LAT (lidocaína 4%, adrenalina 0,1% y tetracaína 0,5%) Piel intacta: EMLA (lidocaína 2,5% y prilocraína 2,5%) Cloruro de etilo Lidocaína 4% liposomal Otros: Tetracaína (lubricante urológico, colirio) Lidocaína aerosol

39 Anestésicos tópicos Crema EMLA (lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%): 1-2 grs/10 cm2. Esperar 60 min. Anestesia 0,3-0,5 cm de profundidad. Dura varias horas. Cloruro de etilo: aplicar a cm de la piel, dura 1 min. Piel intacta, no en mucosas Venopunciones, drenaje absceso, retirada cuerpos extraños Otros: Tetracaína : exploraciones oculares, lubricante urológico Lidocaína en aerosol

40 ANESTÉSICOS TÓPICOS DEBEN USARSE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE Relief of Pain and Anxiety in Pediatric Patients in Emergency Medical Systems. William T. Zempsky, MD, Joseph P. Cravero, MD and Committee on Pediatric Emergency Medicine, and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Pediatrics 2004; 114(5): Aplicación no dolorosa Útiles para una gran cantidad de procedimientos No existen habitualmente contraindicaciones Los puede aplicar médico o enfermera tras formación sencilla. Fácil aprendizaje No necesitamos infraestructura específica, no son fármacos subsidiarios de producir efectos mayores como depresión respiratoria Solo necesitamos conocerlos y disponer de ellos

41 Anestésicos locales Lidocaína 0,5%-1 %- 2% Mepivacaína 1-3% Inicio rápido (3-5 min), dura 30-2 h; con adrenalina 1h-3h Dosis: 1-2 mg/kg (máx 5 mg/kg); con adrenalina 2-4 mg/kg (máx 7 mg/kg) Inicio rápido (3-5 min), dura 1-3 h; con adrenalina 2h-6h Dosis: 5-6 mg/kg Bupivacaína 0,25%-0,75% Comienzo lento 15 minutos. Duración más prolongada (2-4 horas) Dosis: 1,5-2,5 mg/kg; con adrenalina 3 mg/kg

42 Infiltración local Preparar la medicación fuera del alcance visual del niño Tamponar con bicarbonato 1:9. Infiltrar a través de lo bordes desvitalizados de la herida Usar una aguja fina Inyectar la lidocaína progresivamente en pequeñas cantidades Esperar el efecto anestésico antes de iniciar el procedimiento

43 Lidocaína tamponada

44 Técnicas no farmacológicas Técnicas no farmacológicas: reducción de la percepción del dolor y la ansiedad Neonato y lactantes: caricias, la succión no nutritiva (chupete) y la administración de sacarosa oral Preparación previa Técnicas de relajación, distracción: juguetes, canciones Imaginación: evocación de imágenes

45 Glucosa o sacarosa vía oral No establecidas dosis óptimas: Glucosa 0,5 ml-2ml 24% - 50% Revisión sitématica de EC: Niños entre 1 12 meses en los que se administra sacarasa o glucosa durante la vacunación tienen menor incidencia de llanto y menor duración de éste. Effi cacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Denise Harrison, Bonnie Stevens, Mariana Bueno, Janet Yamada, Thomasin Adams-Webber, Joseph Beyene, Arne Ohlsson6 Arch Dis Child 2010;95: El azúcar proporciona control del dolor en recién nacidos en procedimientos como punción de talón o venopunciones. El azúcar disminuye el llanto y las muecas de dolor. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.cochrane Database Syst Rev 2010; (1): CD001069

46 Niña de 3 años de edad con herida incisa agitada: sedación farmacológica Qué objetivo buscamos con la sedación farmacólogica?: Inmovil Controlar la ansiedad: ansiolisis/sedación mínima Qué opciones dispongo Bendoziadepina: midazolam Óxido nitroso Conseguir nivel de sedación deseado Rápido Rápida recuperación

47 Midazolam Sedación, hipnosis, ansiólisis, relajación amnesia, anticonvulsivante. No analgesia. muscular, Diferentes vías administración (oral, IN, IV). Efecto secundario más importante depresión respiratoria; en ocasiones reacciones paradójicas (agitación, llanto, movimientos involuntarios ). Antídoto: flumazenil (0,01 mg/kg, máximo 0,2 mg/dosis, se puede repetir cada 2 min hasta total 1 mg).

48 Midazolam oral/nasal Cómo lo administramos y dosis? Dónde y vigilancia? Cuándo iniciamos el procedimiento? Cuándo el

49 Midazolam MDZ oral MDZ intranasal Dosis 0,5-0,75 mg/kg. Máx.15 mg 0,2-0,5 mg/kg. Máx. 7,5 mg Inicio 30 min min Duración min min Efectividad Buena Buena Preparación Fórmula con jarabe, sabor amargo, ph ácido, estabilidad días Directamente de la ampolla, ph ácido, escozor, mejor con atomizador Tolerancia Rechazo, vómito Resistencia Material resolver vía aérea Susana Capapé. Curso Ercilla. Eneroproblemas 2012

50 Midazolam atomizador nasal Utilización del atomizador nasal: - disminuye escozor nasal, tos y estornudos - mejor disponibilidad (se pierde menos fármaco en orofaringe, niveles más altos en LCR) - mejor aceptación por el paciente La dosis total se reparte entra ambas fosas nasales. No se puede usar si IVRA. Biodisponibilidad 50-83%. Comienzo efecto antes que el oral (10 minutos). Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor procedures in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2008 May; 24 (5): n 205 bien tolerado ansiolisis Susana efectivo Capapé.y seguro Curso para Ercilla. Enero 2012

51 1. Mucosa nasal intacta y limpia de secreciones 2. Dosis repartida en ambas fosas nasales sin diluir 3.Ligera hiperextensión de cuello 4. Administrar firme y rápida 5. Vigilancia: pulsioximetría

52 Alta e instrucciones Signos vitales estables Documentada una adecuada vía aérea Estar sentado y hablar sin ayuda, siendo preferible que sea capaz de deambular Niños pequeños capaces de realizar ciertas funciones adaptadas a su edad Constatar que el paciente será acompañado hasta el domicilio por sus padres o cuidadores En las siguientes 24 horas, no dejen sólo al niño en la bañera o hacer ejercicios que requieran cierta coordinación como bicicleta o natación

53 Caso 4: drenaje absceso Niña de 6 años precisa drenaje de absceso Analgesia-sedación: Objetivo: control del dolor+ sedación mínima/ansiolisis Óxido nitroso + EMLA

54 Óxido Nitroso Analgésico, ansiolítico, amnésico 50% óxido nitroso / 50% oxígeno Absorción y eliminación pulmonares (rápido comienzo de acción y rápida eliminación) Indicado: reparación de heridas, extracción de cuerpos extraños, drenaje e incisión de abscesos, curas de heridas y quemaduras, venopunción Contraindicaciones: lesión intracraneal, alteración de nivel de conciencia, sospecha de neumotórax, enfisema, íleo intestinal, distensión abdominal u obstrucción intestinal, situaciones de embolismo

55

56 Administración óxido nitroso Administrar a través de máscara facial o boquilla conectada al filtro Administrar al menos 3 minutos antes de comenzar el procedimiento No más de 60 minutos Durante el procedimiento debe responder a estímulos verbales. Si no, retirar temporalmente Monitorización: clínica, pulsioximetria Personal: un médico y unaenero 2012 Susana Capapé. Curso Ercilla. enfermera

57 Puntos clave El uso de anestésicos tópicos debe ser universal para la realización de procedimientos menores dolorosos La presencia de los padres y técnicas de sedación no farmacológica, facilitan los procedimientos y aumenta la satisfacción de la familia y el profesional sanitario La sedación farmacológica con midazolam y óxido nitroso para procedimientos menores dolorosos es segura y eficaz por lo que no existen justificaciones para no usarla

58 GRACIAS

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