Fluocitocina. Ketoconazol

Transcripción

1 TERAPIA ANTIFÚNGICA EN EL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO Dr. Víctor Manuel Pérez Robles Infectólogo Pediatra México, D. F.,15 de marzo de 2012

2 Infecciones por Candida Aumento de Pacientes gravemente enfermos Inmunocomprometidos Quioterapia Neutropénicos Trasplantados Pacientes con antibióticos Hemodiálisis, diálisis peritoneal Dispositivos

3 Anfotericina B Fluocitocina Ketoconazol Fluconazol Itraconazol Caspofungina Voriconazol Anfotericina liposomal

4 Antifúngicos I. Alteración en la membrana: Anfotericina B II. Inhibición de la síntesis DNA/RNA: Fluocitosina III. Inhibición síntesis ergosterol: Azoles: fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ravuconazol IV. Inhibición síntesis de glucanos: Equinocandinas: caspofungina, micafungina, anidulafungina

5 Resistencia Persistencia o progresión de una infección a pesar de tratamiento adecuado Susceptibilidad antifúngica Farmacocinética del medicamento Factores del paciente Sitio de infección

6 Candida especies Patrones de susceptibilidad Fluconazol Itraconazol Anfotericina B C. Albicans S S S C. Glabrata S-DD a R S-DD a R S a I C. Parapsilosis S S S C. Tropicalis S S S C. Krusei R S-DD S a I C. Usitaniae S S S a R C. Guillermondii S S S a R C. dlubliniensis S S S

7 Infecciones por Candida Incremento de infecciones Cuarta causa de bacteriemia de origen nosocomial Alta frecuencia de mortalidad 38% mortalidad atribuible Exceso de estancia hospitalaria 28 días Wey, et al

8 Infecciones por Candida C. albicans 50-60% de todos los aislamientos C. no albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei

9 SENTRY: EUA y LA Hemocultivos C. albicans 54% C. glabrata 16% C. parapsilosis 15% C. tropicalis 8% C. krusei 1.6% C. sp 4.6%

10 UCIQ NEMIS C. albicans 48% C. glabrata 24% C. tropicalis 19% C. parapsilosis 7% C. sp 2% Rangel-Frausto Clin Infect Dis 1999;29:253

11 UCIN NEMIS C. albicans 63% C. glabrata 6% C. parapsilosis 29% C. sp 3% Rangel-Frausto Clin Infect Dis 1999;29:253

12 RHOVE Primera causa de IVU 5-6 causa hemocultivos C. albicans Aumento no albicans

13 Infecciones por Candida: Origen Endógeno La colonización del tubo digestivo por Candida en neonatos se asocia directamente con el riesgo de candidemia En pacientes con cirugía abdominal la colonización intestinal se asocia con el desarrollo de candidemia En análisis uni y multivariado la colonización previa por Candida sp. es un factor de riesgo para candidemia

14 Infecciones por Candida Endógeno El análisis de DNA de Candida por electroforesis de campos pulsados especie específica-pacientepaciente

15 Infecciones por Candida De dónde viene Candida en pacientes UCI? Colonización intestinal antes de ingresar? transmisión horizontal?

16 Colonización por Candida Frecuencia de colonización tasas elevadas de colonización en sujetos normales, principalmente en heces riesgo de colonización se incrementa diabéticos gastrectomizados/aclorhidria inmunocomprometidos Sonda nasogástrica

17 Colonización endógena En un estudio en recién nacidos en niños de bajo peso: coprocultivos bisemanales > colonización > riesgo de candidemia 8,000,000 UFC > 50% de los niños desarrollaron síntomas gastrointestinales, el 50% de éstos infecciones diseminadas

18 Colonización: origen exógeno Alta frecuencia de brotes en Unidades de Cuidados Intensivos demostración de transmisión cruzada experimentalmente en voluntarios sanos brotes relacionados a un mismo tipo de Candida por contaminación de manos, soluciones de nutrición parenteral, etc. Rangel-Frausto MS Eur J Clin Microb 1995;

19 Ejemplos transmisión cruzada C. tropicalis 8 pacientes con infección herida quirúrgica 1 enfermera colonizada con mismo organismo confirmación por electroforesis campos pulsados

20 Características de Especies de Candida Candida especies C albicans C glabrata C parapsilosis C tropicalis C krusei C lusitaniae C guillermondii C dublinieniensis Origen Endógena Endógena Exógena, endógena Endógena Endógena Endógena, exógena Endógena Endógena Factores predisponentes Neutropenia, daño mucosas, catéteres Tumores sólidos, cirugía abdominal, uso previo de azoles Presencia de catéteres, alimentación parenteral, prótesis valvulares Neutropenia, daño mucosas Neutropenia, uso de fluconazol Neutropenia, neoplasias hematológicas Neutropenia Neutropenia, daño mucosa, VIH

21 Mecanismos de resistencia Azoles Sobre-expresión expresión del sitio blanco Alteraciones de 14-desmetilasa Sobre-expresión expresión sistemas de eflujo Anfotericina B Alteraciones o disminución en la cantidad de ergosterol en la membrana Antimicrob Agents Chemother 1995;39:2378 Microbiology 1997;143:405

22 Susceptibilidad: SENTRY Resistencia a azoles <2% fluconazol <9% itraconazol C. albicans y dubliniensis Muy susceptibles C. lusitaniae, parapsilosis, guillermondii Moderadamente susceptibles C. glabrata Bimodal C. tropicalis Incremento resistencia

23 ARTEMIS: EUA, LA y Europa N:1,586 aislamientos C. albicans 57.7% Todos susceptibles a fluconazol, voriconazol, itraconazol y anfotericina C. krusei 100% sensible a voriconazol y anfotericina C. glabrata 93% sensible a voriconazol y anfotericina

24 Resistencia en LA Argentina Hospital Universitario en Mendoza No resistencia a anfotericina C. glabrata y C. tropicalis resistente a fluconazol, itraconazol C. albicans <2% resistencia a fluconazol

25 Uso de azoles y resistencia Pacientes infectados VIH Uso prolongado de fluconazol C. albicans resistente 20% Uso de profilaxis durante largos periodos Trasplantes Infecciones de repetición Vaginales Am J Med 1994;97:339 Clin Infect Dis 1997;25:908

26 Caspofungina Equinocandinas Aprobado para Aspergillosis invasiva Estudio vs anfotericina B para candidiasis Equivalente < toxicidad FDA aprobación para candidiasis invasiva y candidemia Pacientes en falla por Candida en mucosas o invasiva >85% respuesta 18/21 (85.7%) pacientes candidiasis oral o esofágica 13/15 (86.6%) pacientes con candidiasis invasiva

27 Equinocandinas: combinaciones Anfotericina + caspofungina Aspergilosis en inmunocomprometidos 35 pacientes 22 combinación vs 13 monoterapia Mortalidad >monoterapia no estadísticamente significante

28 Nuevos azoles Voriconazol Aspergillus terreus 87 pacientes tratamiento temprano < mortalidad 34% respuesta en 86 pacientes con Aspergilosis en SNC 52% respuesta en 19 pacientes con osteomielitis por Aspergillus

29 Infección Aspergilosis Candidiasis Esofágica Sitio Esofágica refractaria a fluconazol Tracto urinario Criptococosis Meningitis Fiebre y neutropenia Voriconazol Tratamiento Caspofungina Anfotericina lipidica Fluconazol Caspofungina Anfotericina B Valorar Candidemia (bajo riesgo resistencia) Fluconazol Candidemia alto riesgo resistencia, grave Caspofungina Anfotericina B Anfotericina B Anfotericina liposomal Voriconazol

30 DOSIS PONDERAL Anfotericina B 1 mg/kg/día Anfotercina B de dispersión coloidal 3-4 mg/kg/día Anfotericina B complejo fosfolípido 5 mg/kg/día

31 PRESENTACIÓN Anfotercina B de dispersión coloidal Pacientes de < 20 Kg Solución inyectable (liofilizado) apirógeno Frasco ámpula de 50 mg Anfotericina B complejo liposomal Pacientes de > 20 Kg Solución inyectable (suspensión) Frasco ámpula de 100 mg / 20 ml

32 RECONSTITUCIÓN Anfotericina B de complejo lipídico 100 mg + Agitar suavemente dando vueltas al frasco hasta que no quede residuos de sedimento en el fondo + Jeringa estéril 20 ml / aguja del 18 + Retire la dosis indicada NO reconstituir con solución salina o solución glucosada = Anfotericina B reconstituida 5 mg/ml DILUCIÓN Anfotericina B reconstituida 5 mg/ml + Jeringa estéril / aguja de 5- micrones + Solución glucosada al 5 % Preparar 11 veces el volumen de la anfotericina B reconstituida a utilizar Dosi s Anfotericina B reconstituida = Anfotericina B para infusión 1 mg/ml Volumen de solución glucosada al 5 % 5 mg 1 ml 11 ml

33 INFUSIÓN Anfotericina B para infusión 1 mg/ml NO usar si se precipita o presenta partículas + Línea periférica o central SIN electrolitos + Antes de iniciar lavar la línea con solución glucosada 5 % = Infusión a 2.5 mg/kg/hora Si el paciente presenta reacción aguda o no tolera el volumen de infusión en 90 min, es posible prolongar el tiempo de infusión CONSERVACIÓN Anfotericina B reconstituida 5 mg/ml = 2 a 8 C y usarse en un plazo máximo de 24 hrs. NO congelarse NO exponer a la luz ó Anfotericina B para infusión 1 mg/ml = A temperatura ambiente 6 hrs. 2 a 8 C y usarse en un plazo máximo de 48 hrs. NO congelarse

34 Especie Conclusiones C. krusei (resistencia fluconazol) C. guillermondii, lusitaniae (resistencia a anfotericina) Aspergillus (Caspofungina/Voriconazol/Anfotericina) Fusarium (Voriconazol) Historia previa Uso de profilaxis Infecciones de repetición Aparición de infecciones durante profilaxis o tratamiento (breakthrough) Vigilancia periódica patrones respuesta