11.4. INFECCIONES EN EL EMBARAZO

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1 [ Complicaciones Médicas Medicas del Embarazo ] Capítulo INFECCIONES EN EL EMBARAZO VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO Puede vacunarse contra tétanos, hepatitis B, difteria y rabia. Están contraindicadas la triple vírica, la polio oral y la BCG (virus vivos). No se recomienda vacunar contra la gripe. [?] Pregunta 103, 107. QUIMIOPROFILAXIS Contra el Meningococo: Espiramicina. Contra la tuberculosis (si es PPD +): Se suele esperar al parto. Contra el estreptococo agalactiae:» (Ver Infeccioso).» Profilaxis intraparto tras cribado y estudio del recién nacido. Contra la varicela:» En el primer trimestre, inmunoglobulina específica VVZ post exposición en gestantes no inmunizadas. [?] Pregunta 108, 129, 147. SEROLOGÍAS RECOMENDADAS EN EMBARAZADAS Hepatitis B. VIH. Rubeola. Toxoplasma. Sífilis:» En el caso de la Rubeola y Toxoplasma, si la IgG sale positiva significa inmunización previa y no hace necesario tomar actitudes de especial precaución ante estas infecciones.» Si la IgG es negativa y hay sospecha de infección debe determinarse la IgM materna y, si sale positiva, también la fetal. [?] Pregunta 46, 87. > 239

2 02 [ Ginecología y Obstetricia ] HEPATITIS E INFECCIÓN VIH EN EMBARAZO HEPATITIS B VÍA DE TRANSMISIÓN FETAL» Generalmente, INTRAPARTO.» Raramente, durante el embarazo. TRANSMISIBILIDAD» (Contagiosidad madre/feto).» Hepatitis aguda en el 3er trimestre o en el primer mes postparto 80-90%.» Hepatitis aguda en el 1er trimestre < 10%.» AgHBs(+) y AgHBe(+) 90%.» AgHBs(+) y AcHBe(+) 0-10%. PREVENCION» Solicitar SEROLOGÍA de hepatitis (AgHBs) a toda la población durante el tercer trimestre.» En la población de riesgo se solicita en el primer trimestre y se repite al tercero.» Si el AgHBs es positivo debe determinarse el AgHBe (infectividad).» Ante la exposición de la gestante al VHB, administrar Inmunoglobulina (Gammaglobulina humana antihepatitis B: 1000 Ui/5ml) en los primeros 7 días tras la exposición. HEPATITIS C Se recomienda el diagnóstico prenatal en la población de riesgo (ADVP, prostitutas, antecedentes de transfusiones, historia de hepatitis, contactos, enfermas VIH positivas). El Ag viral es indetectable. Solicitar Test de ELISA que se positiviza a los 3-4 meses de la infección:» Existe riesgo de transmisión vertical en la siguientes situaciones: Hepatitis Aguda. Hepatitis Crónica. CoInfección VIH.» En contactos o como profilaxis postransfusional, usar Gammaglobulina (0,06 ml/kg i.m.).» La Hepatitis Crónica Activa aumenta el riesgo de APP y CIR.» La cirrosis y la hepatitis fulminante suponen una alta mortalidad maternofetal. 240 <

3 [ Complicaciones Médicas Medicas del Embarazo ] Capítulo 11 REPERCUSIONES SOBRE EL EMBARAZO» 1. Aumenta 2-3 veces la incidencia de Parto Pretérmino (si la infección aparece en el tercer trimestre).» 2. No incrementa la tasa de malformaciones.» 3. No aumenta la tasa de abortos. HEPATITIS CRÓNICA No se aumenta la actividad de la enfermedad. No supone un incremento de morbilidad materna ni fetal. CIRROSIS Aumenta la morbilidad materno fetal. Está indicado abreviar el periodo expulsivo por el riesgo de sangrado de las varices esofágicas en los pujos. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (Ver infeccioso). La tasa de transmisión vertical del VIH se situa en torno al 20% en nuestro medio. Las vías de transmisión maternofetal son:» Transplacentaria.» Canal del Parto.» Lactancia. REPERCUSIONES DE LA GESTACIÓN SOBRE LA INFECCIÓN VIH» No altera el curso de la enfermedad, salvo en estadios terminales. > 241

4 02 [ Ginecología y Obstetricia ] EFECTOS DE LA INFECCIÓN VIH SOBRE LA GESTACION» Parto pretérmino.» CIR.» Infección VIH del recien nacido.» Endometritis postparto y otras complicaciones infecciosas.» Estos efectos son más acusados cuanto más avanzada esté la enfermedad. MANEJO DE LA GESTANTE VIH POSITIVO» 1. IDENTIFICACIÓN de la PACIENTE VIH(+): Screening mediante ELISA en la primera visita prenatal. Confirmación de los resultados positivos mediante otros test (Western- Blot, PCR,...).» 2. VALORACIÓN DEL ESTADIO DE LA INFECCIÓN: Estado inmunológico (población linfocitaria - CD4). Estado Virológico (Carga Viral).» 3. POSIBILIDADES DE ACTUACIÓN SEGÚN ESTADIO: Estadio que precisa tratamiento:cd4 < 350. RNA Viral > copias. Sintomatología de fase terminal. Actualmente, la más recomendada es la Triple Terapia. En la gestación debe tenerse precaución con los inhibidores de las proteasas. Estadio que no precisa tratamiento: Proponer a la gestante seguir un protocolo de profilaxis de transmisión vertical. En ambos casos debe plantearse la posibilidad de realizar un aborto terapeútico.» 4. CONTROL DE LA ENFERMEDAD: Trimestralmente.» 5. CONTROL PRENATAL: Historia clínica detallada: antecedentes de ETS, ADVP, etc. Exploración general y ginecológica con citología triple toma y eventual colposcopia. Analíticas de rutina. Serologías de rutina (rubeola, toxoplasma, lues y Hepatitis B) + Serología de Hepatitis C. Despistaje de infecciones del tracto genital inferior (cultivos cervicovaginales trimestrales). Control biométrico para identificación de CIR. Controles cardiotocograficos y valoración cervical ante la sospecha de APP. NO realizar técnicas invasivas aumentan el riesgo de transmisión vertical! 242 <

5 [ Complicaciones Médicas Medicas del Embarazo ] Capítulo 11» 6. PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE TRANSMISIÓN VERTICAL: (Protocolo ACTG 076). Disminución del riesgo de transmisión vertical del 25,5% al 8,3%. Periodo Prenatal (>12-14 SG): > AZT 250 mg/12 h, v.o. hasta el parto. Periodo Intraparto: > Dosis de Carga AZT 2 mg/kg i.v. en la 1ª hora. > Dosis de Mantenimiento AZT 1 mg/kg hora i.v. (Se puede intentar mantener al menos 4 horas). Periodo Neonatal: AZT 1 mg/kg/día v.o., durante 6 semanas.» 7. VÍA DEL PARTO: Los últimos estudios realizados informan de la disminución importante de la transmisión con la realización de una cesárea electiva al evitar el trabajo de parto.» 8. RECOMENDACIONES GENERALES: Evitar factores que aumenten la transmisión vertical: Evitar técnicas invasivas prenatales e intraparto. Evitar amniorrexis temprana y la rotura prematura de membranas de larga evolución. Evitar el Parto Prematuro. Si aparece fiebre o signos de corioamnionitis, realizar un tratamiento antibiótico intensivo. Vigilar aparición de infecciones del tracto genital inferior.» 9. PUERPERIO: Se debe suprimir la lactancia. INFECCIONES PUERPERALES ENDOMETRITIS» El Estreptococo grupo B (SGB) es la causa más frecuente de endometritis puerperal y de infección/ sepsis neonatal (ver infeccioso). Factores predisponentes: Cesárea (el principal). Rotura de bolsa, corioamnionitis, instrumentación. Clínica: Fiebre. Dolor hipogástrico. A veces flujo maloliente. Tratamiento: Antibióticos intravenosos. Profilaxis con ampicilina si hay fiebre intraparto (ver Estreptococo B). > 243

6 02 [ Ginecología y Obstetricia ] MASTITIS» Es la infección más frecuente en el puerperio. Ver infecciones por Estafilococo aureus. INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA INFECCIÓN DE LA EPISOTOMÍA OTRAS PATOLOGÍAS DE LA MUJER EMBARAZADA ICTERICIA RECURRENTE DEL EMBARAZO (COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL) Más frecuente en mujeres que tomaron anticonceptivos orales. Defecto de excreción de ácidos biliares. CLÍNICA» Prurito generalizado: El síntoma más precoz.» Ictericia y coluria.» Aumento de fosfatasa alcalina y colesterol.» No evoluciona a hígado graso. [?] Pregunta <