NECROSIS CORTICAL RENAL EN RIÑONES TRASPLANTADOS

Transcripción

1 NECROSIS CORTICAL RENAL EN RIÑONES TRASPLANTADOS Esther Roselló-Sastre, MªLuisa Pérez-Ebri,Natalia Camarasa, Jorge Escandón, Ana Ávila*. Servicios de Anatomía Patológica y Nefrología*. Hospital Universitario Dr Peset. Valencia

2 CASO CLÍNICO DONANTE Mujer de 36 años Muerte por hemorragia cerebral tras rotura de aneurisma No HTA Estancia en UCI: 24 horas No hipotensión, no HTA Diuresis conservada Creatinina en el momento del explante: 1,8mg/dl Tóxicos en Orina: COCAÍNA+

3 CASO CLÍNICO DONANTE RECEPTORES Corazón: sin hallazgos Hígado: sin hallazgos Corazón: buena función a las 72 horas Hígado: buena función a las 72 horas Riñones: sin hallazgos Riñones: Buena coloración al desclampaje Trasplante a pacientes jóvenes

4 CASO CLÍNICO RECEPTOR 1 Varón de 30 años ERC por glomerulopatía no filiada Trasplante sin riesgo inmunológico No Ac linfocitotóxicos. Cross-match compatible Comparte Grupo sanguíneo (A+) HLA compatible RECEPTOR 2 Mujer de 40 años ERC por pielonefritis crónica, con nefrectomía izda (atrofia renal) Trasplante sin riesgo inmunológico No Ac linfocitotóxicos. Cross-match compatible Comparte Grupo sanguíneo (A+) HLA compatible

5 CASO CLÍNICO RECEPTOR 1 Inmunosupresión Advagraf, MMF y CT RECEPTOR 2 Inmunosupresión Basiliximab, Advagraf, MMF y CT Retraso en la función inicial del injerto

6 a a a a

7 Se decide Trasplantectomía CASO CLÍNICO Riñón de R1 Riñón de R2

8 RECEPTOR 1

9 RECEPTOR 1

10 RECEPTOR 1 CD3 CD20 CD68 C4d negativo

11 RECEPTOR 2

12 RECEPTOR 2

13 RECEPTOR 2 C4d negativo CD3 CD68 Ki-67

14 CASO CLÍNICO RECEPTOR 1 NECROSIS CORTICAL RENAL DIFUSA sin tubulitis sin vasculitis Sin signos de rechazo agudo celular Cambios crónicos vasculares y glomerulares Arteriosclerosis Focos de isquemia crónica RECEPTOR 2 NECROSIS CORTICAL RENAL DIFUSA sin tubulitis Con vasculitis Rechazo agudo celular?

15 ETIOPATOGENIA 1.- RECHAZO AGUDO ACELERADO? Necrosis fibrinoide Infiltrado intersticial de polinucleares EN CONTRA Evolución similar en ambos pacientes, con inmunosupresión adecuada C4d-; no Ac anti-donante Sin riesgo inmunológico previo Grupo ABO compatibles. Crossmatch compatible

16 ETIOPATOGENIA 2.- TROMBOSIS VASO RENAL POST-CIR? Infarto extenso EN CONTRA Buena perfusión de vasos renales principales Problema periférico

17 ETIOPATOGENIA 3.- ISQUEMIA- REPERFUSIÓN DEFECTUOSA? Infarto extenso cortical Presentación bilateral En contra No anomalías del proceso de extracción-preservación (revisión exhaustiva) Tiempo de isquemia fría de 17h (sin alteraciones en la cadena del frío) Sin problemas relevantes en la cirugía (tiempo isquemia caliente breve) Buena coloración al desclampar los órganos

18 ETIOPATOGENIA DE NCR 4.- PROBLEMAS DEL DONANTE? Mujer 30 años Muerte por Hemorragia cerebral Rotura de aneurisma No historia de HTA Creatinina al ingreso 0.8mg/dl al exitus 1.8mg/dl Tóxicos en Orina: positivo para COCAÍNA

19 COCAÍNA Uso ampliamente extendido en España La Prevalencia anual de consumo en población de años era 3% en 2005 El consumo aumenta en los grupos de población considerados potenciales donantes óptimos de órganos (5.2% entre años). Informe Observatorio Nacional sobre drogas. 2007

20 COCAÍNA Y MUERTE SÚBITA COCAÍNA, implicada en 3% de muertes súbitas en España Adultos años No relación con la ingesta (no dosis-dependiente) Exitus horas después de la ingesta el impacto global de la cocaína en la mortalidad sigue siendo desconocido, porque es probable que algunas muertes con implicación de esta droga no lleguen a ser muertes judiciales, ni se refleje dicha implicación en el certificado oficial de defunción. Lucena et al: Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in south-west Spain. European Heart Journal COCAÍNA, implicada en 63,4% de las asistencias de Urgencias hospitalarias relacionadas con drogas Informe Observatorio Nacional sobre drogas. 2007

21 COCAÍNA Y MUERTE SÚBITA Lucena et al: Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in southwest Spain. European Heart Journal CORAZÓN: Causa más frecuente. IAM Oclusión aguda de coronarias Vasoespasmo Trombosis vascular Lesiones crónicas de base: AE severa de coronarias en 28% de casos Edad media: 32 años

22 COCAÍNA Y MUERTE SÚBITA SNC: Segunda Causa más frecuente Hemorragia cerebral, sobre malformaciones arterio-venosas Infarto cerebral Hemorragia: 3-4h postingesta, no dosisdependiente Anoxia cerebral Lucena et al: Cocaine-related sudden death: a prospective investigation in southwest Spain. European Heart Journal

23 COCAÍNA Y RIÑÓN Fracaso Renal Agudo Rabdomiolisis Lo más frecuente vasoconstricción Hiperpirexia Nefritis tubulo-intersticial Reacción alérgica Enfermedad antimembrana basal Causa multifactorial Lesiones vasculares Infarto Renal y/o Necrosis Cortical MAT Hipertensión maligna Trombosis de vena renal

24 COCAÍNA Y RIÑÓN Kloner RA, Rezkalla SH. NEJM. 2003;348: Vasoespasmo Lesión directa del endotelio Estimulación de la agregación plaquetaria Activación plaquetaria Liberación detromboxanos MAT

25 COCAÍNA Y RIÑÓN AUTOR CASOS LESIÓN INGESTA COCAÍNA EVOLUCIÓN Catalano, 05 Varón, 33 años Necrosis Cortical Difusa Ingesta horas antes Exitus Emergency Radiology 2005; 11: Crónica Tumlin, 90 Varón Necrosis cortical focal Ingesta horas antes IRC Am J Med Sci 1990;299: Mahdira, 09 Kidney International 2009; 76: Furaz, 08 Nefrología 2008; 28: Gu, 07 SHU Varón, 47 años Infarto renal bilateral Ingesta horas antes Crónica Varón, 36 años Infarto renal bilateral Ingesta horas antes Crónica 1.Varón, 48 años SHU 1.Ingesta horas antes Buena evolución espontánea Evolución favorable en meses 1.IRC Arch Pathol Lab Med2007;131: Varón, 39 años SHU 2.Ingesta horas antes 2.Pérdida del paciente Volcy, 00 Am J Kidney Dis Jan;35:E3 Rivero, 06 Mujer, 38 años SHU (repite con una nueva ingesta) Ingesta horas antes Crónica Varón, joven FRA por vasoespasmo Ingesta horas antes Recuperación en días IRC J Nephrol. 2006; 19: Amoedo,99 Varón, 31 años FRA por vasoespasmo Ingesta 18 horas antes Recuperación en 10d Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2970 Leblanc, 94 Mujer, 16 años FRA por vasoespasmo Ingesta 4 días antes Recuperación en días

26 COCAÍNA Y RIÑÓN Insuficiencia Renal Crónica Arteriosclerosis acelerada (1) estrés oxidativo, producción de TxA2, agregación plaquetaria síntesis de colágeno síntesis de matriz mesangial TGF ß fibrosis Acelera progresión de nefrosclerosis a ERCT Consumidores de cocaína en TSR: la mayoría ERCT 2º a HTA (2) Más jóvenes y evolución más corta de HTA 1. Jaffe et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2006(1): Norris et al. Am J Kid Dis, 2001;38(3):

27 COCAÍNA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Trasplante Renal AUTOR CAUSA MUERTE FUNCIÓN RENAL ÓRGANO EVOLUCIÓN Caballero F, 2003 Anoxia por edema glotis. FRA por Rabdomiolisis Cr 2,3 mg/dl Riñón: 2; Hígado: 1 Riñones: buena Hígado: buena Leikin JB, 1994 D1.-Anoxia cerebral D2.-Anoxia cerebral D3.-Hemorragia cerebral Cr 1-1,5 mg/dl Riñones: 6 Hígado: 3 Riñones: -1/6 Trombosis arterial -5/6, buena evolución Hígados: Buena

28 COCAÍNA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Corazón: Supervivencia y función del órgano similar a otros donantes UNOS. Heart Lung Transplantation : Consumo de etanol y cocaína (76% consumidores en España) metabolito cocaetileno, más cardiotóxico que la cocaína aislada No trasplantar Lucena: estudio necrópsico: AE severa de coronarias en 28% de casos. Pulmón: (Bhorade et al: J Heart Lung Transplant 2000: 19: 1199) Donantes con intoxicación aguda: no experiencia 20 Órganos de consumidores crónicos: resultados similares a donantes fallecidos por otras causas.

29 CONCLUSIONES RIESGOS DE LA COCAÍNA SOBRE EL RIÑÓN La afectación renal por Cocaína es idiosincrásica y puede darse desde la primera ingesta Cambios en horas Las alteraciones no son dosis-dependientes Es rara

30 CONCLUSIONES COCAÍNA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Tras muertes súbitas en pacientes jóvenes debido a causas vasculares, pensar en la posible implicación de la Cocaína No se deben desestimar de entrada los órganos de donantes con intoxicación por Cocaína Supervivencia de injertos similar a la de donantes no consumidores Los órganos de donantes con intoxicación aguda no producen intoxicación del Receptor Vida media del metabolito activo muy corta (30-60 min)

31 CONCLUSIONES Sin embargo La Cocaína es un factor a tener en cuenta, ya que puede condicionar la evolución postrasplante

32 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!