Peligros del sobrediagnóstico y el sobretratamiento

Transcripción

1 Peligros del sobrediagnóstico y el sobretratamiento Artículo: El mayor uso de las imágenes ha favorecido la epidemia del diagnóstico de cáncer tiroideo, que en muchos casos da lugar al sobrediagnóstico y sobretratamiento de los tumores tiroideos de bajo riesgo. Dres. Juan P Brito, John C Morris, Victor M Montori El cáncer de tiroides (CT) es el cáncer endocrino más común. En los últimos 50 años, su incidencia en todo el mundo ha aumentado sustancialmente. El informe de Cancer Incidence in Five Continents (N. del T: publicación periódica sobre la Incidencia de cáncer en diversas poblaciones geográficas) mostró que la incidencia estandarizada del CT basada en la edad de las mujeres aumentó de 1,5 casos/ habitantes en 1953 a 7,5 casos/ en 2002, con un aumento relativo similar en los hombres. Detrás de estos promedios se ocultan diferencias importantes y sorprendentes entre los países. En EE.UU., la incidencia de CT se ha triplicado en los últimos 30 años, ya que aumentó de 3,6 casos/ habitantes en 1973 a 11,6 casos/ en 2009, por lo que es uno de los diagnósticos de más rápido crecimiento. Por el contrario, en Suecia, Japón y China, el aumento de la incidencia ha sido mínimo.

2 No todos los cánceres de tiroides son iguales Artículo: En solo el 10% de los nódulos de tiroides se detectan células malignas. Para identificar cuáles son los nódulos malignos, las guías actuales recomiendan hacer una biopsia por aspiración con aguja fina a todos los pacientes con signos sospechosos de cáncer en la ecografía tiroidea (microcalcificaciones, hipoecogenicidad o márgenes infiltrantes) o a los pacientes con antecedentes familiares de CT o de haber estado expuestos a una radiación importante. Recomendaciones para la investigación y el manejo de los nódulos tiroideos y el cáncer Recomendaciones de la Guía Investigación Evitar el cribado del CT en la población general Todos los nódulos tiroideos deberían ser evaluados mediante la ecografía No utilizar TC/IRM para evaluar los nódulos tiroideos Los nódulos tiroideos 5 mm con características ecográficas sugestivas de cáncer tiroideo y los nódulos tiroideos de pacientes con antecedentes familiares de cáncer de tiroides o exposición a la radiación deberían ser investigados kmediante una biopsia por aspiración con aguja fina Los nódulos tiroideos mm (si es sólido) y 20 mm (si es quístico-sólido) también deben ser investigados mediante una biopsia por aspiración con aguja fina, independientemente de cualquier factor de riesgo o característica ecográfica Tratamiento La cirugía está indicada para los nódulos de tiroides con citología positiva para cualquier tipo de cáncer de tiroides, independientemente del tamaño del nódulo

3 El tratamiento con Iodo radiactivo debe ser considerado selectivamente pero no se recomienda para los CT papilares de bajo riesgo Después de la cirugía tiroidea se recomienda la terapia de supresión de tiroxina para todos los pacientes Hacer el seguimiento cada 6-12 meses con ecografía del cuello, marcadores tumorales y centellograma del cuerpo entero Sugerencias de los autores para el tratamiento del cáncer de tiroides papilar de bajo riesgo Hacer ensayos comparativos de pacientes con tratamiento inmediato versus seguimiento Si no hay pruebas disponibles, solicitar a los pacientes que participen en el diseño de un curso de acción consistente con su estado clínico y preferencias personales La histología de los nódulos tiroideos malignos proporciona la información pronóstica más importante. Los CT se dividen en 4 tipos: papilar (comprenden el 85% del total detectado), folicular (11%), medular (3%) y anaplásico (1%). El CT de peor pronóstico es el anaplásico; la mayoría de estos pacientes muere dentro del primer año del diagnóstico, lo que contrasta con el excelente pronóstico de los cánceres papilares, especialmente en los pacientes con nódulos <20 mm de diámetro. El 99% de los pacientes con lesiones pequeñas (<15-20 mm), sin antecedentes personales o familiares de CT, que no han estado expuestos a la radiación y sin evidencia de invasión extraglandular en la ecografía, se consideran de bajo riesgo de progresión y seguirán con vida al cabo de 20 años. Las series de autopsias han mostrado un gran reservorio de CT papilares subclínicos. Un estudio halló que un tercio de las personas que fallecieron por otras

4 causas tenían CT papilar. Estos tumores (la mayoría <1 mm) se descubrieron utilizando cortes cada 2-3 mm, lo que plantea la posibilidad de que en los intervalos de corte pudieron haberse perdido muchos más. La presencia de este depósito de CT subclínico coincide con la naturaleza asintomática de la mayoría de los casos diagnosticados de CT papilar. Características de los diferentes cánceres de tiroides

5 El mayor uso de las imágenes ha favorecido la epidemia del diagnóstico de cáncer tiroideo En los países en los que la incidencia de CT está aumentando rápidamente, el 90% corresponde a CT papilares pequeños. Hasta hace dos décadas, la mayoría de los CT se hallaban en pacientes con nódulos tiroideos causantes de síntomas de compresión cervical o con tumoraciones visibles o palpables en el cuello, descubiertas en un examen físico de rutina en pacientes sin síntomas tiroideos. Los nódulos >20 mm se evalúan mediante la palpación y la biopsia. El advenimiento de la ecografía del cuello en la década de 1980 y la biopsia de tiroides bajo guía ecográfica hacia fines de la década de 1990 permitió la detección y la biopsia de nódulos tan pequeños como de 2 mm. El fácil acceso a la ecografía portátil, junto con la decisión de reembolsar los costos de los estudios por imágenes han promovido el uso rutinario de la ecografía del cuello, con un aumento del 80% en las últimas décadas, en los servicios endocrinológicos.

6 El aumento del diagnóstico de CT es también el resultado del mayor uso de las nuevas tecnologías de imágenes realizadas por otras indicaciones. En EE.UU., el uso de la tomografía computarizada (CT) se triplicó entre 1995 y 2005 y el de las imágenes por resonancia magnética (IRM) se han duplicado. Casi el 16% de las TC e IRM muestran nódulos tiroideos incidentales, de los cuales casi las tres cuartas partes son <15 mm. Estas imágenes (sobre todo las de la TC de tórax para investigar el origen de la tos y excluir las embolias pulmonares y las IRM de cabeza y cuello para estudiar las radiculopatías cervicales) han contribuido al aumento de 2,4 veces la incidencia reportada de nódulos tiroideos en los últimos 30 años y un aumento de 3 veces de las biopsias, entre 1995 y En la actualidad, cada vez son más los pacientes que reciben el diagnóstico de CT luego de evaluar un nódulo tiroideo hallado incidentalmente, comparados con los pacientes estudiados por presentar un nódulo sintomático o palpable. El diagnóstico es más frecuente en las mujeres que en los hombres (3:1), en su mayoría entre los 40 y los 60 años en el momento del diagnóstico. La correlación entre las imágenes y el aumento de la incidencia está relacionada con el acceso a la atención de la salud. Los marcadores que muestran los niveles de acceso a la atención de la salud más elevada analizada en 18 regiones de EE. UU., basados en datos sociodemográficos y etarios, se asociaron con una incidencia más elevada de CT papilar. En Wisconsin, por cada 5% de aumento en la población cubierta por un seguro médico, la incidencia del CT aumentó, entre 1980 y 2004, un promedio de 1,4 casos/ personas. También se comprobó una correlación entre el mayor porcentaje de residentes con educación universitaria y la mayor incidencia de CT.

7 La evidencia muestra la existencia de sobretratamientos Artículo: La detección de CT papilares pequeños en pacientes sin antecedentes familiares de CT o de exposición a la radiación suele motivar la indicación de un tratamiento intensivo, a pesar de que estos cánceres tienen poca probabilidad de causar morbilidad o mortalidad prematura. En un estudio de observación realizado entre 1993 y 2004, pacientes con CT papilar de bajo riesgo tuvieron la opción de elegir la cirugía o continuar bajo vigilancia activa. Menos de un cuarto (n = 340) optó por la vigilancia activa mediante la ecografía. Los pacientes del grupo de vigilancia debían repetir la ecografía a los 6 meses y 1 año, y luego anualmente durante un promedio de 74 meses. Durante el seguimiento, solo 31 pacientes presentaron nódulos >3 mm. De éstos, 18 fueron tratados quirúrgicamente y 13 eligieron continuar con la vigilancia. En 7 de estos 13 pacientes, el tumor se redujo. Nadie murió en el grupo de vigilancia. Esto sugiere que los CT pequeños pueden no progresar ni dar síntomas o causar la muerte. Para respaldar este punto de vista, el análisis de la base de datos del US National Cancer Institute s Surveillance Epidemiology and End Results (SEER), que incluye datos de 32 años, no mostró una diferencia significativa en la tasa de mortalidad por CT papilar de bajo riesgo en los pacientes que no fueron operados en forma inmediata (n = 440) comparados con los pacientes que sí lo hicieron (n = ). La prueba más convincente de que los pacientes con CT de bajo riesgo son sobretratados es que a pesar de que en los últimos 30 años se triplicó la incidencia de CT papilar, la tasa de mortalidad ha permanecido estable (0,5/ en 1979 y 0,5/ en 2009).

8 La tiroidectomía innecesaria es costosa y dañina para los pacientes El número de tiroidectomías por CT en EE.UU. ha aumentado un 60% en los últimos 10 años, lo que se ha asociado con costos más elevados. La tiroidectomía requiere la hospitalización y entraña un 1-6% de riesgo de complicaciones, como el hipoparatiroidismo permanente, la hipocalcemia y la lesión del nervio laríngeo. El riesgo de complicaciones depende de si la tiroidectomía es total o parcial (el riesgo es mayor con la primera, que es el procedimiento recomendado) y de la habilidad del equipo quirúrgico. Los pacientes sometidos a la tiroidectomía total y algunos sometidos a la tiroidectomía parcial también requieren tratamiento de reemplazo permanente de hormona tiroidea, lo que conlleva su propia carga de supervisión y tratamiento, costos y riesgo de más complicaciones derivadas del exceso o defecto del reemplazo hormonal. A pesar de las recomendaciones contra el uso del Iodo radiactivo en los pacientes con CT de bajo riesgo, en EE.UU. su uso aumentó de 1/300 pacientes a 2/5 pacientes entre 1973 y 2006., tal vez debido a que el seguimiento de los pacientes es más fácil, debido a que los marcadores tumorales son más seguros. En un tercio de los pacientes, los efectos secundarios del Iodo radiactivo a corto plazo son la alteración del gusto y la inflamación de las glándulas salivales, y el 20% sufre sequedad ocular y reducción transitoria de la fertilidad. A largo plazo, se asocia con una menor calidad de vida y el riesgo de neoplasias secundarias. En pacientes que recibieron Iodo radioactivo entre 1973 y 2007 hubo un aumento del 13% del riesgo de tumores malignos de las glándulas salivales y un aumento de 5,7 veces el riesgo de leucemia, en comparación con una cohorte de referencia sin CT.

9 Limitaciones de la evidencia La evidencia que favorece el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del CT papilar de riesgo bajo surge de estudios epidemiológicos y de observación. Esta evidencia suele estar afectada por factores de confusión y errores de selección y presentación de informes. Se requieren grandes ensayos aleatorizados que comparen los resultados de la tiroidectomía inmediata con la vigilancia. Aunque los ensayos en pacientes con CT de bajo riesgo podrían ser difíciles de planificar, sustentar económicamente y ejecutar, el ejemplo del cáncer de próstata muestra que eso es posible. Cómo hacerlo mejor? El cáncer genera temor y ansiedad en los pacientes y los médicos, y el hecho de catalogar como CT papilar a las lesiones indolentes ocasiona un distrés innecesario. Los autores proponen cambiar el nombre a las lesiones de bajo riesgo (<20 mm en pacientes sin antecedentes familiares o de exposición a la radiación, sin signos ecográficos de invasión extraglandular) y denominarlas lesiones micropapilares de evolución indolente, para dar la noción de un pronóstico favorable. Un cambio en la nomenclatura podría replantear la atención de estos pacientes y evitar su sobretratamiento. También mejoraría la elección de los pacientes para los estudios de investigación, una de cuyas ramas tendría que estar destinada al seguimiento activo. El cambio de nomenclatura ya se hizo para otros cánceres como la neoplasia urotelial papilar de baja malignidad potencial (del carcinoma de células de transición papilar grado 1 de la vejiga), el tumor lipomatoso atípico (del liposarcoma bien diferenciado) y, la neoplasia intraepitelial (del cáncer cervical).

10 A los pacientes con lesiones de bajo riesgo se les debe ofrecer la opción del seguimiento para detectar los cambios que sugieran una progresión tumoral (por ej., crecimiento tumoral que cause síntomas compresivos, metástasis en los ganglios linfáticos). Aunque actualmente no hay evidencias en cuanto a un programa de monitoreo, el seguimiento podría ser similar al utilizado después de la tiroidectomía, incluyendo la ecografía del cuello anual y el examen físico. Los pacientes con lesiones estables o que muestran una disminución del tamaño del nódulo podrían ser controlados con menor frecuencia que los pacientes portadores de nódulos que aumentan de tamaño (modificación >20%). Qué temas se debaten con los pacientes? Las dudas acerca de los beneficios y peligros del tratamiento inmediato del CT papilar de bajo riesgo deben estimular a los médicos a que comprometan a sus pacientes a tomar decisiones compartidas. Esto asegurará que el tratamiento esté de acuerdo con la evidencia para el subtipo de cáncer que tienen y con sus preferencias; algunos pacientes pueden optar por un tratamiento no agresivo de los CT pequeños de bajo riesgo, especialmente aquellos en los que el riesgo supera los beneficios del tratamiento (por ej., ancianos, pacientes con otros canceres o con comorbilidades graves). Se puede tranquilizar a los pacientes informándoles que si posteriormente los nódulos muestran un comportamiento más agresivo, la evidencia surgida de las investigaciones no ha mostrado que el retraso de la cirugía genere un peligro adicional.

11 Cuestiones no resueltas La magnitud de la brecha existente entre la incidencia del CT y la mortalidad que se atribuye al sobrediagnóstico sigue siendo poco clara. Parte de la discrepancia puede deberse a factores de riesgo nuevos para CT, como la exposición a la radiación de la TC, factores nutricionales y factores menstruales y reproductivos. Dado que la asociación entre esos factores de riesgo y la incidencia del CT es débil e inconsistente, se requieren más investigaciones para esclarecer su contribución relativa. Por otra parte, las diferentes tasas de CT entre los países indica que existen otros factores (cobertura del sistema de salud, acceso a la atención médica o el gasto per capita) que pueden representar un papel en la incidencia del CT, lo que necesita mayor investigación. Por qué, por ejemplo, Ecuador e Islandia tienen tasas elevadas de CT y no Noruega, Suecia y Japón? se preguntan los autores. El papel de nuevos biomarcadores como la mutación BRAF V0600E para identificar y monitorear los CT indolentes también necesita ser esclarecido. Conclusiones: La incidencia del CT pequeño e indolente está aumentando en variada proporción en los diferentes países. Es posible que la incongruencia entre la mayor incidencia de ese tipo de cáncer y la estabilidad de la tasa de mortalidad se deba más al efecto del sobrediagnóstico, lo que expone a los pacientes a tratamientos inconsistentes con el pronóstico. Tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento de esta forma de cáncer necesitan ser mejor conocidos. Un cambio en la nomenclatura de los cánceres de bajo riesgo, como han sugerido los autores, podría ayudar y facilitar que los pacientes elijan el seguimiento activo. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti