L a c t a n c i a m a t e r n a y el desarrollo de alergias. y e l d e s a r r o l l o d e a l e r g i a s

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1 Lactancia materna y el desarrollo de alergias Lactancia materna L a c t a n c i a m a t e r n a y el desarrollo de alergias y e l d e s a r r o l l o d e a l e r g i a s Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP Alergia, Inmunología Fundación Cardioinfantil IC, Bogotá, D.C. Objetivo principal Revisar el papel de la lactancia materna en la prevención de enfermedad alérgica. Objetivos específicos Dar respuesta a los interrogantes más frecuentes que tiene el pediatra actual en relación con el tema. La leche protege contra las alergias? La leche materna causa alergias? La leche materna previene o produce asma? Puede una madre asmática o alérgica amamantar a su hijo? Qué dieta se recomienda durante el embarazo o la lactancia para prevenir las alergias? Introducción La leche materna (LM) es el método preferido de alimentación en la infancia, debido a sus beneficios nutricionales, inmunológicos y psicológicos. Desde que Grulee y Sanford, en 1939, encontraron siete veces menos dermatitis atópica en niños alimentados con LM, la controversia del papel de esta en la prevención de las enfermedades alérgicas viene en aumento. Esta controversia tiene varias razones, por un lado la complejidad inmunológica de la leche, y las diferencias genéticas entre la madre y el niño es innegable; por el otro, las diferencias metodológicas en los estudios a favor y en contra de la protección y de la capacidad sensibilizante de la leche materna están a la orden del día. Muchos de los estudios recientes asocian a la LM como un factor de riesgo para alergias. Sin embargo, si estos estudios son analizados bajo la óptica de la causalidad reversa probablemente la asociación sea una consecuencia y no una causa. Los estudios recientes demuestran que hay más pacientes con dermatitis atópica y síndrome sibilante en alimentados con fórmula a base de proteína de leche de vaca (PLV) comparados con los niños alimentados con LM. En consideración a que estos reportes estiman la causalidad reversa en sus resultados, la recomendación actual sigue siendo la LM exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de edad en niños de alto y bajo riesgo, así como en hijos de madres asmáticas. También prevalece vigente y con más vigor el concepto de continuar examinando a la LM como lo que se pierde si no se recibe más que a sus atributos preventivos. En resumen 14 Precop SCP

2 Carlos Eduardo Olmos O., MD las evidencias actuales tienden más hacia el papel protector. Definiciones Alergia: respuesta de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunológicos tipo IgE y no IgE mediados. Atopia: tendencia familiar a producir inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a alergenos. Enfermedad atópica: espectro que incluye dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica, alergia a alimentos. Dermatitis atópica: enfermedad inflamatoria de la piel caracterizada por prurito; aparece durante la lactancia y se asocia con atopia. Asma alérgica: respuesta alérgica de la vía aérea caracterizada por la variación de la función pulmonar y reversibilidad comprobada por espirometría o a través de respuesta a broncodilatadores. Alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV): hipersensibilidad inmunológica a la leche de vaca incluyendo respuesta de inmunoglobulina E y mediada por células. Inmunología de la leche materna Debido a la complejidad de la interacción entre el sistema inmune, el medio intestinal y la leche materna, el conocimiento sobre la inmunología de la leche es aún precario. La LM tiene elementos protectores y promotores o facilitadores de la enfermedad alérgica (ver tabla 1). Los elementos protectores como la inmunoglobulina A (IgA) confieren protección pasiva inmunológica al lactante y se encuentra en altas concentraciones, principalmente en calostro. Los niveles bajos se han asociado con aumento en la incidencia de enfermedades alérgicas. En madres con estas enfermedades se han encontrado reiteradamente niveles bajos de IgA antialbúmina comparadas con madres no alérgicas. TABLA 1. Factores en la leche materna recientemente evaluados que inducen o evitan alergias alimentarias Constituyentes Inductores Protectores Alergenos alimentarios Citoquinas Sensibilización IL4, IL5, IL13 Tolerancia TGF-B S-CD14 Inmunoglobulinas Poli-insaturadas Ácido Araquidónico IL-10 S-IgA Ácidos grasos (PUFA) Quimioquinas Derivados Eosinófilos Proteínas granulares Olisacáridos prebióticos RANTES IL8 Proteína Catiónica eosinófila Ácido Eicosapentanoico Docosapentanoico Docosatetraenoico N-3 PUFA Bifidobacteria Lactobacilos Pediatric Allergy, Principle and Practice. St. Louis. Mosby, 2003, p496 CCAP Volumen 7 Número 4 15

3 Lactancia materna y el desarrollo de alergias Las citoquinas, tales como IL-4, IL-5 e IL-13, se han encontrado elevadas en LM de madres atópicas. Citoquinas promotoras de IgA como el factor transformante de crecimiento beta (TGF-β) se elevan en madres sin atopia comparadas con madres alérgicas. La composición y relación de los ácidos grasos poliinsaturados afecta el balance entre promoción de alergia y protección, mientras que los niveles altos de ácido araquidónico sobre ácido eicosopentanoico se asocian a atopia. La LM contiene altas cantidades de CD14 soluble receptor de bacterias y probióticos tales como lactobacilos y bifidobacterias, los cuales son factores promotores importantes de la respuesta de linfocitos Th-1, lo cual protege parcialmente la respuesta Th-2, característica de la alergia. La LM también contiene anticuerpos antivirales, que reducen infecciones y sibilancias de origen viral como bronquiolitis por virus sincitial respiratorio. Alergenos en la leche materna Proteínas tales como caseína, ovoalbúmina, β-lactoglobulina y alergenos alimenticios como maní, huevo y trigo están presentes en la LM y pueden detectarse muy tempranamente posterior a su ingestión, y continúan hasta cuatro días después. Los niños sensibilizados con estas proteínas pueden tener exacerbación de alergia al contacto con LM. Los mecanismos que llevan a la sensibilización o la tolerancia no son plenamente conocidos. Al parecer, estos se deben a la interacción compleja entre la predisposición genética y factores ambientales tanto de la madre como del niño. Leche materna y alergias. Causa o consecuencia Históricamente se viene manejando el concepto protector de la LM sobre las enfermedades alérgicas. Sin embargo, estudios prospectivos de los 90 y principios de este siglo sugieren que la LM puede ser un factor de riesgo para desarrollar alergias. Estos estudios vienen siendo revisados y criticados bajo la óptica de la epidemiología actual porque sus hallazgos se pueden atribuir a causalidad reversa. Neonatos de alto riesgo para enfermedad alérgica (historia familiar de alergias o presencia de eccema infantil temprano) son alimentados con LM exclusiva y por mucho más tiempo, con el objeto de reducir o retardar la aparición de las enfermedades alérgicas. Esta mayor preferencia de lactar con LM a los niños de alto riesgo puede resultar en reducción de la observación del efecto protector e incluso llevar a la falsa asociación causal de la LM con alergias. Leche materna y dermatitis atópica Estudios preliminares encuentran un efecto protector de la LM cuando esta es prolongada por más de tres meses, especialmente en lactantes de alto riesgo. Estudios recientes detectan protección solo si la LM se prolonga por más de cuatro meses en relación, principalmente, con dermatitis atópica. El estudio alemán de nutrición temprana (GINI), realizado con niños, reporta consistentemente una reducción de la dermatitis atópica a los tres años de edad en los niños lactados con LM exclusivamente, comparada con el grupo alimentado con leche de vaca. Adicionalmente, se observó un efecto protector en el grupo de niños alimentados con fórmulas hidrolizadas. Este efecto se percibió en un 30% de los estudiados, lo cual indica que ambas intervenciones no son suficientes para la prevención de todos los casos de dermatitis atópica. Las ventajas de la LM son menos claras en poblaciones de bajo riesgo; por ejemplo, en el estudio GINI no se encontró efecto protector en hijos de madres sin aparentes factores predisponentes. En resumen, en niños de alto riesgo de dermatitis atópica existe evidencia de que la lactancia materna exclusiva o mixta con 16 Precop SCP

4 Carlos Eduardo Olmos O., MD fórmulas hidrolizadas por mínimo cuatro meses disminuye el desarrollo de dermatitis atópica. Esta evidencia es menos clara para lactantes sin riesgo de atopia. La LM más allá de los cuatro meses de edad parece no tener mayor beneficio o impacto en la incidencia de la dermatitis atópica. Leche materna y asma Esta relación es aún más controversial que la anterior. Una revisión de Cochrane del 2002 no encontró beneficios en la incidencia del asma en pediatría. Estudios más recientes, con definiciones más estandarizadas de asma, como el estudio de cohortes de Tucson, Arizona, realizada en niños seguidos hasta los 13 años, encontró una asociación entre LM y asma en presencia de historia de asma materna. Los niños hijos de madres asmáticas presentan mayor riesgo de desarrollar asma a los 13 años si reciben LM exclusiva por más de cuatro meses. Este riesgo no fue detectado en niños hijos de madres no asmáticas. Adicionalmente, este estudio encontró una reducción significativa en la incidencia de sibilancias recurrentes en los niños alimentados exclusivamente con LM. En resumen, no existe evidencia de que la LM proteja contra el asma. En contraste, los hijos de madres asmáticas tienen un mayor riesgo cuando son alimentados por más de cuatro meses con LM. Los episodios de sibilancias asociadas a infección respiratoria se disminuyen en lactantes alimentados con LM exclusivamente. Leche materna y alergia a alimentos A pesar de que la leche materna tiene factores protectores e inhibidores de la sensibilización alérgica la literatura reciente falla en demostrar esta protección. Existe evidencia de que los alimentados con leche materna exclusiva por mínimo cuatro meses tienen menos incidencia de alergia a la proteína de la leche de vaca. Esta literatura no es soportada por reportes recientes. En resumen, no hay evidencias claras ni conclusiones firmes sobre la prevención de APLV con leche materna. Dieta materna durante el embarazo y la lactancia Existe la posibilidad de que antígenos alimenticios presentes en la LM sensibilizen al lactante y evitarlos en la dieta materna reduciría la sensibilización alérgica. La Asociación Americana de Pediatría recomendaba hasta hace poco evitar alimentos sensibilizantes como maní, leche y huevo durante el último trimestre del embarazo con el objeto de reducir el riesgo de atopia. Estos estudios mostraban menos dermatitis atópica en los primeros 12 a 18 meses de vida pero no a largo plazo. Esta recomendación estaba basada en pocos estudios con muestra pequeña de pacientes, además, la adherencia y seguridad de estas dietas de eliminación hacían poco práctica esta estrategia. Estudios más recientes, amplios y completos son categóricos en resaltar la ausencia de beneficio protector con la eliminación del huevo o la leche en el último trimestre del embarazo. Aunque la LM tiene muchos efectos tolerizantes también tiene la capacidad de sensibilizar al niño de alto riesgo. Un estudio reciente de Cochrane no encuentra beneficio con la eliminación materna durante la lactancia de leche, maní o huevo y el desarrollo de dermatitis atópica en los primeros 18 meses. Probablemente, la sensibilización posnatal durante la lactancia ocurre principalmente por vía cutánea con cremas con base en lácteos, maní, huevo etc. y menos posible a través de la LM. En resumen no hay evidencia de que las dietas restrictivas maternas durante el embarazo o la lactancia afecten el riesgo de atopia. CCAP Volumen 7 Número 4 17

5 Lactancia materna y el desarrollo de alergias Conclusiones Existe evidencia actualizada de que la lactancia materna exclusiva por mínimo cuatro meses es un factor protector para el desarrollo de dermatitis atópica en niños de alto riesgo, comparado con los alimentados con PLV. La lactancia materna exclusiva por mínimo cuatro meses disminuye la incidencia acumulada de dermatitis atópica y de alergia a la proteína de leche de vaca en los primeros años de vida. La lactancia materna exclusiva por mínimo cuatro meses protege contra sibilancias tempranas asociadas a infecciones virales. No existe evidencia de protección contra el asma a los seis años. No hay evidencia de protección con dietas restrictivas en la madre durante el embarazo o la lactancia. Hoy en día sigue vigente la recomendación de no interferir con la madre naturaleza con intervenciones tempranas no probadas. Siempre que se examine la LM se recomienda tener en cuenta lo que se pierde al no recibirla más que sus atributos preventivos. Lecturas recomendadas 1. Friedman N, Zeiger R. Prevention and natural history of food allergy in Pediatric allergy. Principles and practice. Mosby 2003: American Academy of Pediatrics. Pediatric nutrition handbook chapter 4. Formula feeding of term infants Friedman N. Zeiger R. The role of breast feeding in the development of allergies and asthma.j Allergy Clin Immunol 2005;115: Kull L, et al. Breast feeding and allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;114: Laberau, et al. Breast feeding and atopic dermatitis J of Pediatr 2004;144: Lowe A.J Allergy Clin Immunol 2006;117: Creer F, et al. Pediatrcs 2008;121: Precop SCP

6 Carlos Eduardo Olmos O., MD examen consultado 5. En relación con la controversia entre LM y alergias, se puede concluir que: A. hay más dermatitis en alimentados con leche de vaca comparados con los alimentados con LM B. los factores protectores inmunológicos y nutricionales de la LM predominan sobre los factores inductores de alergia C. solo A es cierta D. A y B son ciertas 6. La lactancia materna: A. solo protege contra el asma 7. Las dietas de eliminación en madres de alto riesgo de alergias son recomendables en: B. solo protege contra la alergia a alimentos C. no protege contra la dermatitis atópica D. ninguna de las anteriores A. en el último trimestre del embarazo B. solo durante el período de la lactancia C. tienen problemas de adherencia y de seguridad D. no han demostrado ningún beneficio E. solo C y D son ciertas 8. La causalidad reversa en la relación entre LM y alergias consiste en: A. la LM produce alergias B. la LM previene las alergias C. existe el consenso de que los niños de alto riesgo sean alimentados con LM preferencialmente para evitar las alergias. Esto explica porque la mayoría de los alérgicos han recibido LM y no que la LM cause alergias D. solo C es cierta CCAP Volumen 7 Número 4 19

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