Mecanismos de producción (I)

Transcripción

1 Drogas y ACV (Ictus) XII SIMPOSIO INTERNACIONAL Enfermedad Cerebrovascular Instituto de Neurología Montevideo-Uruguay Septiembre Dra. Amparo Romero (España) Dr. M. Carcelen (España) Dr. J. Carolina Guillen (España)

2 Introducción El Ictus es una de las complicaciones más graves del consumo de drogas ilegales y de fármacos simpaticomiméticos. Pueden producir Ictus isquémicos o hemorrágicos. Las sustancias más frecuentemente implicadas son las anfetaminas, cocaína (pura o crack ), heroína, cola inhalada, fenilpropanolamina, fenciclidina, pentazocina en combinación con piperibenzamina, esteroides anabolizantes. La efedra (Ma Huang) utilizada para reducir peso se ha relacionado con aumento TA, ataques al corazón e Ictus. El Ictus en atletas jóvenes se ha relacionado con el abuso de anabolizantes y de eritropoyetina recombinante.

3 Introducción II En estudios retrospectivos de pacientes jóvenes años con ictus, los adictos a drogas representaban el %. El abuso de drogas fue el factor de riesgo más importante en el ictus, para personas menores de 35 años. El riesgo relativo de ictus fue del 6,5 tras controlar otros factores de riesgo vascular. Este de riesgo se incrementa si se toma en consideración el alcohol y el tabaco.

4 Mecanismos de producción (I) Son multifactoriales. Dependen de la vía de administración de la droga. Drogas IV Endocarditis infecciosa o marántica. (20%) Embolización de materiales extraños. Derivación derecha-izquierda en la circulación pulmonar. Aneurismas micótico. (1-3%)

5 Mecanismos de producción (II) Efectos directos de las drogas. Daño vascular: cambios hipertensivos, disección arterial. Hipertensión aguda grave. Vasoconstricción o vasoespasmo. Autorregulación alterada.

6 Mecanismos de producción (III) Efectos indirectos de las drogas Vasculitis Malformación vascular o aneurisma preexistente. Miócardiopatía y arritmia. Anticuerpos antifosfolipido. Nefropatía o hipertensión secundaria. Hipotensión o hipoxia por sobredosis. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida o infección por VIH.

7 Epidemiología en España. OBSERVATORIO ESPAÑOL SOBRE DROGAS INFORME 2007

8 OBSERVATORIO ESPAÑOL SOBRE DROGAS INFORME 2007

9 OBSERVATORIO ESPAÑOL SOBRE DROGAS INFORME 2007

10 En Europa se calcula que unos 10 millones de europeos (3 % de la población adulta) han consumido cocaína al menos una vez. Un 3,5 millones han consumido cocaína durante el ultimo año. Los % nacionales varian 0,3 % a 1 %, aunque los niveles de prevalencia son superiores en España (2,7%) y en el Reino Unido (2%). El consumo es más elevado entre los años con una tasa de 2% en Dinamarca, Irlanda, Italia y Paises Bajos y superior en España y Reino Unido 4%.

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13 Cocaína (I) La cocaína es un alcaloide que se extrae de las hojas del arbusto Erytroxylon. Existen diferentes formas de preparación: pasta base, clorhidrato de cocaína y alcaloide o base libre. Diversas vías de administración: endovenosa, oral, fumada, intramuscular, sublingual, vía mucosa nasal, genital, ocular y rectal. Vía administración Inicio acción Máx. efecto Duración acción Inhalación (fumada) 3-10 seg 1-3 min 5-15 min Endovenosa seg 3-5 min min Intranasal u otra mucosa 3-5 min min min

14 La Cocaína (II) Metabolismo: Benzoilecgonina ecgonina metil ester ecgonina. La cocaína es metabolizada por la colinesterasa plasmática y hepática, y sus metabolitos se eliminan en la orina pudiendo detectarse hasta 48 horas después de su consumo, por lo que la presencia de ellos en la orina indica su uso reciente. El análisis del pelo es un marcador extremadamente sensible del consumo de cocaína en las últimas semanas o meses. Los síntomas se desarrollan más frecuentemente a las pocas horas del uso y rara vez los síntomas pueden progresar durante una semana.

15 Farmacología Anestésico local Estimulante SNC Unión transportador recaptación aminas. (DAT). Bloqueo recaptación presináptica catecolaminas y serotonina Exceso de neurotransmisor en hendidura sináptica

16 Farmacología Agonista DA directo: Sistemas de recompensa Conductas de compulsion y auto administración, Vasoespasmo Agonista adrenérgico directo: Sistema de alerta y vigilia Sistema nervioso autonomo simpatico. Vasocoonstricción PA aguda. Taquicardias Arritmicas ventriculares. Crisis comiciales. Agonista serotoninérgico: Alucinaciones y psicomiméticos. Vías dopaminergicas

17 Complicaciones vasculares Se han descrito complicaciones cerebro vasculares: AIT. Infartos isquémicos en cualquier área del cerebro (>ACM) o de la medula espinal. Lesiones en la sustancia blanca subcortical asíntomáticas. Hemorragias intraparenquimatosas. Hemorragias subaracnoideas.

18 Complicaciones vasculares Los mecanismo fisiopatológicos que desempeñan el papel más importante en el Ictus: HTA aguda. Vasoespasmo. Vasoconstricción. Patología vascular preexistente en las Hemorragias cerebrales. Prácticamente en la mitad los casos se encuentran MAV o Aneurismas. Otras asociaciones: Endocarditis, IAM, Arritmias cardiacas, disección Aórtica y anticuerpos anticardiolipina.

19 Otras complicaciones neurológicas de la cocaína. Convulsiones; crisis comiciales generalizadas tónicoclónicas. Catecolaminas Cefaleas. Serotonina Agitación psicomotriz. Serotonina Alteraciones del movimiento: Tics, distonías, temblor, mioclonías, corea. Dopamina y serotonina Leucoencefalopatía por Cocaína. Hipertermia. Dopamina y SNS Rabdomiolisis. Hipertermia, agitación, crisis, vasoconstrición, e isquémia muscular. Sdr. Serotoninergico y otras alteraciones neurológicas, deficit cognitivos, alteraciones del estado mental como eforia, depresión, psicosis paranoide aguda, etc.

20 Servicio de Neurología. HGUV Material y Métodos Se realizo estudio retrospectivo (Septiembre 2004 a Mayo 2007). 31 meses Ingresos en el Servicio de Neurología procedentes de Urgencias. Incluyeron: Pacientes con consumo de cocaína con niveles positivos en orina. Excluyeron: Pacientes con consumo de tóxicos/cocaína, sin datos objetivos. Se aplicaron protocolos de diagnóstico y tratamiento según diagnostico al ingreso.

21 Resultados Se incluyen 18 pacientes. Edad media 33,3 años (rango 16-48) 11 varones 7 mujeres. Estancia media hospitalaria 8,05 (rango 3-15 días). Forma de consumo Vía intranasal 94,4% Otros 5,6%. 11% Pacientes según edad 6% 11% 17% 22% 33% > <20 Vía intranasal 94% Vía de consum o Otros 6%

22 Resultados Antecedentes toxicológicos. Tabaco 88,8 % Alcohol 61,1 % Cannabis 33,3 %. Drogas de diseño 16,6 %. Opiáceos 11, 1 % Antecedentes neurológicos y factores de riesgo vascular. 7 casos (38,8 %) 6 cefalea 1 polirradiculoneuritis. 2 casos (11,1 %) Dislipemia. 36 Antecedentes toxicológicos (datos en porcentajes) Cannabis Opiaceos Drogas diseño BZP Alcohol Tabaco

23 Resultados Diagnósticos Ictus en 8 casos (44,3 %) Cefaleas en 5 casos (27,7%) Trastornos psiquiátricos en 5 casos (27,7%) Crisis comiciales en 3 casos (16,6%) Otros diagnósticos en 2 casos (11,1%) 1 Polirradiculoneuritis crónicarecurrente 1 TCE O tros diagn ósticos C risis com iciales Trastornos psiqui átricos C efaleas Ictus Diagnósticos casos

24 Resultados Datos analíticos. En el estudio de laboratorio que incluye hemograma, bioquímica, estudio función renal y hepática, estudio de lípidos, serologías, VIH, etc. No se obtuvieron resultados significativos salvo: Déficit de ácido fólico en 6 casos (33,3%). dislipemia en 4 (22,2 %), dos de los cuales ya eran conocidos. Rabdomiolisis aguda en un caso. Secuelas neurológicas y muerte. De los 18 casos al alta presentaban secuelas 3, de los cuales 2 eran déficit motor y 1 encefalopatía hipóxica. 2 (11,1 %) muertes en los casos de ictus.

25 Complicaciones vasculares Ictus isquémicos. 5 Casos (27,7 %) Infarto ACM y ACA izquierdas. Muerte del paciente por edema cerebral maligno. Infarto lacunar en capsula interna izquierda. AIT izquierdo Infarto lacunar en brazo posterior de cápsula interna derecha. En el estudio se encontró CIA con shunt derecha-izquierda. Infarto frontal izquierdo en el que se encontró como hallazgos casual aneurisma en arteria comunicante anterior.

26 Complicaciones vasculares. Ictus hemorrágicos. 3 casos (16,6 %). Hemorragia mesencéfalo-protuberancial y cerebelosa con estudio angiografico normal. Precisa traslado a UCI donde fallece por fallo multiorgánico. HSA secundaria a aneurisma en territorio de la comunicante posterior derecha que se trato endovascularmente quedando la paciente sin secuelas. Presento una crisis comicial. HSA con estudio angiografico normal y que curso sin otras complicaciones, con recuperanción completa al alta.

27 Conclusiones La edad media de nuestra serie coincide con la franja de mayor consumo de cocaína y predominan los varones como se ve en las series publicadas. El consumo de tóxicos es múltiple, teniendo especial significación la asociación con tabaco (88,8%)y alcohol (61,1%). Las complicaciones neurológicas encontrada es semejante a la descrita en la literatura. Siendo la de mayor relevancia tanto por cantidad (44,%) como por la morbi-mortalidad los Ictus.

28 Conclusiones El mecanismo en los ictus isquémicos (Infartos territoriales, infartos lacunares) en nuestra serie, concluimos que es por acción directa de la droga (Vasoespasmo, aumento HTA que contribuye a la lesión endotelial y esta relacionado con infartos subcorticales, efecto trombogénico directo, o la suma de todos ellos). En los ictus hemorrágicos hemos encontrado en HSA un aneurisma y una hemorragia por crisis hipertensiva.

29 Conclusiones El consumo de cocaína es un factor evidente de riesgo vascular en adultos jóvenes. Seria recomendable realizar un estudio toxicológico en orina a todos los pacientes jóvenes con sintomatología neurológica y especialmente ante la sospecha clínica de ictus.

30 Gracias!