Caso Clínico VIII Semestre

Transcripción

1 Caso Clínico VIII Semestre FICHA DE IDENTIFICACION: Nombre HHH Edad 37 Sexo masculino Nacionalidad mexicana Edo. Civil casado Ocupación trabajador de seguridad publica Lugar de Origen: DURANGO, DGO Lugar de residencia: Religión: católica Piso (servicio) unidad de servicios coronarios Cama 009 Fecha de ingreso. 1 /03/11 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. Madre murió de DM Padre padece cardiopatía 11 hermanos; 3 con DM; los demás en ABES 2 hijos en ABES Esposa en ABES ANTECEDENTES PATOLOGICOS: El paciente refiere haber tenido sarampión en la infancia, fue intervenido hace un mes para una colecistectomía y hospitalizado hace 12 días por complicaciones. Tuvo desvanecimientos porque decía que le faltaba el aire. Niega transfusiones y traumatismos. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Se baña cada 3er día, se lava los dientes después de cada comida, habita en una casa hecha de adobe y lamina, cuenta con 4 habitaciones niega hacinamiento y promiscuidad. Cuenta con todos los servicios su alimentación es buena en cantidad regular en calidad. Se lava las manos antes de comer. No practica ningún deporte. Niega tabaquismo. Alcoholismo positivo cada 2 meses a razón de 8-10 cervezas. No se droga. Trabajo en estados unidos por 8 años preparando leche y como el lugar era muy frio se enfermaba frecuentemente. Cuenta con todas las inmunizaciones. Suele pasar su tiempo libre con su familia. PADECIMIENTO ACTUAL: Hace un mes le hicieron una colecistectomía, herida que se infecta luego con colección de tipo purulento refiere que le extrajeron 500 ml. A partir de esa fecha empezó a sentirse más mal y acude al este hospital. Aquejando de Disnea de pequeños esfuerzos que evoluciona a la ortopnea, y menciona que se dio cuenta de hinchazón de los testículos y de ambas piernas. Además de dolor en la cicatriz de la cirugía SINTOMAS GENERALES El paciente presenta astenia y adinamia y anorexia. Disnea, ortpnea Edema INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. APARATO DIGESTIVO: nauseas, vomito, dolor abdominal, APARATO CARDIOVASCULAR: disnea, tos con hemoptisis, edema.

2 APARATO RESPIRATORIO: SDP APARATO URINARIO: SDP APARATO GENITAL: SDP APARATO HEMATOLOGICO: SDP APARATO OSTEOMUSCULAR: SDP APARATO SESORIAL: SDP TERAPIA EMPLEADA: Recientemente LASILACTON. SIGNOS VITALES: FC: TALLA: 1.64 PESO: 99 KG PULSO: 108X FR: 25 X TEMP: 36.5 ºC EXPLORACION GENERAL: Paciente consiente bien orientado en sus tres esferas, con facies de angustia, abotagado, no tolerando el decúbito, labios cianóticos. Cuello: Se observa trayecto de la yugular pletórica, a 45oG, no se observa danza arterial, a la auscultación se ausculta un humm venoso, tiroides no palpable. Movilidad cervical normal. Tórax: A la inspección se observa taquipnea, con participación de los músculos accesorios de la misma, los movimientos de amplexion y amplexacion disminuidos, a la auscultación se encuentran en ambas bases estertores crepitantes, En área precordial no hay deformaciones, no se observa choque de la punta, a la palpación de dicha region no se encuentra trill, el choque de la punta se localiza en el 6to EII a nivel de la línea axilar anterior, hipodinamico en una área de 3 cm. A la auscultación se encuentra galope ventricular izquierdo, resto sin comentarios. Abdomen: Globoso, se observa cicatriz quirúrgica siguiendo el trayecto subcostal izquierdo anterior de aprox 15 cm, Reflejos cutáneos superiores hiperreactivos igual los inferiores, maniobra que produce dolor, a la auscultación ruidos peristálticos presentes, a la percusión abdominal se encuentra mate en ambos flancos y signo de la ola positiva, a la palpación se encuentra abdomen blando depresible además se palpa hepatomegalia a 7 cm del RCI, maniobra sumamente dolorosa. Se palpa pulso inguinal Genitales externos con edema de testículos Ms Is: Se encuentra edema hasta raíz de ambos miembros, signo de Godette presente, pulsos poplíteos y tibial presentes bilateralmente. Reflejos OT presentes bilateralmente, no reflejos patológicos. EXAMENES DE LABORATORIO.

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