CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR

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1 A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco 1 CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR Fecha en que se realiza el cuestionario Horarios que prefiere para el tratamiento Mañana Mediodía Tarde Le garantizamos que los datos que nos facilita son confidenciales para el uso exclusivo de la AECC y que usted puede comprobarlos y rectificarlos cuando lo desee. Por favor, cumplimente este cuestionario. Estos datos son necesarios para ayudarle en su proceso de abandono del tabaco. Muchas gracias por su colaboración. mbre y Apellidos Teléfonos donde se le puede localizar Correo Electrónico Municipio en el que vive 1. EDAD 2. SEXO Hombre Mujer 3. ESTADO CIVIL Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a 4. Nivel de ESTUDIOS Primarios BUP, COU, F.PROF Universitarios Superior Graduado Escolar Universitarios Medios Otros: PROFESIÓN 6. SITUACIÓN LABORAL (puede indicar más de una opción) Trabaja Estudia Paro Baja Jubilado Otros

2 A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco 2 7. Por favor, indíquenos QUIÉN VIVE con usted (parentesco) y de ellos QUIÉN FUMA: Personas que viven (parentesco) Fuma 8. Si tiene hijos indique sus edades A qué edad COMENZÓ a FUMAR regularmente?: años. 10. Cuántos AÑOS LLEVA FUMANDO regularmente?: años. 11. Indique el NÚMERO habitual de consumo de.. Cigarrillos, cuántos?: Puros, puritos, pipas, cuántos? 12. Si ha reducido el consumo en el último año, indique: Cuántos cigarros ha reducido al día ( cuánto fuma ahora?)? Desde hace cuánto tiempo? 13. Ha intentado dejar de fumar con anterioridad? (Intento: al menos 24 horas sin fumar): SÍ NO 14. En caso de haberlo intentado indique intentos, fecha del mismo y tiempo que estuvo sin fumar: Intento nº Fecha Tiempo sin fumar 1 2 3

3 A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco Cuál fue el motivo fundamental que le incitó a dejarlo? Miedo a la enfermedad Mejorar la salud Estética Ahorrar dinero Presión familiar Libertad personal (no depender del tabaco) Dar buen ejemplo Satisfacción personal Por consejo médico Por presión en el trabajo Por respeto al no fumador Otros 16. En sus intentos para dejar de fumar, ha seguido algún procedimiento para dejarlo? SÍ NO 17. Si ha respondido afirmativamente, indique cuál/es: Terapia sustitutiva de nicotina (chicles, parches, etc...) Reducción progresiva Técnicas aversivas (fumar rápido, saciación, retener el humo...) Hipnosis Consejo médico Acupuntura Homeopatía Terapia psicológica individual Terapia de grupo Otros cuáles?...

4 A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco Cuál cree que fue el motivo fundamental por el que recayó la última vez? (Marque sólo una opción) Crisis vital: muerte de un ser querido, enfermedad, divorcio... Celebración o acontecimiento festivo Estrés Estar en ambiente de fumadores Por premiarse en una situación agradable Presiones y dificultades en el trabajo Discusión con un familiar o con la pareja Depresión, aburrimiento, etc. Engordar / controlar el peso Beber alcohol y/o consumir drogas Por pensar por uno no pasa nada Otros 19. Si es MUJER Está actualmente embarazada? Está en periodo de lactancia? 20. Indique el NÚMERO DE CONSUMICIONES que suele realizar en un día normal de la semana y en un sábado o domingo: 1 día normal de Fin de semana la semana Alcohol Analgésicos Bebidas estimulantes (Café, té, cola, etc...) Psicofármacos (tranquilizantes, etc.) Otras sustancias: cannabis, cocaína, heroína...

5 A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco Cuestionario de Fagerström Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo? Menos de 5 minutos 3 Entre 6 y 30 minutos 2 Entre 31 y 60 minutos 1 Más de 60 minutos Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que está prohibido (cine, transporte, etc).? A qué cigarrillo le costaría más renunciar? El primero de la mañana 1 Cualquier otro Cuántos cigarrillos fuma al día? 10 o menos o más Fuma más durante las primeras horas tras levantarse que durante el resto del día? Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la mayor parte del día? 1 0 Puntuación total

6 A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco Marque con una X si padece alguna de las enfermedades y síntomas que le indicamos a continuación: Padece Tos matutina Expectoración abundante Sensación de que le cuesta respirar (disnea) Dolor como pinchazos en el pecho Bronquitis crónica Enfisema Sufre más de cuatros catarros/año Arritmias, palpitaciones Hipertensión arterial Infarto de miocardio /angina de pecho Fatiga (o cansancio) Varices Embolias/trombosis Faringitis frecuentes Ronquera Ansiedad, nerviosismo Insomnio, dificultad para dormir Depresión Úlcera de estómago/duodeno Gastritis Diabetes Colesterol elevado Qué cifras tiene? Asma Mala circulación en piernas o brazos Migrañas, cefaleas o dolor de cabeza al menos 1 vez por semana Cáncer Otros: 23. Está actualmente en TRATAMIENTO PSICOLÓGICO O PSIQUIÁTRICO?: Indique la causa: 24. Toma algún MEDICAMENTO? Cuál o cuáles (indique nombre)?:

7 A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco Está pensando en dejar de fumar En los próximos 30 días En los próximos 6 meses sé cuándo 26. De la siguiente lista de posibles motivos para dejar de fumar, cuál es el más importante para usted? Puede señalar varios. Miedo a la enfermedad Mejorar la salud Estética Ahorrar dinero Presión familiar Presiones en el trabajo Libertad personal (no depender del tabaco) Dar buen ejemplo Satisfacción personal 27. Señale la opción que más se adecue a su forma de pensar Yo realmente no quiero dejar de fumar Yo no quiero dejar de fumar pero alguien importante para mí quiere que lo intente Creo que en el fondo no quiero dejar de fumar Yo tengo dudas respecto a dejar de fumar, a veces lo tengo muy claro y otras veces no quiero dejarlo Yo realmente quiero dejar de fumar, créame 28. En una escala de 1 (ningún deseo) a 10 (muchísimo deseo), indique cuál es su DESEO para dejar de fumar en este momento

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