Condados de Los Angeles y Orange. BENEFICIO Los Angeles Los Angeles Orange TotalAdvantage AdvantageOptimum AdvantageOptimum

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1 it is all about you Para obtener más información, llame al (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de oct. al 14 de feb. de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de feb. al 30 de sept., Prima $0 $0 $0 Límite de costos de bolsillo $3,400 $3,400 $3,400 (beneficios cubiertos por Medicare dentro de la red) Reducción de la Parte B $26.50 $0 $0 SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Días en el hospital como Copago de $100 paciente hospitalizado (agudo) del día 1 al 5; del día 1 al 90 del día 1 al 90 cubiertos por período de copago de $50 (días adicionales (días adicionales beneficios del día 6 al 30; ilimitados) ilimitados) del día 31 al 90; (días adicionales Hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados Atención de la salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) ilimitados) Copago de $75 del día 1 al 8; del día 9 al 90; Máx. de costos de bolsillo de $600 por período de beneficios del día 1 al 100; (no se requiere una hospitalización previa) del día 1 al 8; del día 9 al 90; Máx. de costos de bolsillo de $400 por período de beneficios del día 1 al 20; copago de $50 del día 21 al 100; (no se requiere una hospitalización previa) del día 1 al 8; del día 9 al 90; Máx. de costos de bolsillo de $400 por período de beneficios del día 1 al 20; copago de $50 del día 21 al 100; (no se requiere una hospitalización previa) Servicios de rehabilitación Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10 cardíaca y pulmonar Atención de emergencia Cobertura mundial de hasta $25,000 por año Cobertura mundial de hasta $25,000 por año Cobertura mundial de hasta $25,000 por año

2 Atención requerida de urgencia Copago de $15 dentro de la red Copago de $25 fuera de la red Copago de $15 dentro de la red Copago de $25 fuera de la red Copago de $15 dentro de la red Copago de $25 fuera de la red Hospitalización parcial SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Servicios de atención de la salud en el hogar Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) Servicios (médicos) de Copago de $15 Copago de $5 Copago de $5 quiropráctica Servicios de quiropráctica (de rutina) Copago de $15/ Sin beneficio Copago de $10/ Terapia ocupacional Copago de $15 Copago de $10 Copago de $10 Médico especialista Copago de $10 Copago de $3 Copago de $3 Servicios de atención de la salud mental para pacientes ambulatorios (individual/grupal) Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10 Podiatría (médica) Podiatría de rutina Servicios psiquiátricos (individuales/grupales) Servicios de fisioterapia y terapia del habla Procedimientos/pruebas/servicios de laboratorio de diagnóstico para pacientes ambulatorios (pruebas, radiografías y servicios de laboratorio) Radiología (terapéutica/de diagnóstico) Hospital para pacientes ambulatorios Servicios de un centro quirúrgico ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés) Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (individuales/grupales) Copago de $15 Copago de $5 Copago de $5 Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10 Copago de $15 Copago de $10 Copago de $10 (D)/ (D)/ (D)/ coseguro del 10% (T) coseguro del 10% (T) coseguro del 10% (T) Copago de $20 a $75 Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $75 Copago de $20 a $50 Copago de $20 a $50 Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10

3 Servicios de hemoterapia para pacientes ambulatorios BENEFICIOS ADICIONALES Ambulancia Copago de $100 Copago de $100 Copago de $115 Transporte /24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan /24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan /24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) Coseguro del 20% por artículo cubierto por Medicare; por artículo no cubierto por Medicare por artículo cubierto por Medicare; por artículo no cubierto por Medicare Prótesis/suministros médicos Coseguro del 20% Coseguro del 20% Coseguro del 20% Suministros para la diabetes por capacitación en autocontrol/ terapia nutricional/ suministros de control; (calzado o plantillas terapéuticas) por capacitación en autocontrol/ terapia nutricional/ suministros de control; (calzado o plantillas terapéuticas) por capacitación en autocontrol/ terapia nutricional/ suministros de control; (calzado o plantillas terapéuticas) Diálisis renal Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10 Acupuntura Copago de $5/ Sin beneficio Copago de $5/ Servicios preventivos cubiertos por Medicare (mamografía/vacunas contra la gripe sin referencia) Educación de salud Suscripción a clubes de salud/ Sin beneficio clases de gimnasia Línea de ayuda de enfermeras Educación sobre enfermedades renales Capacitación en el autocontrol de la diabetes (Capacitación con PCP) Copago de $10 (Capacitación con especialista) (Capacitación con PCP) Copago de $3 (Capacitación con especialista) (Capacitación con PCP) Copago de $3 (Capacitación con especialista)

4 Servicios dentales (preventivos) Exámenes de la vista Examen de la vista (de rutina) Anteojos Exámenes de la audición Servicios preventivos (de rutina): por: exámenes bucales ilimitados por año; *1 limpieza cada 6 meses; *1 radiografía cada dos años; copago de $5 por 1 tratamiento con flúor cada 6 meses. *Se aplican copagos por beneficios dentales adicionales. Servicios preventivos (de rutina): por: exámenes bucales ilimitados por año; *1 limpieza cada 6 meses; *1 radiografía cada dos años; copago de $5 por 1 tratamiento con flúor cada 6 meses. *Se aplican copagos por beneficios dentales adicionales. por por beneficios de la beneficios de la vista cubiertos por vista cubiertos por Medicare (exámenes Medicare (exámenes para diagnosticar y para diagnosticar y tratar enfermedades/ tratar enfermedades/ condiciones de la vista) condiciones de la vista) Servicios preventivos (de rutina): por: exámenes bucales ilimitados por año; *1 limpieza cada 6 meses; *1 radiografía cada dos años; copago de $5 por 1 tratamiento con flúor cada 6 meses. *Se aplican copagos por beneficios dentales adicionales. Copago de $20 por beneficios de la vista cubiertos por Medicare (exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades/ condiciones de la vista) Copago de $20 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) Copago de $20: límite de $150 por anteojos por año/examen de refracción cubierto Copago de $10 por beneficios cubiertos por Medicare; copago de $10 por exámenes de rutina (1 por año); copago de $0 por ajuste/evaluación de audífono Audífonos por (2) audífonos cada dos años; límite de $1000 por año Copago de $5 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) : límite de $150 por anteojos cada 2 años/examen de refracción cubierto Copago de $10 por beneficios cubiertos por Medicare; copago de $10 por exámenes de rutina (1 por año); copago de $0 por ajuste/ evaluación de audífono por (2) audífonos cada dos años; límite de $1000 por año Copago de $5 por exámenes de la vista de rutina (1 por año) : límite de $150 por anteojos cada 2 años/examen de refracción cubierto Copago de $10 por beneficios cubiertos por Medicare; copago de $10 por exámenes de rutina (1 por año); copago de $0 por ajuste/evaluación de audífono por (2) audífonos cada dos años; límite de $500 por año

5 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Política de transición: para medicamentos para pacientes ambulatorios, hasta dos (2) surtidos de transición de 30 días de medicamentos recetados de la Parte D, durante los primeros 90 días de ser un nuevo miembro en nuestro plan. Medicamentos de la Parte B de Coseguro del 20% Coseguro del 20% Coseguro del 20% Medicare (Parte B y quimioterapia) Medicamentos genéricos preferidos, nivel 1 Medicamentos genéricos no preferidos, nivel 2 Medicamentos de marca preferidos, nivel 3 Medicamentos de marca no preferidos, nivel 4 Copago de $5 por un copago de $10 por un Copago de $30 por un copago de $60 por un por un copago de $100 por un Medicamentos especializados, nivel 5 Límite de cobertura inicial Después de los $2,970 (niveles 1 y 2) Copago de $5 por un copago de $10 por un Copago de $30 por un copago de $60 por un por un copago de $100 por un Copago de $5 por un copago de $10 por un Copago de $30 por un copago de $60 por un por un copago de $100 por un Coseguro del 30% Coseguro del 30% Coseguro del 30% Después de los $2,970 (niveles 1 y 2) Después de los $2,970 (niveles 1 y 2) Care1st Health Plan (HMO) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY ), 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week, October 1 February 14; 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Monday - Friday, February 15 September 30. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, del 1 de oct. al 14 de feb.; de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, del 15 de feb. al 30 de sept. H5928_13_109_MK_SPA CMS Accepted

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