! Equivalente de enfermedad coronaria.! Estado de ateroesclerosis acelerada.

Transcripción

1

2 ! Equivalente de enfermedad coronaria.! Estado de ateroesclerosis acelerada.

3 ! Enfermedad arterosclerótica coronaria *.! Insuficiencia Cardiaca *.! Arritmias y muerte súbita.! Miocardiopatia diabética. -Muy poco estudiada;no hay estudios importantes.! Neuropatia autonómica cardiovascular. - Relacionada con la Isquemia silente del diabético. * Las más importantes.

4 ! Mayor incidencia de enfermedad ateroesclerótica coronaria (ECA).! Mayor incidencia de angina atípica.! Enfermedad coronaria asintomática! Lesiones que no producen isquemia + lesiones que producen isquemia pero no son detectadas por el paciente (asintomático/atípico)! Prevalencia: 22% DM-II (DIAD study; Gamma + adenosina)! Lesiones coronarias de alto riesgo.

5 ! El paciente tiene una enfermedad arterial coronaria?! El paciente tiene una función ventricular normal?! El paciente tiene una enfermedad valvular cardiaca importante?

6 ! Cuál es su propósito?! Cómo se debe hacer?! Un test positivo Mejoraría el pronóstico del paciente?

7 Objetivo Screening.! Identificar pacientes que se puedan beneficiar de:! Tratamiento médico! Revascularización

8 ! Electrocardiografía de reposo.! Electrocardiografía de esfuerzo! Ecocardiografía/ RMN.! Radioisótopos

9 Valor predictivo de las alteraciones del ECG menores del segmento ST y onda T. Estudio MRFIT Causa específica de muerte N.º con y sin CM 5,3-5,4 En alguna visita N.º muertes (%) RR no ajustado RR ajustado (IC 95%) P valor Todas Si 1, (25,7) 1,12 ECV Enfermedad coronaria No 6,907 Si 1,511 No 6,907 Si 1,511 No 6, (22,7) 197 (13,0) 679 (9,8) 132 (8,7) 481 (7,0) 1,16 1,36 1,28 (1,00-1,25 1,31 (1,11-1,53 1,24 (1,02-1,51 0,056 0,001 0,030 Prineas RJ et al. Am J Cardiol. 2002; 90: 1391

10 ! 221 casos de DM 2 asintomáticos. Seguimiento 5,9 años. ECG anual! Alteraciones basales del ECG: 22,9%: Finales: 44,3%! RR de evento con ECG anormal: 8,28. IC 95% (3,36-20,42)! Solo la HTA y edad presentarón significación con los eventos.! Las alteraciones del ECG pueden predecir la aparición de eventos CV en el DM. Las anomalias del ECG pueden seleccionar a poblaciones de DM con mayor probabilidad de EC. De santiago A: Rev Esp Cardiol. 2007; 60 (10):

11 Caso hipotético con fines meramente ilustrativos ECG

12 Test de detección de isquemia MODALIDADES! Tipos de estrés! Físico! Farmacológico! Dobutamina! Dipiridamol! Ergonovina (vasoespasmo)! Técnicas de detección! ECG (siempre)! Ecocardiograma! SPECT! resonancia

13 Test de detección de isquemia ALTO RIESGO! Datos que sugieren enfermedad severa y/o extensa! Severa! Positividad precoz (tiempo ejercicio / dosis fármaco)! Recuperación tardía! Extensa! Múltiples derivaciones en ECG! Territorio extenso en imagen Mayor dificultad en mujeres DM por intolerancia al ejercicio < 5 METS. Mayor indicación de fármacos + Imagen.

14 Indicaciones de la prueba de esfuerzo (ergometría) con finalidad diagnóstica Pacientes sintomáticos: -Dolor torácico típico -Dolor torácico atípico y ECG en reposo normal Pacientes asintomáticos: -Alteraciones en el ECG sugestivas de isquemia. Cambio en ECG? -Sospecha de enfermedad coronaria silente. -Sedentarios que inician actividad física + múltiples factores de riesgo -Estudio funcional de ciertas arritmias Arós F et al. Rev Esp Cardiol. 2000; 53:

15 Recomendaciones ADA test de screening isquemia. - Dolor torácico típico o atípico. - Anormalidades en ECG. (Especialmente asintomáticos) Onda Q (incluso no patológica) Inversión de onda T. Bloqueo de rama Izquierda. -! Enfermedad arterial carotídea obstructiva. -! DM > 35 años sedentarios que inician un plan de ejercicio intenso. -! DM con! 2 FRCV mayores asociados, Incluida H. familiar de muerte prematura y albuminuria. Adaptado de ADA 2007.

16 Isquemia Miocárdica en el DM.! Manifestaciones no anginosas! Asintomático! Manifestaciones atípicas ( al esfuerzo):! Dolor al esfuerzo en localizaciones atípicas (dientes, cabeza )! Disnea/ Astenia progresiva.! Molestias digestivas! Mareos/Cuadros confusionales

17 Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo ABSOLUTAS! IAM en la fase aguda! Angina inestable! Miocardiopatia hipertrófica obstructiva! Estenosis aórtica severa! Miocarditis aguda! Insuf. Cardiaca descompensada RELATIVAS! HTA grave (Grado 3)!!!!!!!! Estenosis aórtica moderada Incapacidad física por problemas neurológicos u ortopédicos Enfermedad intercurrente (anemia, tromboflebitis, etc.). Deterioro cognitivo importante Arrítmias basales Bradicardia inducida por el esfuerzo Falta de colaboración Alteraciones del ECG basal Arós F et al. Rev Esp Cardiol. 2000; 53:

18 Screening! N= 1899! DM-II asintomáticos " 60 años con dos o más FRCV asociados (A) vs DM " 1 FRCV (B)! Resultados:! DM (A) más riesgo que DM (B):! Enfermedad de 3 vasos! Enfermedad difusa! Oclusión! Anatomía no permite ACTP o CABG (42 vs 11%).! Prevalencia similar de EC entre ambos grupos. Scognamiglio, R et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:65

19 Screening Tipo Estudio n Estrés Imagen? + + severo Prospec. DIAD* 1123 Adenosin a Gamma 22% 5% Restrospe c. ** Ejercicio / Fármacos Gamma 40-60% 20% * Wackers, FJ et al. Diabetes Care 2004; 27:1954. ** Scognamiglio, R et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:65. ** Nesto, R et al. Ann Intern Med 1988; 108:170. ** Zellweger, MJ et al. Eur Heart J 2004;25:543. ** Rajagopalan, N et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45:43.

20 Test de bajo riesgo:! Mortalidad anual no DM< 1%! En DM*:! Pronóstico 2 primeros años no-dm = DM! Tras primeros dos años: Aumento riesgo de eventos, especialmente mujeres.! Progresión + rápida de ateroesclerosis * Giri, S et al. Circulation 2002; 105:32. * Elhendy, A et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1551. * Wackers, FJ et al. Circulation 2002; 105:5. * Hachamovitch, R et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1329.

21 Paciente DM! Transición a alto riesgo (eventos > 20%/año a 10 años)! DM-II (15 años antes):!! 41 a! "48 a! DM-I:! 30 Booth, GL et al. Lancet 2006; 368:29. Krolewski, AS et al. Am J Cardiol 1987; 59:750.

22 No existen datos prospectivos que digan que la intervención en pacientes DM asintomáticos con hallazgos de alto riesgo en tests de detección de isquemia mejore su pronóstico

23 Paciente DM! Alta tasa de asintomáticos! Alta tasa anatomía coronaria no permite revascularización (>2 FRCV) Scognamiglio, R et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:65.

24 ! Se relaciona con edad y años de evolución de DM.! En relación con la isquemia silente del DM.! Si conocida indicación de screening de isquemia (algunos autores). Dificulta la interpretación de ergometria. Indicado fármacos + imagen.!proceso multisistémico. - Sospecha por presencia de taquicardia > de 100 lm en reposo/ arritmia sinusal. -! Hipotensión ortostática. Descenso > 30 mm Hg. -!Test diagnósticos poco precisos ( respuesta de la FC a la respiración, ejercicio, maniobra de Valsalva)

25 Ecocardiograma (ECO bidimensional y doppler color)!!! Diámetros de cavidades. Movilidad de pared. Signos de HVI: - Grosor del septum: 6-11 mm. - Grosor de pared posterior VI: 6-11mm.! Signos de disfunción diastólica (E/A < 1)! Fracción de eyección: valoración de función sistólica. No indicaciones específicas en DM ni DM/HTA. En detección de isquemia: Ecocardiográfia de estrés.

26 ECO Disfunción Diastólica

27 TAC coronario! Score de calcio! Coronariografía no invasiva

28 TAC coronario SCORE DE CALCIO! Detección y cuantificación de la cantidad de calcio de la pared de las arterias coronarias! Rápido! Escasa radiación! Sin contraste intravenoso

29 TAC coronario SCORE DE CALCIO! Relación estrecha entre el depósito de calcio y la presencia de aterosclerosis en distintos territorios vasculares. No detecta obstrucción ni palca vulnerable.! La presencia de calcio coronario se relaciona con la presencia de aterosclerosis coronaria (especificidad ~ 100%) con un alto valor predictivo negativo. Validez en DM 3-5 años.! Marcador sensible de aterosclerosis coronaria pero poco especifico. Variable en función del punto de corte! SCC >80! S 79% y E 72%! Su pronóstico de riesgo es similar a la evaluación clásica con FRCV.!!

30 TAC coronario CORONARIOGRAFÍA NO INVASIVA! Anatomía coronaria! Ve la pared de la arteria coronaria (el cateterismo no)! Alta radiación (?)! Necesita contraste intravenoso

31 TAC coronario CORONARIOGRAFÍA NO INVASIVA

32 Protocolo de actuación en el DM asintomático Bajo riesgo?? Intermedio-alto riesgo Prevención CVS TAC-CCC No TAC-CCC < 400 < 100? > 400 TAC coronario Incapaz de ejercicio? ESTRÉS Nuclear SPECT ECO estrés MRI estrés SPECT +++ ECO-ESTRÉS ++ Alto riesgo Riesgo medio Riesgo bajo Estudio invasivo revascularizar? Tto médico Prev 2ª

33 ALGUNAS INDICACIONES DE SPECT Dolor torácico atípico y ECG negativo ECG positivo y paciente asintomático. Angina típica y ECG negátivo. ECG positívo y dolor atípico. ECG inespecífico. BCRI. Eval8uaciópn de angina inestable Evaluación del impacto de estenosis coronaria detrectada por otros métodos de imagen.

34

35

36

37 COURAGE QOL Weintraub WS et al. N Engl J Med 2008;359:

38 COURAGE QOL Weintraub WS et al. N Engl J Med 2008;359:

39 COURAGE QOL Weintraub WS et al. N Engl J Med 2008;359:

40 COURAGE QOL! Revascularización puede retrasarse con seguridad en pacientes con angina estable y lesiones coronarias significativas! Se puede considerar más tarde como tratamiento sintomático Weintraub WS et al. N Engl J Med 2008;359:

41 !Probabilidad pre-test suficientemente alta!el test debe diferenciar con precisión pacientes de bajo y alto riesgo!si bajo riesgo pensar que caduca en dos años!el test debe ser coste-efectivo?

42 !Alta sospecha de isquemia por anamnesis al esfuerzo de síntomas atípicos: debe ser lo más exhaustiva posible! En todos los DM no solo con FRCV asociados, y especialmente en mujeres.! Estudiar todo cambio evolutivo de alteración del ECG en el paciente DM.! Screening si dudas sobre tratamiento agresivo?: p., ej: inclusión de betabloqueantes.( MEJORAR PRONÓSTICO.!Tratamiento médico precoz y efectivo DM/FRCV.!.la revascularización no mejora el pronóstico, solo es sintomático.