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1 1er. año Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Medicas (CECAM) [EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO NORMAL] [Escriba aquí una descripción breve del documento. Una descripción breve es un resumen corto del contenido del documento. Escriba aquí una descripción breve del documento. Una descripción breve es un resumen corto del contenido del documento.]

2 Exploración de fondo de ojo normal OBJETIVOS GENERALES. - Conocer el material necesario para realizar una exploración de fondo de ojo. - Conocer las partes y el uso del oftalmoscopio. - Efectuar una adecuada exploración de fondo de ojo mediante el uso correcto del - oftalmoscopio Identificar la morfología normal de la retina durante la exploración de fondo de ojo. INTRODUCCIÓN. El sistema visual constituye un medio sumamente eficaz para la asimilación rápida de la información ambiental que ayuda a orientar el comportamiento. El acto de la visión comienza por la captación de las imágenes enfocadas por la córnea y el cristalino en una membrana fotosensible situada en el dorso del ojo, denominada retina. En realidad, la retina forma parte del cerebro, y su migración a la periferia le permite servir de transductor y convertir los modelos de energía lumínica en señales neuronales. La luz es absorbida por el fotopigmento existente en dos grupos de receptores: los bastones y los conos. La retina humana cuenta aproximadamente con 100 millones de bastones y cinco millones de conos. Los bastones actúan en entornos de iluminación escotópica o atenuada. Los conos lo hacen en medios fotópicos o de luz diurna y se especializan en la percepción de los colores y la resolución espacial fina. La mayoría de los conos está dentro de la mácula, que es la porción de la retina que se ocupa de los 10 centrales de visión. La mácula dispone en su centro de una pequeña concavidad, la fóvea, ocupada exclusivamente por conos, en la que la agudeza visual es máxima. ANATOMÍA. El globo ocular ocupa la mayor parte de la porción anterior de la órbita. Mide aproximadamente 25 mm de diámetro en su diámetro anteroposterior y se encuentra constituido por 3 capas. 2

3 a) Capa Fibrosa (externa). Se compone de esclera y córnea. La esclera es la parte dura y opaca del globo ocular; que cubre aproximadamente las cinco sextas partes posteriores del ojo. Proporciona la inserción para los músculos extrínsecos del ojo. La córnea es la parte transparente de la capa fibrosa, que cubre la sexta parte del globo ocular. b) Capa vascular (media): La integran la coroides, el cuerpo ciliar y el iris. La coroides es la parte de mayor tamaño de la capa vascular del globo ocular, tapiza la mayor parte de la esclera, y es responsable de la aparición del reflejo rojo en la exploración del fondo de ojo. El cuerpo ciliar es un engrosamiento anular de la capa posterior a la unión esclerocorneal, que proporciona el sitio de inserción del cristalino. La contracción del músculo liso que posee controla el grosor del cristalino, regulando su enfoque. El iris se sitúa en la cara anterior del cristalino, es un diafragma contráctil y delgado con un orificio central; la pupila, que permite el paso de luz. c) Capa interna. La forma la retina, que posee una porción óptica y una ciega. La porción óptica es sensible a los rayos de luz visibles. La porción ciega es una continuación anterior de la capa pigmentaria y es una capa de células de soporte. Los ojos deben rotar constantemente dentro de cada órbita para enfocar y mantener los objetivos del interés visual, sobre la fóvea. Esta actividad, denominada foveación o mirada, está gobernada por un sistema motor eferente muy elaborado. Seis músculos extraoculares mueven cada ojo y están inervados por los pares craneales III (motor ocular común), IV (patético) y VI (motor ocular externo). Los músculos de la orbita son: elevador del párpado superior, los cuatro músculos rectos (superior, inferior, medial y lateral) y dos oblicuos (superior e inferior) 3

4 EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA. La exploración del fondo de ojo constituye el único procedimiento médico con la capacidad de aportar la visualización directa del lecho vascular del paciente, por ello, es de suma utilidad en la valoración del estado retiniano, además de diversas patologías de localización intracraneal y otras de índole sistémico. Para realizar la exploración de fondo de ojo se utilizarán los siguientes materiales: Simulador de exploración de fondo de ojo Estuche diagnóstico TÉCNICA DE EXPLORACIÓN. 1. Presentarse ante el paciente. 2. Explicar la indicación para realizar el procedimiento y los pasos que se seguirán para llevarlo a cabo. 3. Situar al paciente en una habitación con luz apagada o en penumbra. 4. Encender el oftalmoscopio, colocarlo en la mano dominante del explorador; es necesario colocar el dedo índice en el disco rotatorio (disco de Rekoss) del oftalmoscopio con objeto de girar la lente y enfocar adecuadamente el objetivo en el fondo de ojo. Se utilizan lentes positivas en caso de que el explorador tenga errores refractivos hipermetrópicos o lentes negativas en caso de miopía. 4

5 5. Recuerde que debe utilizar la mano derecha para evaluar el ojo derecho del paciente y la mano izquierda para evaluar el ojo izquierdo. Puede situar la mano libre en la cabeza del paciente para facilitar la exploración. 6. Solicitar al paciente que sitúe la mirada en un punto fijo por encima del hombro del explorador. 7. Identificar el reflejo del fondo de ojo (reflejo rojo), desde una distancia de 15 a 20 cm a una angulación aproximada de 20 grados en relación al paciente. 8. Sin perder de vista el reflejo del fondo de ojo, el explorador debe acercarse gradualmente al paciente, para ello es necesario que se sitúe a la misma altura del paciente. 9. Debe evitarse que el paciente dirija la mirada directamente hacia la luz. EXPLORACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DEL FONDO DE OJO. Para que la luz que incide sea reflejada del fondo de ojo del paciente a la retina del observador, la luz debe originarse en o muy cerca de la retina del observador. Esto se obtiene en el oftalmoscopio directo gracias a la reflexión de una luz eléctrica en un espejo y en un prisma, muy cerca del eje visual. En la práctica clínica, en ocasiones se requiere dilatar la pupila para facilitar la correcta exploración de la retina, en particular en situaciones donde existe alteración de la transparencia de los medios del ojo; para ello, se acostumbra utilizar fármacos simpaticomiméticos (fenilefrina) o parasimpaticolíticos (ciclopentolato). La duración aproximada del efecto de estos fármacos es de 12 hrs. Los aspectos más destacables en cuanto a la exploración del fondo de ojo comprenden la revisión de las estructuras propias de la retina, y llevar a cabo una descripción minuciosa de las mismas. 5

6 Los elementos que se evalúan son los siguientes: 1. Papila o cabeza del nervio óptico. Es el elemento que debe evaluarse inicialmente. Se localiza en el lado nasal o interno del eje visual; es de color ligeramente rojizo a rosado, con la mitad temporal más pálida que la mitad nasal. El centro de la papila presenta una depresión formada por la separación de las fibras nerviosas del nervio óptico; esta estructura, conocida como excavación fisiológica, es más blanca que el resto de la papila. Habitualmente no excede más del 30% del total del tamaño de la papila, sin embargo, en procesos patológicos como el glaucoma puede incrementar sus dimensiones. La forma de la papila es redonda u oval y su diámetro de 1.5 a 1.7 mm. Es importante conocer el tamaño del disco óptico pues sirve para comparar tamaños y distancias dentro del fondo de ojo, tomando como unidad de referencia el diámetro papilar. Sus márgenes deben encontrarse bien definidos, sin embrago, en ocasiones el borde nasal puede presentar bordes más imprecisos, sin que ello represente patología. 6

7 2. Arteria y vena centrales de la retina. Los vasos arteriales centrales pasan a lo largo de la pared interna de la excavación, y al alcanzar la superficie de la papila, se bifurcan en ramos superiores e inferiores que forman un ángulo de 180. Posteriormente, se subdividen en ramas nasales y temporales. La vena central, por su parte, se forma de una rama superior e inferior que son ramas de venas temporales y nasales. Las arterias se diferencian de las venas por su menor calibre, su color rojo más brillante y su trayecto más rectilíneo, además presentan un reflejo brillante en su curso. Las venas, con la función de vasos de capacitancia, tienen un calibre mayor y una pared más delgada que les confiere un color más oscuro. Es importante evaluar en este punto la relación arteria vena, que normalmente es de dos a tres (2/3), tomando en cuenta el ya mencionado mayor calibre de la vasculatura venosa. En ciertos estadios patológicos, como la retinopatía hipertensiva, se puede modificar dicha relación como consecuencia del espasmo arterial, constituyéndose entonces la relación anormal 1/3. Si se examina un sitio de entrecruzamiento entre arteria y vena, es posible ver en circunstancias normales las paredes venosas a través de la arteria, además, ni la arteria ni la vena se modifican en su dirección por el cruzamiento, y tampoco se reduce el calibre de las venas. Asimismo, es posible identificar pulsaciones en los vasos retinianos, siendo esta condición más evidente en las venas que en las arterias; se incrementa al realizar presión directa sobre el globo ocular. Desaparece en los casos de hipertensión intracraneal. 3. Retina. La retina propiamente dicha es transparente, sin embargo, adopta el color rojo durante la exploración por la localización subyacente de los vasos coroideos, y presenta modificación en su coloración principalmente por el epitelio pigmentario de la retina, y en menor medida, por el pigmento coroideo. Esta variación en la coloración es dependiente de la condición racial del paciente. 4. Mácula. Constituye desde el punto de vista fisiológico, la parte más importante del examen de fondo de ojo, al tratarse de la región de mayor agudeza visual. Anatómicamente es un sitio rico en fotorreceptores y donde se adelgazan las capas de la retina hasta ser solamente de cuatro a cinco capas. La mácula se sitúa 7

8 temporalmente a la papila, aproximadamente a 2 diámetros de esta. Se reconoce por tener un color más oscuro que el resto del fondo y carecer de capilares que crucen por ella; en su centro se encuentra la fóvea central, región que alberga la máxima agudeza visual y donde histológicamente se encuentran únicamente conos y no bastones. La mácula puede identificarse a la exploración física al pedirle al paciente que fije la mirada directamente en el oftalmoscopio, sin embargo, se producirá constricción pupilar y gran sensación de molestia por la luz, dificultando el continuar con el procedimiento, por ello, se reserva la exploración macular para el final de la revisión del fondo de ojo. FONDO DE OJO FONDOS DE OJO NORMALES 8

9 EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO INTERROGATORIO Y BÚSQUEDA DE FACTORES DE RIESGO Habitación Oscura Colocarnos Frente Al Paciente Calibrar Dioptrías RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE TÉCNICA Reflejo Rojo Distancia cm Ángulo 20 Ojo Derecho del Paciente y del Médico ARMAR EL EQUIPO Y ENCENDERLO Acercarse al Paciente a 3-5 cm Visualizar Vasos Rehnianos Describir Estructuras Normales 9

10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Graue WE y col. Oftalmología en la práctica de la medicina general. 3a. ed. México: Facultad de Medicina, UNAM/McGraw- Hill Interamericana Editores; 2009 Riordan- Eva P, Whitcher JP. Oftalmología general de Vaughan y Ausbury. 13a. ed. México: Editorial El Manual Moderno; 2004 Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Principios de Medicina Interna de Harrison. 17a ed. 2 vols. México: McGraw- Hill Interamericana Editores; 2009 Carlson, Bruce. Embriología Humana y Biología del Desarrollo. 4a edición. México: Elsevier; Moore, Keith; et. al. Anatomía con Orientación Clínica. 6ª edición. Madrid: Lippincott Williams & Wilkins Surós Batlló A, Surós Batlló J. Semiología médica y técnica exploratoria. 8ª Edición. España: Masson Elsevier