Manel Mata Cases. CAP La Mina (Barcelona). RedGEDAPS

Transcripción

1 Algoritmos de tratamiento en la DM2 Manel Mata Cases. CAP La Mina (Barcelona). RedGEDAPS

2 1 Algoritmo de tratamiento DM2 UPDATE ENERO 2008 ADA/EASD 2006 Rosiglitazone, but probably not pioglitazone, may be associated with an increased risk of myocardial infarction. Diagnóstico Intervención sobre estilo de vida No Hb A1c 7% Si Añadir insulina basal Lo más efectivo Añadir sulfonilurea Lo más barato Añadir glitazona No hipoglucemia Hb A1c 7% Si Hb A1c 7% Hb A1c 7% No Si No Si No Si Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea No Hb A1c 7% Si No Hb A1c 7% Añadir insulina basal o intensificar insulina Si Intensificar insulina metformina /- glitazona

3 1 Algoritmo de tratamiento DM2 UPDATE ENERO 2008 ADA/EASD 2006 Rosiglitazone, but probably not pioglitazone, may be associated with an increased risk of myocardial infarction. Diagnóstico Intervención sobre estilo de vida No Hb A1c 7% Si Añadir insulina basal Lo más efectivo Añadir sulfonilurea Lo más barato Algunos aspectos a destacar Añadir glitazona No hipoglucemia Hb A1c 7% Si Hb A1c 7% Hb A1c 7% 1. desde el diagnóstico 2. Mantiene glitazona en segundo y tercer escalón 3. Mismo nivel insulinización que triple terapia 4. Mantiene Si glitazona asociada a Noinsulina (IMG) 5. No incluye glinidas ni inhibidores Añadir insulina glucosidasas basal o intensificar insulina 6. No incluye agonista GLP1 ni inhibidores DPP-4 No Si No Si No Si No Intensificar insulina Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea Hb A1c 7% Hb A1c 7% Intensificar insulina metformina /- glitazona Si

4 Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008 Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia En el diagnóstico Estilos de vida (E/V) Estilos de vida Insulina basal Estilos de vida Sulfonilureas E/V Insulinización intensiva 1er escalón 2º escalón 3er escalón Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia Estilos de vida Pioglitazona Estilos de vida GLP-1 agonistas Estilos de vida Pioglitazona Sulfonilurea Estilos de vida Insulina Basal

5 Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008 Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia En el diagnóstico Estilos de vida (E/V) Estilos de vida Insulina basal Estilos de vida Sulfonilureas E/V Insulinización intensiva 1er escalón 2º escalón 3er escalón Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia Algunos aspectos a destacar Estilos de vida Pioglitazona Estilos de vida Pioglitazona Sulfonilurea 1. Desaconseja glibenclamida 2. Excluye Rosiglitazona y mantiene Pioglitazona 3. Prefiere insulinización a triple terapia Estilos de vida Estilos de vida 4. No incluye los inhibidores de la DPP-4 GLP-1 agonistas 5. Incluye agonista GLP1 Insulina Basal

6 2 Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008 Dieta ejercicio A1c>7% Criterios mayores de Insulinización Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo A1c>7% Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor α-glucosidasas A1c>7% Añadir tercer fármaco oral o insulina basal A1c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A1c>7% insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6%. Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media 4DE) Se debe individualizar según características del paciente.

7 3 Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Dieta ejercicio Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso La metformina no se tolera o está contraindicada Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva Considerar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. A1 6,5%* A1 6,5%* Sulfonilurea A1c 7,5%* Añadir glitazona o insulina A1c 7,5%* Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. Advertir al paciente de retirarla si edemas Insulinametformina Sulfonilurea * O bien objetivo acordado individualmente A1c 7,5%* Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen

8 3 Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Dieta ejercicio Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso La metformina no se tolera o está contraindicada Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos A1 6,5%* Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a A1 6,5%* Sulfonilurea Algunos aspectos a destacar 1. Esperar a ver el efectoa1c de 7,5%* los estilos de vida 2. A1c <6,5% hasta biterapia, después 7,5% 3. SU si normopeso opeso Añadir o glucemias guce glitazona o insulina p 4. Mantiene Pioglitazona asociada a insulina A1c 7,5%* 5. Considera al mismo nivel insulina y triple terapia p g 6. No incluye los inhibidores Insulinametformina de la DPP-4 7. Incluye agonista GLP1 Sulfonilurea Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva Considerar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. Advertir al paciente de retirarla si edemas * O bien objetivo acordado individualmente A1c 7,5%* Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen

9 4 ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008 Monoterapia Doble terapia Rechazo a Insulina Tto combinado ADO Insulina SU MET GLITAZ INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) HbA1c 7% METFORMINA 1 HbA1c 7% * METFORMINA 2 SULFONILUREAS 3 HbA1c 7% * INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 HbA1c 7% * 3-6 meses Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) (METFORMINA ± SULFONILUREAS) Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis 1- Si intolerancia a, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de HbA1c 7 es orientativa El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

10 4 ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008 Monoterapia Doble terapia Rechazo a Insulina SU MET GLITAZ INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) HbA1c 7% METFORMINA 1 HbA1c 7% * METFORMINA 2 SULFONILUREAS 3 HbA1c 7% * 3-6 meses Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) Tto combinado ADO Insulina INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 Algunos aspectos a destacar HbA1c 7% * 1. Esperar a ver el efecto de los estilos de vida 2. Considera (METFORMINA SU si normopeso ± SULFONILUREAS) Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis 3. Mantiene SU asociada a insulina (ISUM) 1- Si intolerancia a, utilizar Sulfonilureas 2-4. Si intolerancia No incluye a, utilizar los Glitazonas inhibidores (preferentemente Pioglitazona) de la DPP-4 3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5-5. Revisar No la necesidad incluye de continuar agonista con sulfonilureas o de disminuir GLP1 su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de HbA1c 7 es orientativa El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

11 5 E S T I L O S d e V I D A ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008 HbA1c<9% Intervenciones sobre estilos de vida (dieta y actividad id d física) HbA1c>9% Fármacos sin esperar efecto estilos de vida otro ADO Insulina Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica Insulina ± Si no se alcanza objetivo Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes Glitazona Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efecto Aumento de peso Edema, I. Cardiaca, fracturas en mujeres Inhibidores Alfaglucosidasas Rara Control glucemia postprandial Peso neutral g p p Peso neutral Efectos gastrointestinales Inhibidor DPP4 o Rara Control glucemia postprandial Nuevo (seguridad desconocida) Insulina Si No tope de dosis Pautas flexibles Ganancia peso Meglitinida o Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis Sulfonilurea Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso Perdida peso No Pérdida peso Efectos gastrointestinales Orlistat) Aumento frecuencia cardiaca (sibutramina) i Añadir otro ADO de clase diferente Añadir insulina basal bedtime a los ADO Intensificar la dosis de insulina

12 5 E S T I L O S d e V I D A ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008 HbA1c<9% Intervenciones sobre estilos de vida (dieta y actividad id d física) HbA1c>9% Fármacos sin esperar efecto estilos de vida otro ADO Insulina Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica Insulina ± Si no se alcanza objetivo Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes Glitazona Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efecto Aumento de peso Edema, I. Cardiaca, fracturas en mujeres Inhibidores Rara Control glucemia postprandial Efectos gastrointestinales Alfaglucosidasas Peso neutral Algunos aspectos a destacar Inhibidor DPP4 o Rara Control glucemia postprandialp Nuevo (seguridad desconocida) 1. Esperar a ver el efecto Peso de neutral los estilos de vida Insulina Si No tope de dosis Ganancia peso 2. Insulina o terapia combinada Pautas flexibles ADOs de inicio si A1c>9 Meglitinida o Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis 3. Selección ADO segundo escalón: Individualizar Sulfonilurea Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso Perdida peso No Pérdida peso Efectos gastrointestinales Orlistat) Aumento frecuencia cardiaca (sibutramina) i Añadir otro ADO de clase diferente Añadir insulina basal bedtime a los ADO Intensificar la dosis de insulina

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14 Realmente necesitamos algoritmos?

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17 Tratamiento DM2 en pacientes con insuficiencia cardíaca New Drugs for the Treatment of Diabetes Part II: Incretin-Based Therapy and Beyond Inzucchi SE, McGuire DK. Circulation. 2008;117: Secretagogues include the sulfonylureas and the nonsulfonylurea glinides. Certain sulfonylureas (eg, glyburide) may impair ischemic preconditioning and probably are best avoided in patients with active coronary insufficiency. Metformin is no longer contraindicated t d in this setting and may be used cautiously, but only in stable, compensated HF patients with normal renal function and acid/base status. Insulin can be added to or substituted for oral agents at any point in the disease course. When more advanced d regimens are used, insulin secretagogues traditionally are discontinued. Because of the sodium- retaining properties of insulin, the lowest effective dose should be used, and the dose should be titrated carefully.

18 Tratamiento DM2 en pacientes con enfermedad coronaria New Drugs for the Treatment of Diabetes Part II: Incretin-Based Therapy and Beyond Inzucchi SE, McGuire DK. Circulation. 2008;117: Because of the risk of lactic acidosis, metformin should be avoided in patients whose CAD is complicated by acute or unstable HF. Because of the risk of fluid retention, pioglitazone should be avoided in patients whose CAD is complicated by HF; it is contraindicated in those with New York Heart Association class III to IV symptoms. Because of recent concerns regarding the increased risk of myocardial infarction with rosiglitazone, this drug is best avoided in CAD patients until further safety data become available. Secretagogues include the sulfonylureas and the nonsulfonylurea glinides. Certain sulfonylureas (eg, glyburide) may impair ischemic preconditioning and are probably best avoided in patients with active coronary insufficiency. Insulin can be added to or substituted for oral agents at any point in the disease course. When more advanced regimens are used, insulin secretagogues traditionally are discontinued.

19 alguna pregunta?