IBANDRONATO. consideraciones. sobre TOLERANCIA Y CUMPLIMIENTO. collection. Póster presentado en el X Congreso Nacional AEEM Volumen 2, Año 2009

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1 collection Volumen 2, Año 2009 sobre consideraciones IBANDRONATO TOLERANCIA Y CUMPLIMIENTO Póster presentado en el X Congreso Nacional AEEM 2008 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DE LA MENOPAUSIA (AEEM) F. Baró, B. García, S. Vargas, A. Esparza, I. Hernández de la Calle. Unidad de Menopausia. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d Hebron. Barcelona

2 IBANDRONATO TOLERANCIA Y CUMPLIMIENTO TOLERANCIA Y CUMPLIMIENTO Póster presentado en el X Congreso Nacional AEEM 2008 INTRODUCCIÓN: El cumplimiento terapéutico en las enfermedades crónicas que requieren tratamiento farmacológico no llega al 50%, a veces ni durante el primer año del mismo, pero esta tasa es mucho menor si nos referimos a los consejos terapéuticos como dieta sana, ejercicio físico, abandono del tabaco, etc. Así se da la paradoja que, con disponibilidad de tratamientos farmacológicos que han demostrado un aumento de la densidad de la masa ósea (DMO) y una disminución de las fracturas tanto en el hombre como en la mujer, a pesar de estos resultados, muchas pacientes no toman la medicación o no la toman de forma correcta. La adherencia a los tratamientos depende de muchas variables, la primera es la paciente, sus circunstancias socioeconómicas y sus creencias, del sistema de salud, del médico y su empatía con el paciente, del saber transmitir la necesidad de un tratamiento a largo plazo y de sus beneficios como puede ser la prevención de una fractura, sin embargo, este mensaje es a veces difícil de transmitir. Pero también hay una falta de percepción de enfermedad en sí, la osteoporosis, denominada la epidemia silenciosa, no da síntomas, no da dolor, ni molestias de ningún tipo, hasta que ocurre el evento, es decir una fractura. Los pacientes con enfermedades crónicas tienen una peor adherencia a los tratamientos que los que han sufrido una enfermedad aguda. Un reto de la medicina actual es el cumplimiento terapéutico. Para ello hemos de pensar en facilitar al máximo los esquemas de tratamiento y uno de ellos sería en espaciar las tomas del tratamiento en una posología mensual, por ejemplo, lo que da la sensación de menos medicado, y el resultado deseado sería el de mayor cumplimiento. DEFINICIONES: La definición varía de unas publicaciones a otras, las más aceptadas son el término de compliance, persistencia y la asociación de ambas como de adherencia. La adherencia engloba los dos 2 conceptos (1-2): 1. El cumplimiento por una parte engloba, la dosis correcta, la frecuencia, forma de administración (en ayunas, con media hora entre la ingesta del fármaco y la siguiente ingesta, etc.), es decir, las recomendaciones se conocen como compliance en términos anglosajones (1-3). 2. La persistencia es la duración del tratamiento prescrito es decir el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta su abandono (1). El máximo cumplimiento sería 100%, dosis tomadas partido por dosis administradas, si el numerador y el denominador fuera el mismo. En general un paciente que tome > del 80% de los medicamentos prescritos se considera una buena cumplidora, si > de un 90% excelente cumplidora, entre un 79-50% una cumplidora media y < de un 49% una mala cumplidora, este término es muy habitual en los estudios y se denomina medical posesion ratio (MPR) que se define como la proporción de días, durante un año de seguimiento, en el que la paciente ha solicitado la medicación en farmacia (4). Pero el problema es cómo se puede contabilizar la ingesta del fármaco o cómo podemos obtener información del cumplimiento de los tratamientos, es un problema aún no resuelto, porque las pacientes en el interrogatorio directo pueden no acordarse o a veces suelen mentir por un sentimiento de culpa al haberse olvidado y por ello falsean los datos. TRATAMIENTOS EN OSTEOPOROSIS: Los tratamientos en la osteoporosis tienen como finalidad aumentar la formación ósea, los osteoformadores, o disminuir la resorción ósea, los antirreabsortivos óseos, con el objetivo final de la disminución de las fracturas. Entre los fármacos que tienen evidencia en prevención de fracturas encontramos: 1. Terapia hormonal (TH). 4. Calcitonina. 2. Bifosfonatos (alendronato, risedronato, etidronato, ibandronato, zolidronato). 5. Hormona Paratiroidea (PTH). 3. Moduladores Selectivos del Receptor Esteroideo (SERMs) y entre ellos el raloxifeno. 6. Ranelato de estroncio. Todos ellos han demostrado en ensayos clínicos un efecto protector en la prevención de la fractura vertebral con disminuciones del riesgo relativo de fractura que van del 35-45% (5,6,7). TH, los bifosfonatos, el risedronato y el alendronato (8, 9,10) son los más estudiados en la literatura y de los que poseemos más estudios de adherencia al tratamiento.

3 RAZONES PARA EL INCUMPLIMIENTO: Las razones para que una paciente sea una mala cumplidora son varias, la primera y más importante es: 1. Interés para la toma del tratamiento y este está relacionado con la empatía con el médico y el entender la osteoporosis como una enfermedad, que puede conllevar problemas importantes de salud. Las pacientes que no entienden, o no son correctamente informadas, son las que o no lo empiezan o son las candidatas más comunes y propensas a dejarlo. 2. Posología compleja o las instrucciones que no son claras puede ser otro motivo del abandono. Otra causa del abandono pueden ser los efectos secundarios o indeseados de los diferentes tratamientos. 3. Coste del tratamiento, en países donde la medicación está sujeta a copago por el paciente, el precio puede motivar el abandono. Otra causa no despreciable es el precio, hay estudios al respecto que han observado que las pacientes exentas de pago sí compran la medicación, otra cosa será si se la toman, esto ya lo hemos enunciado en los apartados de cómo se debe cuantificar el cumplimiento. Pero las pacientes que tienen un copago de un 40%, tienen que decidir si el precio del fármaco lo pueden sufragar en relación a sus ingresos. Ello hace que un medicamento caro tenga un cumplimiento mucho más bajo que uno más barato, y debe ser valorado por el prescriptor. A modo de conclusión del estudio multicéntrico de un país cercano y mediterráneo, las razones más importantes para el incumplimiento son los efectos adversos y la falta de información, y con ello la falta de motivación o finalidad para realizarlo. Las pruebas complementarias como la DMO es un factor altamente positivo para realizar el tratamiento porque la paciente es consciente y de forma gráfica que no tan sólo no pierde calcio, sino que a veces incluso puede ganar y ello motiva y aumenta así el efecto positivo en el cumplimiento o adherencia al mismo y la imposibilidad de realizarla, un factor de incumplimiento (11). MODIFICACIÓN DE LA FRECUENCIA PARA MEJORAR LA ADHERENCIA: La frecuencia en la administración de un medicamento puede ser un factor positivo que permite una ingesta más espaciada para evitar molestias. Asimismo hemos de pensar que a veces dichas pacientes toman además otras medicaciones, antihipertensivos, hipolipemiantes, antidiabéticos, etc. Por todo ello parece congruente el hecho que espaciar las tomas puede tener un efecto positivo en el cumplimiento del tratamiento de la osteoporosis. Así tenemos estudios que avalan la misma eficacia del tratamiento diario versus el semanal en cuanto al aumento de DMO y una excelente o igual tolerancia gastrointestinal. (12). Varios estudios apoyan la tesis de que las pacientes abogan por una ingesta semanal en vez de una diaria. En un estudio multicéntrico la pauta semanal fue considerada por el 84% de las pacientes una pauta más cómoda, sobretodo teniendo en cuenta que se trata de una pauta a largo plazo (13). Hay muchos estudios que refrendan estas opiniones y hay algunos que son contradictorios, pero la mayoría con un grupo de pacientes escaso y por ello los obviamos. Un estudio que merece la pena reseñar es el de Cramer et al. en el que valora el cumplimiento y la persistencia de los bifosfonatos, tanto de alendronato como risedronato, diario versus semanal, pero en diferentes países, USA, UK y Francia, con un total de casi mujeres, y los resultados abogan que en los tres países, hay un mejor cumplimiento con el bifosfonato semanal versus el diario con p< 0,001 y también en la persistencia con significancia estadística también p<0,001, con lo que los autores concluyen que el régimen semanal es mejor para la adherencia al tratamiento (14). Recientemente ya disponemos de nuevos productos activos dentro de la familia de los bifosfonatos que pueden administrarse tanto de forma mensual ingesta oral como el ibandronato, así como el zolidronato administrado de forma endovenosa anual y que los disponemos como indicación del tratamiento de la osteoporosis. Ambos con estudios ya referenciados en la bibliografía con eficacia en prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales. En estudios bien diseñados la preferencia de las pacientes evaluando la toma semanal en relación con la mensual, el 71% de las mismas tienen preferencia por la pauta mensual frente un 29% por la semanal. Las razones de estas preferencias fueron porque se sentían mejor, menos medicadas y afectaba menos su calidad de vida (15). Hay una posición acorde que cuanto más facilitemos la administración del fármaco, tanto en número de dosis como de normas de las tomas, se tiende a mejorar las tasas de cumplimiento.

4 collection OBJETIVO DE NUESTRO ESTUDIO: Estudiar el cumplimiento y la tolerancia de nuestras pacientes diagnosticadas de osteoporosis al tratamiento mensual con ibandronato, los efectos secundarios y si estos fueron motivo de abandono del mismo. También se evaluó la percepción de las pacientes sobre la comodidad de la toma mensual y si ello mejoraba su cumplimiento. MATERIAL Y MÉTODOS: Se planteó un estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron 71 pacientes controladas en la Unidad de Menopausia de nuestro centro durante el período de un año natural comprendido entre Febrero del 2007 y Febrero de Todas ellas habían sido diagnosticadas de osteoporosis vertebral mediante un estudio densitométrico mediante DEXA LUNNAR. El seguimiento medio del tratamiento fue de ocho meses durante los cuales tuvimos un dropout en 6 casos por lo que el tamaño de la muestra fue de 65 casos. Se practicó una encuesta telefónica a todas las pacientes sobre los efectos secundarios observados tras la toma del tratamiento y si éstos motivaban abandono del mismo. También se preguntaba por el cumplimiento y la comodidad de la toma mensual. RESULTADOS: Los efectos secundarios referidos por nuestras pacientes se pudieron englobar en 2 grupos: molestias gastrointestinales y molestias osteoarticulares (Tabla 1). Las molestias gastrointestinales descritas como dispepsia, náuseas y alteraciones del ritmo deposicional se observaron en un 10,7% pero sólo motivaron el abandono del mismo en un 3,1% de los casos. En el 7,6% restante fueron de carácter leve y autolimitadas (Tabla 2). Las molestias osteoarticulares descritas como: mialgias, artralgias, artromialgias y rigidez muscular en las 48 horas posteriores a la toma, aparecieron en un 6,2% de las pacientes, pero sólo en un caso tuvieron la suficiente intensidad como para provocar la suspensión del tratamiento (Tabla 2). Al analizar los resultados se observó que el porcentaje de correcto cumplimiento y de valoración positiva de la comodidad del mismo fue del 90,8%. Sólo en un 3,1% de los casos las pacientes prefirieron regresar al tratamiento anterior (bifosfonato semanal). Tabla 1. Efectos secundarios 12 10,7% 10 Tabla 2 Molestias gastrointestinales Molestias osteoarticulares 8 6 6,2% 3,10% 1,50% 4 7,60% 4,70% 2 0 Gastrointestinales Osteoarticulares Abandono Continuidad Abandono Continuidad CONCLUSIÓN: En nuestro estudio tenemos unos resultados en el que catalogamos a nuestras pacientes como unas excelentes cumplidoras: 90,8% correcto cumplimiento del tratamiento con ibandronato en un 1 año, resultado excelente; por una parte este buen resultado se debe a los escasos efectos secundarios y por otra parte a la simplicidad o facilidad de las tomas al disminuir la frecuencia y pasar a dosis mensual, que prácticamente todas percibieron como una pauta más cómoda y mejor. Por todo ello nosotros recomendamos la pauta mensual sobretodo en pacientes con dificultades en el cumplimiento y en pacientes polimedicadas por otras enfermedades concomitantes.

5 collection BIBLIOGRAFIA: 1. Denzii CM. Persistence with drug therapy: a practical approach using administrative claims data. Manag Care.2001;10( 2): Gold DT, Silverman S. Review of adherence to medication for the treatment of osteoporosis. Curr Osteoporos Rep.2006;4(1): Weycker D, Macarios D, Edesberg J, Oster G. Compliance with drug therapy for post menopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2006;17(11): Sackett DL. Introduction. In: Sackett DL. Editor Compliance with therapeutic regimens. Baltimore (MD): John Hospkins University Press Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen CL. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis; IX. Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev.2002;23(4): Cranney A, Tugwell P, Wells G, Guyatt G. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis: I. Systematic review of randomized trials in osteoporosis: Introduction and methodology. Endocr Rev. 2002; 23(4): Cranney A, Tugwell P, Zytaruk N, Robinson V, Weaver B, Adachi J, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis; IV. Meta-analyses of raloxifene for prevention and treatment of postmenopausal osteoprosis. Endocr Rev. 2002;23(4): Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of oestrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288 (2): Cranney A, Tugwell P, Adachi J, Weavar B, Zytaruk N, Papaionnaou A, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis:iii. Meta-analyses of risedronate for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Rev.2002;23(4): CranneyA, Wells G, Willan A, Griffth L, Zytaruk N, Robinson V, et al. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis:ii. Meta-analyses of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocr Rev.2002;23(4): Rosini M, Bianchi G, Di Munno O, Giannini S, Minisola S, Sinigaglia L, et al. Determinants of adherence to osteoporosis treatments in clinical practice. Osteoporos Int.206;17(6): Solomon DH, Avorn J, Katz JN, Filkelstein JS, Arnold M, Polinski JM, et al: Compliance with osteoporosis medications. Arch Intern Me. 2005;165(20): Simon JA, Lewiecki EM, Smith Me, Petruschka RA, Wang L, Palmisano JJ, et al. Patient preference for once-weekly alendronate 70 mg versus once-daily alendronate 10 mg: a multicenter, randomized open-label, crossover study. Clin Ther 2002;24(11): Cramer JA, Lynch NO, Gaudin AF, Walter M, Cowell W. The effect of dosing frequency on compliance and persistence with biphosphonate therapy in postmenopausal women: A comparison of studies in the United States, the United Kingdom and France. Clin Therapeutic. 2006;28(10): Reginster JY, Rabenda V, Neuprez A. Adherence, patient preference and dosing frequency: understanding the relationship. Bone 2006;38(4 Suppl):S2-6 Editado por : DRAFT EDITORES, S.L. María Tubau, 5-1º Madrid 2009 Draft Editores, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, guardada en un sistema de recuperación o transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrónico, mecánico, de fotocopia, de grabación o de otro tipo, sin el permiso previo del Copyright. Editor: Juan I. Castejón El autor y el editor no asumen responsabilidad alguna por los posibles perjuicios y/o daños a personas o propiedades como consecuencia de responsabilidades de productos, negligencias u otros motivos, ni por cualquier uso o aplicación de ninguno de los métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en la publicación. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, el editor recomienda que se realice una verificación independiente de los diagnósticos y las dosis y formas de administración de los fármacos. Depósito Legal: M ISSN: DOI: /pcol.es.10aeem

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