Jornada sobre cronicitat: model conceptual i

Transcripción

1 Jornada sobre cronicitat: model conceptual i experiències d atenció compartida a Barcelona Jornada sobre cronicitat: it t model conceptual i experiències i d atenció compartida a Barcelona Barcelona, 27 de juny de 2012 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Sala d'actes)

2 Títol i resum Procés MPOC: Programa multidisciplinar entre l atenció primària i l Hospital de Sant Pau per a la millora assistencial de la MPOC La interdisciplinarietat no consisteix en creuar resultats finals, sinó idees nues Jorge Wagensberg Jornada de cronicitat 27 de juny

3 Abast Territorial Institut Català de la Salut SAP Dreta. Barcelona Ciutat

4 Grup d estudi del Procés MPOC AP Eixample Dreta: Casi Medrano, Montse Freixas, Pepi Valverde, MªAntònia Llauger, Josep Anton De la Fuente/Carles Valero, Ester Amado, MªAntònia Pou. Lea Domínguez, Marisa Moral, Núria Argemí. AP Nord: Mar Fraga, Iskra Ligüerre. Epidemiologia Sant Pau: Ignasi Bolíbar, Judith Solà. Pneumologia Sant Pau: Ingrid Solanes, Vicente Plaza, Meritxell Peiró, Teresa Bigorra. Unitat Funció Pulmonar: Jordi Giner. Rehabilitació: Rosa Güell, Fabian Ostiz, fisioterapeutes servei RHB Sant Andreu. MF, infermeres AP, infermeres pneumologia, pneumòlegs, rehabilitadors, fisioterapeutes, farmacèutica, epidemiòlegs, tècnics de salut. Professionals implicats i a més... Equips directius dels EAP Referents d MPOC de cada equip Tècnics en espirometria de cada equip MF i infermeres dels serveis i dels EAP Jornada de cronicitat 27 de juny

5 Objectius Programa multidisciplinar entre l atenció primària i l Hospital de Sant Pau per a la millora assistencial de la MPOC Millora de la qualitat assistencial (diagnòstic, tractament i pronòstic). Coordinació òptima, vinculació i màxima eficiència entre els nivells i perfils assistencials implicats. Unificació de criteris en l avaluació, seguiment i tractament. Racionalització de recursos existents i el desenvolupament dels necessaris. Promoció de conductes saludables per prevenir l aparició de nous casos. Recerca Avaluació

6 Model i punts claus del projecte coordinat Equips Atenció primària Dreta Eixample i Monumental Sardenya Sagrada Família Gaudí Pg. de Sant Joan Joanic Larrard La Sagrera Clot Encants Guinardó Congrés Camp de l Arpa Sanllehy Pare Claret Infermera enllaç Gestors casos (AP i H) Domicili Pacient PADMPOC=programes assistència domiciliària de la MPOC PAD- MPOC-AH (després alta hospitalària) PAD- MPOC- IF (ingressos freqüents) PAD-MPOC-VM (ventilació mecànica) PADES CSS Palau Pneumologia extrahospitalària ambulatori/ CCEEhosp Urgències generales UCI / U. semicrítics Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hospital de dia respiratori UFISS i Cures pal liatives Hospitalització convencional pneumologia - medicina interna

7 Model i punts claus del projecte coordinat Prevenció Tabaquisme Promoció de l exercici físic Diagnòstic Criteris de diagnòstic i classificació comuns Pla d espirometries: mapa, formació, pla qualitat Tractament Pacient estable: malaltia no greu/greu Pacient aguditzat: t no greu/greu Rehabilitació: educació sanitària, grups RHB Fases avançades Programes domiciliaris per a pacients d alta complexitat (AH, IF, VM) Atenció a les fases terminals de la malaltia Jornada de cronicitat 27 de juny

8 EAP AP C Pneumologia EH C. externa Sales hospital Urgències Bases dades AP Gestor casos AP Infermera enllaç Gestor casos MPOC Hospital Bases dades Hospital Pacient tributari inclusió al PAD-MPOC-IF 3 ingresos en el últim any Valorar la situació de recolzament en el domicili Telèfon en el domicili Acceptació A t explícita d entrar en el PAD-MPOC-IF *Gestor AP *Gestor Hospital *Metge/infermera UBA CONTROL PAD-MPOC-IF * Confirmar criteris * Valoració global pacient * Consulta pneumòleg * Determinar el nº visites Metge i infermera AP Gestor de casos Seguiment domiciliari Seguiment hospitalari Exacerbació CE Pneumoleg * Individualitzar * <1 mes si ingrés Telefonar equip UBA (cada quan s estableixi) Metge i infermera UBA/ Treballadora social/gestor de casos * Educació bàsica * Constants * E.F bàsica * Pulsioximetria * Descartar exacerbació Alta Criteris de gravetat/ agudització SI NO Gestor Hospital Ingrés Consulta pneumòleg Consulta HDR Consulta UBA Inici tractament Seguiment evolutiu en el domicili

9 Projectes de recerca Avaluació del model assistencial proposat pel Procés MPOC. Estudi d avaluació del millor mètode de qualitat t de les espirometries. Estudi de l impacte de la rehabilitació respiratòria grupal en pacients amb MPOC a l AP. Estudi sobre pacients hiperfreqüentadors Estudi de la PCR com a biomarcador d inflamació a l MPOC.

10 Suports i finançaments obtinguts t Proyectos lsciii de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS ) Evaluación de un modelo organizativo y de gestión en la atención de la EPOC (pi07/90116). Convocatòria BECAS SEPAR 2006 Impacto de un programa multidisciplinar coordinado entre la medicina de atención primaria y la hospitalaria para la mejora asistencial de la EPOC de un área sanitaria Proyectos de investigación en salud FIS (convocatoria 2009) Efectividad de los métodos de control de calidad de la espirometría en ap Mòduls de Recerca per a professionals assistencials d AP de Barcelona (Projecte XB) Beca SOCAP per a l estudi d espirometries Primer Premi 11ª convocatòria d ajuda a projectes de recerca en AP l IDIAP Jordi Gol. Alliberació ió de 2 infermeres, gràcies ài a la col.laboració ll ióii suport tdel SAPDreta imuntanya Constitució en Grup de recerca Acreditat per IDIAP J Gol (2010). Ajuts. Institut Català de la Salut Àmbit d Atenció Primària Barcelona Ciutat

11 Resum Elaboració guia (document i tríptic) Implicació direccions 18 EAP, serveis hospital i referents dels EAP Presentació a responsables primària i hospital Creació grup d infermeria, formació referents Formació metges i infermeres AP Grup d investigació per a l avaluació del Procés MPOC 1ª avaluació: dades AP i Hospital de , avaluació i detecció situació general (primera foto ) Elaboració del mapa d espirometries Posada en marxa Pla de qualitat d espirometries Avaluació i millora dels circuits PAD-MPOC Planificació de rehabilitació respiratòria ambulatòria Grup de recerca: projectes, ajuts, publicacions Iniciatives per als pacients: grups pacient expert, grups RHB

12 Evidenciar i les dificultats t Recursos insuficients (sense finançament, escàs temps de professionals..) Diferents proveïdors implicats Dos hospitals, ingressos en diversos serveis Implicació limitada per part de les organitzacions Resistència al canvi per part dels professionals Gran nombre de professionals afectats, variabilitat en la participació i implicació Dificultats en l extensió i identificació amb el projecte (H i AP) Absència d una història clínica única o compartida informatitzada Necessitats de plaços molt llargs per evidenciar resultats Jornada de cronicitat 27 de juny

13 Resultats t més rellevants Avaluació global del projecte (ingressos per exacerbació i qualitat de vida respecte al grup control): dades preliminars, no diferències significatives. Dades assistencials dels EAP: més detecció MPOC, més espirometries, més atenció a la tècnica inhalació. Pla d espirometries: augment significatiu de la qualitat de les espirometries. Projecte RHB: en progrés, dificultat tde reclutament tpacients. Estudi PCR: les variables que més es relacionen amb la inflamació són el tabaquisme actiu i el grau d obstrucció. Anàlisi DAFO del projecte ( ) Jornada de cronicitat 27 de juny

14 Diagrama de flux de participació en l estudi Pacientes seleccionados para participar N = 2760 Área Control (N=1399) Primera Evaluación Área intervención (N=1361) Pacientes excluidos N=1201 (85,8%) Pacientes incluidos N= 198 (14,2%) Pacientes incluidos N= 195 (14,3%) Pacientes excluidos N=1166 (85,7%) Segunda Evaluación Pacientes excluidos N=94 (47,5%) Pacientes incluidos N=104 (52,5%) Pacientes incluidos N=120 (61,5%) Pacientes excluidos N=75 (38,5%)

15 Pacients amb exacerbacions (p<0,01) 01) Pacients amb ingressos per exacerbacions (p=0,005) 005) % ,2 43,3 PRE 50,0 41,7 POST % ,4 10,0 PRE 12,5 10,6 POST Intervenció Control Intervenció Control Qualitat de Vida (CRQ): (p = ns)

16 Debilitats Anàlisi i DAFO Amenaces Recursos limitats: El temps de dedicació de l equip i la capacitat de posar en marxa totes les intervencions. Dificultats per al canvi: Programa ampli que pretén molts canvis, que no acaben d implantar-se adequadament, la qual cosa genera la percepció de no milloria entre els professionals. Falta d interacció amb els Equips d Atenció Primària i referents, complex perquè hi ha 7 proveïdors sanitaris diferents al BCN Dreta. Implicació de molts professionals aconseguint diferent grau de motivació i interès. Competència per els escassos recursos entre institucions (AP i hospitals), entre malalties (ICC, DB, HTA) i programes semblants en MPOC (malaltia de moda ). Escassa complicitat amb l administració sanitària i amb les pròpies entitats en les que treballem. Barreres de las TIC: Encara cal millorar la comunicació entre els sistemes informàtics. Millora d història clínica compartida. Bàsic l' incorporació del procés a la Història electrònica d Atenció Primària. Jornada de cronicitat 27 de juny

17 Fortaleses Anàlisi i DAFO Oportunitats La magnitud de la malaltia: molt prevalent i amb carències assistencials, susceptible d aquest abordatge. El procés MPOC: Criteris i circuits de gestió clínica unificats i consensuats amb utilització dels recursos existents de manera innovadora. L equip: Multidisciplinari, representatiu dels diferents àmbits assistencials i proveïdors, compromès per secundar i tirar endavant el projecte a BCN Dreta. Processos en xarxa: Coordinant els nivells assistencials i facilitant l'intercanvi d informació, i amb una bona implicació de tots els professionals. Gestió emergent en línea amb les tendències actuals de gestió de malalties, de la que es pot aprendre experiències i fer aliances. Model provat en termes assistencials i de costos, i programes que apunten beneficis en salut. Les tecnologies mèdiques i d informació permetran millorar la coordinació i les intervencions. Les ajudes per a l' investigació obtingudes fins ara reforcen la direcció del programa i consoliden l equip. Jornada de cronicitat 27 de juny

18 Conclusions Any 2006 : Reptes Any 2009: Reflexions Cal definir el model territorial per a la Vendre el producte millor atenció a l MPOC. Participació El pacient és el centre Formació La continuïtat assistencial i la coordinació entre e nivells són els eixos. Gestió de casos Cal un lideratge professional, amb Gestió de patologies recolzament i incentivació directiva. Participació i iódels pacients La integració significa un canvi cultural (visió compartida, missió Història clínic compartida específica, objectius comuns, Mobilització ió de recursos responsabilitats específiques, incentius compartits...) Jornada de cronicitat 27 de juny

19 Conclusions Aprofitar les sinèrgies Estrategia EPOC del Ministerio de Sanidad PDMAR, del Departament de Salut Elaboració i difusió del a GPC MPOC de l ICS Diferents grups de recerca en respiratori Rols professionals emergents (enllaç, GC) Pla de prevenció i atenció a la cronicitat: MCC i rutes assistencials. Components vàlids del model Protocols i circuits assistencials que integren totes les fases de la malaltia de forma multidisciplinar i consensuada entre els nivells assistencials. Utilització d elements informatitzats en la història clínica que proporcionen suport a las decisions clíniques en AP. Reforç de l atenció domiciliària mitjançant programes específics a l AH i al pacient IF. Informació, implicació ió i formació continuada als professionals sanitaris implicats. Promoció de l espirometria de qualitat en l AP. Major accessibilitat dels pacients a la rehabilitació respiratòria Promoció de la recerca Jornada de cronicitat 27 de juny

20 Seguiment del projecte: 2012/2015 Disseny de la ruta assistencial MPOC Orientació de les fases avançades cap al MCC Incorporació de les infermeres gestores de casos al projecte, molt important per la coordinació dins l hospital i en les altes, el seguiment dels pacients i la gestió dels pacients reingressadors. Anàlisi, avaluació, publicació dels projectes de recerca, i valorar la seva implicació en el projecte. Instaurar el pla de qualitat de les espirometries Avançar en el maneig de les aguditzacions: en el territori, en un model predictiu, en la incorporació de les TIC... Reforçar l estratègia de formació (lligada a la ruta, dinàmica...) Seguir i reforçar els plans per ( i amb) els pacients i cuidadors: individuals, materials educatius, activitats grupals, suport i formació cuidadors. Jornada de cronicitat 27 de juny

21 Malgrat els resultats discrets, és un projecte de llarg recorregut Tots fem de tot. Si s ha de córrer, es corre; si s ha sha de defensar, es defensa;...i si s han de marcar gols, es marquen (Josep Guardiola) Jornada de cronicitat 27 de juny