Prótesis en Fracturas

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Sara Aguilera Márquez
hace 7 años
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1 Prótesis en Fracturas Dr. Milton Quijada G. Equipo Extremidad Superior Servicio de Ortopedia y Traumatología Hospital Dipreca Clínica Indisa Introducción Prótesis en Fracturas NEER 1970: 90 % excelentes-satisfactorios JBJS 1970 (52-A): , CORR 1982 (100): Otros Autores: resultados inciertos Bigliani, Orthop. Trans (15): Boileau, JSES 2000 (9): Goldman, JSES 1995 (4): 81-6 Reemplazo protésico en las fracturas no es garantía de resultado exitoso Boileau, JSES 2002 (11):

Artroplastía en Fracturas del Húmero Proximal Adecuado control del dolor Satisfacción del paciente Resultado funcional no predecible ( decepcionante) Neer 1970 Kralinger 2004 Robinson 2003 Demirham

2 Artroplastía en Fracturas del Húmero Proximal Adecuado control del dolor Satisfacción del paciente Resultado funcional no predecible ( decepcionante) Neer 1970 Kralinger 2004 Robinson 2003 Demirham 2003 Cristofarakis 2003 Hasan 2002 Kollig 2003 Boileau 2002 Prótesis en Fracturas Artroplastía por qué indicar? Shai et al 1995 : estudio multicéntrico, comparando tratamiento conservador, ORIF y Hemiartroplastía para fracturas complejas de húmero proximal, medido con Score de Constant : resultados significativamente mejores para la hemiartroplastías. 2

3 Artroplastía por qué indicar? Injury 2001, Jun,32 (5): Misra, Kapur - seguimiento largo plazo ( ) - manejo conservador: > dolor - < mov. - OTS - artroplastía: < dolor - > mov cuál es la diferencia? Mejor restauración anatómica de la zona Artroplastía por qué indicar? El tratamiento conservador no muestra resultados aceptables (Domínguez, A: Congreso SCHOT 2005) El 15 % de estas fracturas necesitan tratamiento quirúrgico Aumento progresivo población> 65 años Habrá mayor cantidad de estas cirugías 3

Clasificación de Neer (J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 1077-1089) Propuesta por Charles Neer 1970 4 segmentos anatómicos mayores (Codman 1934) La más usada clínicamente Considera desplazamiento y

4 Clasificación de Neer (J Bone Joint Surg Am 1970; 52: ) Propuesta por Charles Neer segmentos anatómicos mayores (Codman 1934) La más usada clínicamente Considera desplazamiento y angulación Guía de tratamiento Prótesis en Fracturas Requisitos para usar clasificación 3 Factores para clasificar: Experiencia observador La anatomía patológica no cambia Buena evaluación imagenológica: - Rx serie de trauma - TAC: 2D y 3D Neer, J Shoulder Elbow Surg 2002; 11:

5 Prótesis en Fracturas Resultados Artroplastía Es posible que las fracturas en tres y cuatro fragmentos no consoliden a menos que se realice una reducción y estabilización adecuadas. Sin embargo, la limitada evidencia disponible no confirma que la cirugía sea preferible en lugar del tratamiento conservador y se deben considerar las complicaciones asociadas a la cirugía. Sin embargo, en algunos tipos de lesiones graves es posible que la hemiartroplastía sea una mejor opción que la fijación de la fractura Handoll, Gibson, Madhok: The Cochrane Library, Issue 2, 2005 Objetivos Artroplastía Hombro Reestablecer la anatomía normal Estabilidad estática y dinámica adecuada Restaurar el balance normal de los tejidos blandos periarticulares Cinemática y función articular normales, sin dolor 5

$Indicaciones de Artroplastía en Fracturas de Húmero Proximal Fracturas en 4 partes Algunas fracturas en 3 partes Luxofracturas Head-splitting fractures Fractura impactada cabeza humeral (compromiso >$

6 Indicaciones de Artroplastía en Fracturas de Húmero Proximal Fracturas en 4 partes Algunas fracturas en 3 partes Luxofracturas Head-splitting fractures Fractura impactada cabeza humeral (compromiso > 50 % superficie articular) Goldman, Cuomo, Zuckerman: JSES 1995 (4): 81-6 Prótesis en Fracturas Factores Pronósticos Edad Sexo Tipo de Fractura Lesión Neurológica Calidad de los Tejidos Blandos adyacentes Experiencia del Cirujano Tiempo de la Cirugía Factores de Diseño en la Prótesis Reconstrucción de las Tuberosidades Mighell, Kolm, Collinge, Frankle, J Shoulder Elbow Surg 2003; 12:

7 Prótesis en Fracturas Consideraciones Tiempo ideal para la cirugía 6 a 10 días Peor resultados funcionales después de 20 días Considerar prótesis reversa en fracturas de húmero proximal 3 o 4 partes en artrosis y artropatía por manguito rotador Krishnan, Burkhead, Boileau: Tech Shoulder Elbow Surg 2005 (6): Interrogantes Prótesis en Fracturas Cómo determinar la altura y la retroversión de una prótesis, en ausencia de marcas anatómicas? Cómo podemos reconstruir de forma segura las tuberosidades? Podemos llegar a la reconstrucción anatómica del húmero proximal con una osteosíntesis segura de las tuberosidades? 7

Altura y Reconstrucción Tuberosidades: Distancia Tuberosidad Cabeza Humeral (HTD) ASES y SST mejor: HTD promedio 12mm ASES y SST peor: HTD promedio 28 mm HTD ideal entre 5 a 10mm (geometría humeral)

8 Altura y Reconstrucción Tuberosidades: Distancia Tuberosidad Cabeza Humeral (HTD) ASES y SST mejor: HTD promedio 12mm ASES y SST peor: HTD promedio 28 mm HTD ideal entre 5 a 10mm (geometría humeral) HTD mayor de 20mm malos resultados Mighell, Kolm, Collinge, Frankle, J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: Migración Tuberosidad Mayor Malposición tuberosidad 27% (i) a 50% (f): migración 23% Mala posición inicial prótesis y tuberosidad mayor, y mujer mayor de 75 años: factor de mal pronóstico 8

Surco Bicipital Gran variabilidad anatómica del húmero proximal (retroversión 17,9 º promedio, 12,8º 19,9º) Boileau, Walch: J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 857-67 Orientación surco bicipital varía en

9 Surco Bicipital Gran variabilidad anatómica del húmero proximal (retroversión 17,9 º promedio, 12,8º 19,9º) Boileau, Walch: J Bone Joint Surg Br 1997; 79: Orientación surco bicipital varía en la parte superior e inferior del húmero proximal Kontakis, Damilakis, Christoforakis : JSES 2001; 10: Surco Bicipital Implante protésico en una retroversión standard 30º - 40 º, no considera esta variación Edelson, J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: % hemiartroplastías tienen retroversión inadecuada Hempfing, Leunig, Ballmer, Hertel: JSES 2001; 10:

Surco Bicipital Adecuado ajustar la retroversión al surco bicipital Hempfing, Leunig, Ballmer, Helter: JSES 2001 (10): 460-3 Orientación surco bicipital inferior diferente Eje transepicondilar como

10 Surco Bicipital Adecuado ajustar la retroversión al surco bicipital Hempfing, Leunig, Ballmer, Helter: JSES 2001 (10): Orientación surco bicipital inferior diferente Eje transepicondilar como referencia Itamura, Dietrick, Roidis, Shean, Chen, Tibone: JSES 2002 (11): Arco Gótico 1. Línea en el borde medial de la diáfisis proximal del húmero (calcar medial) hasta la base de la superficie articular humeral 2. Línea por el borde lateral de la escápula hasta la base de la superficie articular de la glenoides 3. Punto de unión de ambas líneas (arco gótico) Krishnan, Pennington, Burkhead, Boileau: Tech Shoulder Elbow Surg 2005 (6):

11 Restauración Arco Gótico Primer Paso (Rx): Longitud Humeral Restauración Arco Gótico Segundo Paso (Rx): Longitud de la Tuberosidad Mayor 11

12 Restauración Arco Gótico Tercer Paso (intraop): Medición Tuberosidad Mayor Restauración Arco Gótico Cuarto Paso (intraop): Visualización Arco Gótico Restaurado 12

13 Restauración Arco Gótico Sí no se visualiza 1. Altura Protésica Incorrecta habitualmente alta, error técnico más frecuente 2. Calcar Medial Fracturado y no Restaurado 3. Gran tamaño de la cabeza o falta de rotación para establecer el offset lateral, causa prominencia hacia la parte inferior falla técnica habitual en la posición protésica, luego de la altura inapropiada y excesiva retroversión Fijación de las Tuberosidades Sutura: técnica 6 amarras Boileau, Krishnan, Tinsi: JSES 2002 (11): Boileau, Walch, Krishnan: Tech Shoulder Elbow Surg 2000 (1): Injerto Óseo: 1. Ventana fractura-prótesis 2. Bajo tuberosidad mayor 3. Bajo aspeto medial prótesis (entre cabeza y cuello del implante) 4.diáfisis proximal (asegurar osteosíntesis) Ruiz, F. ; Congreso SCHOT 2005 Tenodesis Bicipital 13

14 Fijación de las Tuberosidades Concepto Clásico Fijación de las Tuberosidades 14

15 Injerto Óseo Ruiz, F: Congreso SCHOT Nov Conclusiones Intente reconstruir la anatomía normal - Altura Arco Gótico - DTH: entre 5 y 10 mm - Retroversión Eje Transepicondilar - Fijación de las tuberosidades Tener presente lesiones asociadas: manguito rotador, neurológicas, etc Considere factores del paciente que no se pueden manejar 15

$Conclusiones Hemiartroplastía de hombro para una fractura del húmero proximal es una buena opción de tratamiento No retardar el procedimiento quirúrgico indicado, ya que será más difícil$

16 Conclusiones Hemiartroplastía de hombro para una fractura del húmero proximal es una buena opción de tratamiento No retardar el procedimiento quirúrgico indicado, ya que será más difícil técnicamente y el resultado más incierto El tratamiento en la población joven no está aún resuelto La causa más frecuentemente asociada a malos resultados, es la migración de las tuberosidades MUCHAS GRACIAS 16

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Fracturas Húmero proximal Fracturas Húmero proximal Frecuencia: Del 2 al 7% de todas las fracturas Distribución: más del 60% en mujeres mayores (es la tercera en frecuencia) La mayor parte poco desplazadas