SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal

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1 Instrucciones para Solicitantes Adultos: Salvo que esté encarcelado, usted debe presentarse personalmente en la oficina ubicada en el piso 6 del Tribunal del Condado de Lehigh. Se determinan los servicios del Defensor Público según las necesidades financieras, por lo tanto, debe proporcionar pruebas de ingreso para usted y los demás miembros de su hogar. Al solicitar, usted debe traer una copia de la querella penal y los siguientes documentos que apliquen a su situación 1. Copia de la querella penal. 2. Por lo menos 4 talonarios de pago recientes. 3. Documentación del último empleador verificando terminación de empleo. 4. Talonario de pago o documentación de los beneficios por desempleo indicando la cuantía de la prestación. 5. Carta de concesión de Seguro Social o una copia del último cheque. 6. Carta reciente o una impresión del DPA (Departamento de Asistencia Pública) indicando la cuantía de la prestación. Las tarjetas de Acceso no se consideran pruebas de ingreso. 7. Orden Judicial indicando el importe de manutención de niños pagado/cobrado. 8. Estado de cuenta corriente/bancaria. 9. Documentos de ejecución hipotecaria, aviso de la subasta, y/o declaración de una entidad financiera verificando que no hay capital en la propiedad y que no se ha tomado un préstamo con garantía hipotecaria en el último año. 10. Formas W2 y copia de las declaraciones de impuesto para el año. 11. Horario escolar actual y cartas de concesión de ayuda financiera/préstamo estudiantil. 12. Carta notariada de indicando que actualmente estoy desempleado, viviendo con ellos, y que me están manteniendo (véase el anexo A) 13. Carta del Centro de Rehabilitación de Drogas/Salud Mental indicando que estoy participando en un programa para pacientes internos y que actualmente no puedo trabajar.

2 Para Uso Administrativo F M P.V. Incidents LCP Interpreter EL ESTADO DE PENSILVANIA contra OFICINA DEL DEFENSOR PÚBLICO Tribunal del Condado de Lehigh 455 W. Hamilton Street, Room 615 Allentown, PA HORAS: 8:00 a.m. - 4:30 p.m. (lunes a viernes) Para Uso Administrativo Approved Denied Interview Date (Nombre del Solicitante) SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO Intérprete Sí No 1. Mi nombre es (alias) Mi dirección es calle ciudad estado código postal Vivo con El número de teléfono de mi casa es. Si no estoy disponible en la dirección y el teléfono más arriba, se pueden comunicar conmigo a través de nombre cuya dirección es calle ciudad estado código postal y número de teléfono es. 2. Por la presente, yo solicito los servicios del Defensor Público y presento las siguientes declaraciones para calificar para dichos servicios. Entiendo y acuerdo que estas declaraciones no son de carácter confidencial, que pueden divulgarse al Tribunal u otras personas interesadas, y que pueden utilizarse en mi contra si resultan ser deliberadamente falsas. 3. Se me acusa de (Enumere los delitos en la querella penal): en el Condado de Estado de el (escriba la (s) fecha (s)) 3.a. Se le imputa un cargo de DUI (Conducir bajo los efectos del alcohol o las drogas)? Sí No Si le imputa un cargo de DUI, cuál delito? (encierre una opción) 1, 2, 3, He tenido ( ) No he tenido ( ) una audiencia preliminar en este caso ante un Juez de Distrito. El nombre del Juez de Distrito que conoció/conocerá mi causa es: La fecha de la audiencia es/fue El OTN es 5. No puedo contratar a un abogado para defenderme porque 6. He consultado mi caso con los siguientes abogados (escriba los nombres de los abogados y los acuerdos de financiación) 7. Los nombres de los abogados que me han representado en otros casos son 2/24/2014

3 8. No cuento con recursos para contratar a un abogado. Sí No 9. Las respuestas a las preguntas siguientes son verdaderas a mi leal saber y entender (a) Fecha de Nacimiento? No. de Seguro Social (b) Cuál es su estado civil? ( ) soltero ( ) casado ( ) separado ( ) divorciado ( ) viudo (c) Tiene usted hijos? (d) Qué edad tienen sus hijos? (e) Con quién viven sus hijos? (f) Si está casado, cuál es el nombre, la edad, y la dirección de su esposo o esposa? (g) Si sus hijos o cónyuge no viven con usted, les está usted pagando manutención? Si la respuesta es sí, a quién le está pagando? Si la respuesta es sí, cuánto está pagando usted a la semana? 10. Está usted empleado? Dónde? (a) Cuánto tiempo lleva trabajando en su empleo actual? (b) Cuál es su sueldo neto semanal? (c) Cuánto ha ganado usted en los últimos 12 meses? (d) Tiene usted otra fuente de ingresos? Si la respuesta es sí, de cuál fuente? Cuánto es por semana? 11. Está empleado/a su cónyuge? Dónde? (a) Cuánto tiempo lleva su cónyuge trabajando en su empleo actual? (b) Cuál es el sueldo neto semanal de su cónyuge? (c) Cuánto ha ganado su cónyuge en los últimos 12 meses? 12. Está usted o su cónyuge recibiendo alguna de las siguientes prestaciones? (a) incapacidad (incluyendo seguro social, compensación de los trabajadores, etc.) Sí No (b) desempleo Sí No (c) bienestar social (welfare) Sí No 13. Cuánto está recibiendo usted por cada una de estas prestaciones? (a) incapacidad (incluyendo seguro social, compensación de los trabajadores, etc.) (b) desempleo (c) bienestar social (welfare) 14. Cuánto está recibiendo su cónyuge por cada una de estas prestaciones? (a) incapacidad (incluyendo seguro social, compensación de los trabajadores, etc.) (b) desempleo (c) bienestar social (welfare) 15. Si actualmente usted no está empleado, le han ofrecido un empleo desde que se quedó en paro? (a) Si la respuesta es sí, quién? (b) Si la respuesta es sí, cuánto es el sueldo? 16. Dispone usted de dinero? Si la respuesta es sí, cuánto? (a) Consigo? (b) En la casa? (c) En algún otro lugar? 17. Tiene usted una cuenta corriente con cualquier banco o entidad financiera? (a) Si la respuesta es sí, cuánto tiene en esa cuenta? (b) Si la respuesta es sí, con qué banco o entidad tiene esa cuenta? 2

4 18. Tiene usted una cuenta de ahorros con cualquier banco o entidad financiera? (a) Si la respuesta es sí, cuánto tiene en esa cuenta? (b) Si la respuesta es sí, con qué banco o entidad tiene esa cuenta? 19. Tiene usted algún tipo de acciones o bonos? (a) Si la respuesta es sí, cuál es el valor? 20. Tiene usted o su cónyuge un automóvil? (a) El año y la marca? (b) El valor? (c) Actualmente se encuentra en (d) Está usted pagando el automóvil a plazos? Si la respuesta es sí, a quién le paga? Cuánto está pagando? 21. Es usted dueño de bienes inmuebles (casa o terreno)? (a) Tiene una hipoteca sobre estos bienes inmuebles? Si la respuesta es sí, cuál es el monto de la hipoteca? (b) Cuál es el monto del pago hipotecario? 22. Posee su cónyuge bienes inmuebles? 23. Posee usted o su cónyuge otros bienes o activos? 24. Alguien le debe dinero a usted? Quién? Cuánto? 25. Mi situación actual es la siguiente: ( ) Estoy en la cárcel y no puedo pagar la fianza de $ ( ) Estoy libre bajo palabra. ( ) Estoy libre bajo fianza de $ Pagada por ADVERTENCIA: FAVOR DE LEER ANTES DE FIRMAR Yo, Escriba su Nombre con Letra de Molde, con domicilio en Dirección debidamente juramentado conforme a derecho, depongo (y digo) bajo juramento que: 1. Los datos contenidos en la solicitud anterior son verdaderos y correctos. 2. No he ocultado a sabiendas, ni he tergiversado mis recursos financieros de ninguna manera. 3. Soy indigente y carezco de medios suficientes para contratar a un abogado que me represente. 4. Autorizo a mi empleador, banco, organismo gubernamental, o cualquier entidad que me esté efectuando pagos a mí o a mi cónyuge, que divulgue información sobre el monto y la calidad de dichos pagos a la Oficina del Defensor Público al único fin de determinar mi elegibilidad para los servicios del Defensor Público. 5. Si el Defensor Público acepta mi causa, le notificaré de cualquier cambio en mis recursos financieros incluyendo lo referente a la libertad bajo fianza, el empleo, los ingresos monetarios, y todo lo enumerado en esta solicitud. 6. Soy consciente que puedo ser enjuiciado por perjurio si hubiera hecho alguna declaración falsa, tergiversación, o ocultación, y que puedo ser enjuiciado por ellos si obtengo los servicios del Defensor Público mediante declaraciones falsas, tergiversación, o ocultación, o si sigo aceptando dichos servicios después de que mi situación financiera haya cambiado considerablemente sin que le haya notificado al Defensor Público, y que, en tal caso, esta solicitud podrá utilizarse como prueba en mi contra. Yo,, confirmo que los datos enunciados en esta SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO son verdaderos y correctos a mi leal saber y entender. Entiendo que declaraciones falsas hechas en la misma están sujetas a las sanciones previstas en 18 Pa. C.S.A. Apartado 4904, relativo a declaraciones falsas a las autoridades sin prestar juramento. Firma Fecha: Firma 3

5 Oficina del Defensor Público Tribunal del Condado de Lehigh 455 W. Allentown Street Allentown, PA Entiendo que se determinan los servicios del Defensor Público según las necesidades financieras y, por lo tanto, debo proporcionar pruebas de ingreso para mí y los demás miembros de mi hogar. Marque la(s) casilla(s) que apliquen a su situación financiera: Por lo menos 4 talonarios de pago recientes. Carta del último empleador verificando terminación de empleo. Talonario de pago o documentación de los beneficios por desempleo indicando la cuantía de la prestación. Carta de concesión de Seguro Social o una copia del último cheque. Carta reciente o una impresión del DPA (Departamento de Asistencia Pública) indicando la cuantía de la prestación. Las tarjetas de Acceso no se consideran pruebas de ingreso. Orden Judicial indicando el importe de manutención de niños pagado/cobrado. Estado de cuenta corriente/bancaria. Documentos de ejecución hipotecaria, aviso de la subasta, y/o declaración de una entidad financiera verificando que no hay capital en la propiedad y que no se ha tomado un préstamo con garantía hipotecaria en el último año. Formas W2 y copia de las declaraciones de impuesto para el año. Horario escolar actual y cartas de concesión de ayuda financiera/préstamo estudiantil. Cartas notariada de indicando que actualmente estoy desempleado, viviendo con ellos, y que me están manteniendo (véase el ANEXO A). Carta del Centro de Rehabilitación de Drogas/Salud Mental indicando que estoy participando en un programa para pacientes internos y que actualmente no puedo trabajar. Otro: FECHA FIRMA Favor de entregar en persona la solicitud junto con una copia de la querella penal a la Oficina del Defensor Público del Condado de Lehigh, Tribunal del Condado de Lehigh, 455 Oeste de la Calle Hamilton, Sala 615, Allentown, Pensilvania. Sólo aceptamos solicitudes completadas presentadas por el acusado. No se aceptan solicitudes enviadas por fax o correo. 4

6 ANEXO A (Completar únicamente si otra persona lo mantiene a usted.) DECLARACIÓN JURADA DE APOYO ECONÓMICO ESTE FORMULARIO DEBE SER NOTARIADO PARA SER VÁLIDO OTN# FECHA: (Nombre del Solicitante) que reside en, número de teléfono (Dirección) (Número de Teléfono) está actualmente desempleado y depende de mí para su manutención. Mi relación con el solicitante es. (Relación con el Solicitante) FIRMA (Ante Notario) Escriba con Letra de Imprenta su Nombre COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA ) : ss. COUNTY OF LEHIGH ) Sworn to and subscribed before me this day of, 20. NOTARY PUBLIC **Un Notario Público está disponible en nuestra oficina (lunes a viernes. 8:00 a.m. - 4:30 p.m.) o en la Secretaría del Tribunal, Primer Piso, tribunal del Condado de Lehigh (lunes a viernes 8:00 a.m. - 4:30 p.m.). Debe presentar una tarjeta de identificación válida con foto. Hay una cuota de $5.00.** 5

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