GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Síncope. Dra. Anabel Jaureguiberry Dr. Roberto Rey

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1 Año Revisión: 0 Página 1 de 11 Introducción El síncope es un motivo de consulta frecuente en el consultorio de neurología por su prevalencia y por la posibilidad de diagnóstico diferencial con procesos de índole neurológica. Frente a esta situación, el conocimiento y el enfoque de este cuadro son fundamentales. El objetivo de este documento es brindar información basada en la evidencia respecto al diagnóstico y tratamiento del síncope. Se dejarán de lado las consideraciones acerca del síncope cardiogénico, ya que escapan al espectro de atención de la especialidad. Definición Se llama síncope al cuadro de pérdida de conocimiento transitoria (PCT) debida a hipoperfusión global cerebral caracterizada por un inicio rápido, corta duración, recuperación espontánea y completa. Esta definición incluye la causa del síncope y la diferencia de definiciones anteriores (pérdida de conocimiento abrupta con incapacidad para mantener el tono postural seguida de recuperación espontánea), ya que excluye diagnósticos diferenciales como las crisis comiciales o eventos cerebrovasculares. El síncope puede tener pródromos o no tenerlos. Cuando los síntomas prodrómicos aparecen sin ser seguidos de PCT se los llama presíncope, aunque no está del todo claro si el mecanismo fisiopatológico es el mismo que el del síncope. Luego de la recuperación pueden aparecer fatiga y/o amnesia retrógrada, siendo esta última más frecuente en ancianos. Diagnóstico Diferencial De acuerdo a la definición, el síncope se debe diferenciar de otros cuadros con PCT. En la tabla 1 se enumeran algunos de los diagnósticos diferenciales, distinguiendo entre aquellas afecciones en que las hay PCT de aquellos en que no la hay; sin embargo, pueden prestarse a confusión por falta de datos en la historia clínica, relato poco confiable de testigos del episodio, etc. Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 21/06 06/07

2 Página 2 de 11 Clasificación y Fisiopatología En la tabla 4 se muestra la clasificación de los distintos tipos de síncope de acuerdo con el mecanismo de producción. La distinción entre las distintas líneas fisiopatológicas se basa en la caída de la tensión arterial (TA) como causa de la hipoperfusión cerebral. Se sabe que una suspensión del flujo cerebral de 6 a 8 segundos es suficiente para provocar pérdida de conocimiento, mientras que datos obtenidos de los tilt tests muestran que una TA sistólica de 60 mm Hg o menor se asocia a la aparición de síncope. La TA depende del gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica. La resistencia vascular periférica puede disminuir por alteración de la actividad refleja, con producción de vasodilatación y bradicardia o por alteraciones del sistema nervioso autónomo funcionales (inducidas por drogas) o estructurales (primarias o secundarias). El gasto cardíaco puede disminuir por alteración de mecanismos reflejos que produzcan bradicardia, por patología cardiovascular (como las arritmias) o por un inadecuado retorno venoso. En general el síncope se produce por una combinación de estos mecanismos, aunque suele predominar uno sobre los demás. A continuación se dan algunos detalles de los distintos tipos de síncope, exceptuando aquellos de causa cardiogénica, ya que su enfoque no es objeto de esta guía. Reflejo Incluye un conjunto de condiciones en las que hay una alteración de los reflejos que controlan la circulación con la aparición de vasodilatación (síncope vasodepresor) o bradicardia (síncope cardioinhibitorio). Además de esta clasificación, también se puede dividir a los síncopes reflejos de acuerdo con los detonantes en: vasovagal: mediado por emociones o estrés ortostático. Generalmente precedido por síntomas de activación autonómica (sudoración, palidez, náusea). En su forma clásica aparece como un episodio aislado en pacientes jóvenes; en su forma de presentación atípica comienza en la tercera edad, y puede asociarse a trastornos neurológicos o cardiológicos. situacional: asociado con situaciones específicas (post-ejercicio, miccional, tusígeno, posprandial). del seno carotídeo: desencadenado por estimulación mecánica de esta estructura. Formas atípicas: aquellos cuadros en que no se identifica un desencadenante claro. Requieren descartar otras causas y suele ser necesario el tilt test para confirmar el diagnóstico.

3 Página 3 de 11 Ortostático Causado por una alteración simpática refleja, de modo tal que, al adoptar la posición de pie, se produce un descenso exagerado de la TA provocando el síncope. Este tipo de síncope forma parte del cuadro de intolerancia ortostática que también incluye: Mareo, sensación de embotamiento, presíncope Debilidad, fatiga Palpitaciones, sudoración Alteraciones visuales: visión borrosa, visión túnel Alteraciones auditivas: hipoacusia, acúfenos Cervicalgia, lumbalgia o percordalgia Epidemiología La mayor prevalencia de primer episodio sincopal se da en personas entre los 10 y los 30 años de edad, con un pico a los 15 años en el 31% en hombres y el 47% en mujeres. La causa más frecuente en este grupo etario es el síncope reflejo. Solamente el 5% de los adultos tienen el primer síncope luego de los 40 años de edad, aunque algunos autores afirman que hay un segundo pico de incidencia en mayores de 65 años. Prevalencia de las Causas de 1. el síncope reflejo es el más frecuente; 2. el síncope secundario a enfermedad cardiovascular es el segundo en frecuencia, fundamentalmente en ancianos que consultan a los servicios de emergencia; 3. en menores de 40 años la hipotensión ortostática es rara, pero en ancianos es frecuente. Pronóstico Riesgo de muerte o de eventos que amenacen la vida: la presencia de enfermedad cardíaca estructural o eléctrica aumenta el riesgo de muerte súbita cardíaca y de mortalidad general en pacientes con síncope. Los sujetos jóvenes con síncope reflejo tienen buen pronóstico. Riesgo de recurrencia y lesiones físicas: un tercio de los pacientes presenta recurrencia del síncope dentro de los 3 años de seguimiento y el número de síncopes previos es un factor predictivo. La presencia de enfermedad psiquiátrica y la edad menor de 45 años son predictores de seudosíncope. El sexo, la respuesta en el tilt test o la gravedad de presentación no han mostrado valor predictivo en diferentes

4 Página 4 de 11 estudios. Se ha reportado morbilidad mayor (accidentes automovilísticos, fracturas) en un 6% de los pacientes y lesiones menores (hematomas o laceraciones) en un 29%. Diagnóstico Evaluación inicial: está orientada a establecer el diagnóstico de síncope, hallar la etiología y determinar el riesgo de enfermedad cardiovascular o muerte. Incluye la confección de una historia clínica completa, electrocardiograma (ECG) y búsqueda de ortostatismo (medición de TA con el paciente acostado y de pie). La historia clínica debe estar dirigida a contestar las siguientes preguntas: La PCT fue completa? La PCT tuvo inicio rápido y fue breve? Hubo recuperación espontánea y completa sin secuelas? Hubo pérdida del tono postural? Si la respuesta a estas preguntas es afirmativa es altamente probable que el diagnóstico sea síncope. En caso contrario, se deben descartar otras causas de PCT. La evaluación inicial permite arribar a un diagnóstico etiológico en el 23% a 50% de los casos. Exámenes adicionales: basados en los hallazgos de la primera evaluación, a realizar si en ésta no se arribó a un diagnóstico: Masaje del seno carotídeo: en mayores de 40 años. Ecocardiograma: si hay enfermedad cardíaca conocida previa o datos que sugieren enfermedad cardíaca estructural. ECG Holter: ante la sospecha de arritmia. Tilt test o prueba de ortostatismo: en pacientes que presentan síncopes estando de pie o cuando se sospecha un mecanismo reflejo. Evaluación neurológica: sólo si hay sospecha de otra patología como diagnóstico diferencial. A continuación se harán algunas consideraciones acerca de los exámenes complementarios más frecuentemente solicitados en la consulta neurológica. 1. Evaluación de la tensión arterial de pie: en la tabla 3 se muestran las recomendaciones para realizar esta prueba. 2. Tilt test: si bien hay muchas formas de realizarlo las más difundidas son las que se realizan con isoproterenol IV o con nitroglicerina sublingual luego de una fase de 20 minutos sin medicación y la prueba sin desafío farmacológico. Con ambos fármacos se obtiene una tasa de respuesta positiva de 61% a 69% con una especificidad del 92% a 94%. La indicación de esta prueba es confirmar el diagnóstico de síncope reflejo y resulta

5 Página 5 de 11 útil para diferenciar síncope de epilepsia cuando hay movimientos anormales asociados a la PCT, descartar seudosíncope y, en situaciones especiales (como por ejemplo, ansiedad), en relación al cuadro o profesiones de riesgo. Las respuestas al tilt test se clasifican en cardioinhibitoria, vasopresora o mixta de acuerdo al predominio de bradicardia, hipotensión o ambas respectivamente. Se debe aclarar aquí, que un tilt test negativo no descarta la presencia de síncope reflejo. En la tabla 4 se muestran las recomendaciones para esta prueba. 3. Evaluación neurológica: Electroencefalograma: no se recomienda la realización de este estudio cuando el síncope es la causa más probable de la PCT. Se debe solicitar ante la sospecha de crisis comiciales o cuando los datos de evaluaciones previas son equívocos. Tomografía computada o resonancia magnética de cerebro: no se recomiendan en los cuadros de síncope típicos. Ecografía Doppler de vasos de cuello: no está indicado en los casos de síncope típico. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son aumentar la supervivencia, disminuir el riesgo de lesiones físicas secundarias al síncope y disminuir el riesgo de recurrencia. No es un objetivo de esta guía encarar el tratamiento del síncope cardiogénico, por lo que sólo se brindarán algunas pautas terapéuticas para síncope reflejo y ortostático. Medidas Higiénicas 1. Educación y reaseguro del paciente: aclarar que se trata de una condición benigna. 2. Evitar factores desencadenantes. 3. Reconocer los pródromos y maniobras para abortar el episodio (posición supina, maniobras físicas de contrapresión) 4. Evitar sustancias hipotensoras: bloqueantes alfa, diuréticos, alcohol. En la mayoría de los casos este tipo de medidas son suficientes, pero en situaciones especiales como alta frecuencia de episodios, ausencia de pródromos o actividades de alto riesgo, se puede requerir tratamiento adicional (p. ej. farmacológico). Maniobras Físicas de Contrapresión Distintos estudios prospectivos multicéntricos demostraron que las maniobras de contracción isométrica (cruzar las piernas, handgrip) son efectivas para abortar el episodio sincopal.

6 Página 6 de 11 Tratamiento Farmacológico Se han probado múltiples drogas para el tratamiento del síncope reflejo aunque con escasos resultados. La lista incluye: betabloqueantes, disopiramida, escopolamina, teofilina, efedrina, midodrina, clonidina e inhibidores de la recaptación de serotonina. Si bien algunos de estos fármacos fueron efectivos en estudios no controlados a corto plazo, no pudieron sostener estos resultados en estudios a largo plazo controlados con placebo. De todos modos, se puede recomendar como estrategia terapéutica en casos seleccionados la toma de una dosis única de midodrina previa a situaciones que puedan desencadenar la aparición de un síncope. En la tabla 5 se muestran las recomendaciones para el tratamiento del síncope.

7 Página 7 de 11 Tabla 1. Diagnósticos diferenciales de síncope. Trastornos con PC completa o parcial pero sin hipoperfusión cerebral global Epilepsia Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilación con hipocapnia) Intoxicación AIT vertebrobasilar Trastornos sin PC Cataplexia Drop attacks Caídas Funcional (psicógeno o seudosíncope) AIT carotídeo PC: pérdida de conocimiento. AIT: accidente isquémico transitorio Tabla 2. Clasificación de síncope. reflejo (neurogénico) Vasovagal: Mediado por distrés emocional: miedo, dolor, instrumentación, fobia a la sangre. Mediado por estrés ortostático. Situacional: Tos, estornudo Posprandial Miccional Gastrointestinal Postejercicio del seno carotídeo Formas atípicas por hipotensión ortostática Falla autonómica primaria Falla autonómica pura, atrofia multisistémica, enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy. Falla autonómica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesiones de médula espinal. Inducida por drogas: alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazidas, antidepresivos. Depresión de volumen: hemorragia, diarrea, vómitos. cardiogénico Arritmia Enfermedad estructural

8 Página 8 de 11 Tabla 3. Recomendaciones. Evaluación de la TA de pie. Recomendación Clase Nivel Indicaciones La determinación manual intermitente con esfigomanómetro de la TA en posición supina y de pie durante 3 minutos está indicada en la evaluación inicial cuando se sospecha hipotensión ortostática Criterios diagnósticos La prueba es diagnóstica cuando hay un descenso sintomático de la TA sistólica > 20 mm Hg o de la TA diastólica > 10 mmhg o descenso de TA sistólica < 90 mm Hg La prueba es diagnóstica cuando hay un descenso asintomático de la TA sistólica > 20 mm Hg o de la TA diastólica > 10 mm Hg o descenso de TA sistólica < 90 mm Hg TA: tensión arterial I I IIa B C C

9 Página 9 de 11 Tabla 4. Recomendaciones para el tilt test. Recomendación Clase Nivel Indicaciones Indicado en síncope único de causa desconocida en situaciones de alto riesgo (implicancias laborales, lesiones graves) o episodios recurrentes en ausencia de enfermedad I B cardíaca orgánica, o en presencia de enfermedad cardíaca luego de descartar síncope cardiogénico Cuando es de valor clínico para demostrar al paciente susceptibilidad al síncope reflejo. I C Discriminar entre síncope reflejo y ortostático. IIa C Puede ser considerado para diferenciar síncope con sacudidas de epilepsia IIb C Evaluar pacientes con caídas recurrentes sin explicación. IIb C Evaluar pacientes con síncopes frecuentes y enfermedad psiquiátrica IIb C No está recomendado para el control del tratamiento. III B El isoproterenol está contraindicado en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica III C Criterios diagnósticos En pacientes sin enfermedad cardíaca estructural la inducción de hipotensión o bradicardia reflejas con reproducción del síncope o hipotensión ortostática progresiva I B (con o sin síntomas) es diagnóstica de síncope reflejo u ortostático respectivamente En pacientes sin enfermedad cardíaca estructural la inducción de hipotensión o bradicardia reflejas sin reproducción del síncope puede ser diagnóstica de síncope IIa B reflejo. En pacientes con enfermedad cardíaca estructural o arritmia, el síncope de causa cardiovascular debe ser descartado IIa C antes de considerar el tilt test positivo. La inducción de pérdida de conocimiento sin bradicardia o hipotensión debe ser considerada como diagnóstica de seudosíncope IIa C

10 Página 10 de 11 Tabla 5. Recomendaciones. Tratamiento. Recomendación Clase Nivel La explicación del diagnóstico, reaseguro y explicación del riesgo de recurrencia está indicado en todos los pacientes. I C Las maniobras físicas de contrapresión están indicadas en pacientes con pródromos. I B La midodrina puede estar indicada en pacientes con síncope vasovagal refractario a medidas higiénicas. IIb B Los betabloqueantes no están indicados. III A

11 Página 11 de 11 Bibliografía Moya A, Sutton R et al. Guidelines for the diagnosis and Management of syncope. The Task Force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2009; 30: Brignole M, Alboni P. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Update The Task Force for the diagnosis and management of syncope of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004; 25: