PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO PARA EL ÁREA DE SALUD MENTAL DE JEREZ

Transcripción

1 PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO PARA EL ÁREA DE SALUD MENTAL DE JEREZ

2 CÓMO SURGE EL EQUIPO? En marzo de 2002 en nuestra área de Salud Mental, dentro de un programa de atención integral a los trastornos mentales graves, se aprecia la necesidad de crear un protocolo de actuación para aquellos pacientes que una vez completado su tratamiento en comunidad terapéutica continuaban con dificultades de adaptación al medio a pesar de su vinculación a programas de atención domiciliaria y pisos supervisados de FAISEM Equipo interdisciplinario, ínter dispositivo e intersectorial para seguimiento de TMG incluidos en Programa Residencial o de Apoyo Domiciliario FAISEM (Programa de Pisos... Programa Residencial... Programa de Tratamiento comunitario intensivo) En busca de un modelo de trabajo...

3 Dificultades de los enfermos mentales crónicos en el marco comunitario (de (de Lamb,, 1976) Dificultades residenciales, algunos viven en la calle La carga de la atención recae sobre la familia Dificultades para el aseo personal No adherencia al tratamiento, incumplimiento de las pautas de medicación La mayoría son incapaces para mantener un hogar, acudir a las citas y conservar un trabajo Dificultades en el manejo del dinero Baja autoestima, depresión, hábitos inadaptados, síntomas psicóticos activos Alta vulnerabilidad al estrés, déficit en HH de afrontamiento, dependencia extrema, dificultad en las relaciones interpersonales, déficit en la competencia laboral

4 FUNDAMENTOS TEÓRICOS Orientación Comunitaria Enfoque Rehabilitador Técnicas de Tratamiento Comunitario Asertivo Técnicas de Terapia Ambiental

5 TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO Criterios de fidelidad al tratamiento Comunitario Asertivo (Teague et al., 1998) Proporción de casos asignados a cada profesional (lo idóneo 1:10) El equipo comparte los casos Existen reuniones del equipo El equipo tiene un líder o responsable Continuidad de la dotación y de los miembros del equipo El equipo cuenta con un psiquiatra, un enfermero, un especialista en drogodependencias y con un especialista en actividades vocacionaleslaborales Se definen criterios de inclusión en el programa Se registra sistemáticamente la tasa de ingresos en el programa El equipo asume responsabilidad completa del tratamiento, intervención en crisis y planificación del alta Se mantiene el seguimiento por tiempo ilimitado Proporcionan intervención in vivo (ej. en domicilio, en el trabajo si es preciso) Mantienen una política de evitar abandonos Mantienen seguimiento asertivo (evitando la desconexión de los pacientes) Intensidad de servicios Frecuencia de contacto (lo idóneo, contacto directo con enfermería) Trabajan con el sistema de soporte social y las redes naturales El mismo equipo asume el tratamiento de las adicciones de los pacientes del programa

6 TRATAMIENTO COMUNITARIO ASERTIVO Areas de intervención y actividades. (Philips y cols.2001) Actividades y habilidades de la vida diaria (alimentación, vestido, uso de transporte, ayuda en las relaciones sociales y familiares). Compromiso con las familias (ayuda en situaciones de crisis, psicoeducación y orientación familiar, coordinación con recursos de apoyo familiar). Integración laboral (orientación vocacional, captación de empresas colaboradoras para la integración laboral de los pacientes, preparación para el trabajo). Gestiones administrativas (preparación de documentos, solicitudes de ayudas, etc.; y acompañamiento, si es preciso para la presentación de los mismos, preparación de entrevistas, etc.). Alojamiento (búsqueda del mismo, mantenimiento, financiación ). Organización económica (previsión de necesidades y búsqueda de recursos, manejo del presupuesto). Medicación (con el propósito de propiciar la correcta autoadministración). Asesoramiento, consejo apoyo psicológico (orientado a una correcta identificación y afrontamiento de problemas, requiere una buena alianza terapéutica y una excelente concordancia entre todos los miembros del equipo entre sí y con el paciente). Con una disponibilidad de 24 horas al día los 365 días del año

7 QUÉ ES LO QUE LE CONFIERE INTENSIDAD A LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO INTENSIVO PARA TRASTORNOS MENTALES GRAVES?

8 INTENSIFICADORES DE LOS TRATAMIENTOS COMUNITARIOS (NUESTRO PUNTO DE VISTA) AUMENTO DEL TIEMPO Y FRECUENCIA DE LA ATENCIÓN. FACILITAR ACCESO A RECURSOS. INTERVENCIONES SOBRE RED DE APOYO SOCIAL UTILIZAR INTERVENCIONES CON EVIDENCIAS DE EFICACIA. TRABAJO EN EQUIPO. COORDINACIÓN INTERNA Y EXTERNA. ENTRENAMIENTO EN VIVO. INTERVENCIONES EN EL MEDIO DEL PACIENTE PLANES FLEXIBLES, PACTADOS Y PROGRESIVOS. INTERVENCIÓN TEMPRANA EN LAS CRISIS. OPTIMIZACIÓN PSICOFÁRMACOLÓGICA. AMBIENTE TERAPÉUTICO.

9 EL AMBIENTE TERAPÉUTICO DIVERSAS INTERPRETACIONES SEGÚN EL ENFOQUE. HERRAMIENTA DE TRABAJO DE COMUNIDADES TERAPÉUTICAS Y HOSPITAL DE DÍA ESTIMULAR EL ESTABLECIMIENTO RELACIONES SANAS Y FAVORECER EL VINCULO TERAPÉUTICO CONTENCIÓN, APOYO Y ACOMPAÑAMIENTO. FAMILIA SUSTITUTA NECESIDADES BÁSICAS CUBIERTAS. ÉNFASIS EN CAPACIDADES. FOMENTO DE LA AUTONOMÍA Y LA DIFERENCIACIÓN. PARTICIPACIÓN ACTIVA EN EL PROCESO TERAPÉUTICO. RESTABLECIMIENTO DE LAZOS FAMILIARES PROMOVER ESTRATEGIAS PARA EL AFRONTAMIENTO Y ADAPTACIÓN

10 OBJETIVO GENERAL El tratamiento en la comunidad de pacientes con TMG con evolución tórpida ( nivel clínico y/o funcionamiento) y carencias en la red de soporte social, incluidos en Programa Residencial o de Apoyo Domiciliario de FAISEM.

11 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mejorar o mantener la situación clínica del paciente. Detección temprana de exacerbaciones clínicas. Prevenir las recaídas y las hospitalizaciones Apoyar y aportar contención en momentos de crisis. Favorecer la adherencia terapéutica. Mejorar la accesibilidad a los servicios. Avanzar en la diferenciación-individuación, estableciendo formas sanas de vinculación. Mantener o reconstruir relaciones con personas significativas. Dar continuidad a las intervenciones de carácter Rehabilitador. Apoyar y favorecer su reinserción sociolaboral Garantizar la cobertura de necesidades básicas: vivienda, alimentación, salud, vestido...

12 RECURSOS UN HOSPITAL DE DÍA FLOTANTE

13 EQUIPO DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO Formado por 5-6 profesionales con carácter multiprofesional e intersectorial PROFESIONAL CENTRO DE TRABAJO TIEMPO DE DEDICACION Psiquiatra E.S.M.C. Jerez 20 horas/semanales Enfermera C.T. San Miguel 23 horas/semanales Trabajadora Social C.T. San Miguel 15 horas/semanales Auxiliar de Enfermería Monitora Social (2) C.T. San Miguel FAISEM Delegación de Cádiz 23 horas/semanales 35 horas/semanales

14 ACTIVIDADES PROGRAMADAS PTCI LUNES A VIERNES: INTERVENCIONES DOMICILIARIAS (PSIQUIATRA, ENFERMERIA, AUXILIARES Y MONITORAS SOCIALES). COMUNICACIÓN DE INCIDENCIAS E INTERVENCIÓN EN CRISIS. MARTES 16H COORDINACIÓN INTERNA 17H GRUPO DE AFRONTAMIENTO/ GRUPO DE PSICOEDUCACIÓN (QUINCENAL) (PSIQUIATRA) T. HABILIDADES DOMÉSTICAS (SEMANAL) (MONITORA SOCIAL) REHABILITACIÓN COGNITIVA (SEMANAL PSICOLOGA COMUNIDAD TERAPÉUTICA) JUEVES 18:00 ENTREVISTAS DE EVALUACIÓN, APOYO INDIVIDUAL INTERVENCIONES FAMILIARES (FAMILIA PROPIA O PACIENTES QUE CONVIVEN JUNTOS 11H EDUCACIÓN PARA LA SALUD (ENFERMERÍA) 12H. ENTREVISTAS EVALUACIÓN, APOYO INDIVIDUAL O INTERVENCIÓN EN CRISIS

15 RECURSOS EXTERNOS FORMACIÓN PRELABORAL FAISEM. TALLERES OCUPACIONALES FAISEM. ORIENTACIÓN LABORAL FAISEM EMPRESA SOCIAL GESER. TALLERES CLUB SOCIAL AFEMEN. PROGRAMA DE DÍA COMUNIDAD TERAPÉUTICA. URA. PISO SUPERVISADO FAISEM. EDUCACIÓN DE ADULTOS. OTROS RECURSOS: SSCC, AYUNTAMIENTO, SAE,...

16 CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA 1.-Trastorno Mental Grave. 2.-Deterioro Severo del funcionamiento personal e interpersonal y/o Soporte sociofamiliar débil o insuficiente. 3.- En pacientes con indicación de Tratamiento intensivo en los que no es posible su incorporación a Comunidad Terapéutica. 4. Pacientes ingresados en Comunidad Terapéutica que tras su alta necesitan mantener un abordaje intensivo. 5.- Aceptación del paciente.

17 PROTOCOLO DE INCLUSIÓN EN PROGRAMA DE TCI PACIENTES CON PERFÍL PTCI PROPUESTA : DERIVACIÓN DESDE ESM, DERIVACIÓN DESDE COMUNIDAD TERAPÉUTICA Y A TRAVÉS DE COORDINACIÓN DE CASOS CLÍNICOS DE AREA PARA SU DERIVACIÓN SE ACOMPAÑARÁ DE INFORME CLÍNICO (énfasis en ingresos previos, patología somática, funcionamiento, red social de apoyo y objetivos específicos) ORGANIZAR INCORPORACIÓN GRADUAL

18 FUNCIONOGRAMA DERIVACIÓN ( ESMC; C. T. ) ACOGIDA incorporación progresiva EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL énfasis en las capacidades TRATAMIENTO ESPECIFICO PSICOFARMACOS PSICOTERAPIA INDIVIDUAL INTERVENCIÓN EN CRISIS GRUPO DE AFRONTAMIENTO Y MANEJO DE ESTRÉS HABILIDADES SOCIALES REHABILITACIÓN COGNITIVA PSICOEDUCACIÓN PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO flexible, pactado, tres áreas de intervención ÁMBITO DOMESTICO AUTOCUIDADOS HABILIDADES DOMÉSTICAS APRENDIZAJE ADMINISTRACIÓN ECONÓMICA ACTIVIDADES DE OCIO INTERVENCIONES FAMILIARES COORDINACIÓN INTERNA TRABAJO EN EQUIPO CON ROLES ESPECÍFICO CLAROS SIEMPRE CUBIERTOS LOS 3 ÁMBITOS PLANES HACIA UNA PROGRESIVA AUTONOMÍA CUIDADO Y MANEJO DEL AMBIENTE TERAPÉUTICO AMBITO OCUPACIONAL-LABORAL- FORMATIVO FORMACIÓN FORMACIÓN PRELABORAL TERAPIA OCUPACIONAL EMPLEO CON APOYO NUEVO PIT INGRESO EN USM EVALUACIÓN COORDINACIÓN EXTERNA ALTA ESMC, C.TERAPÉUTICA FAISEM AFEMEN SERVICIOS SOCIALES AT.PRIMARIA CAD

19 EL PROCESO TRATAMIENTO INTENSIVO SEGUIMIENTO ESTANDAR EN ESM COMUNIDAD TERAPÉUTICA PISO MEDIA SUPERVISIÓN PTCI PISO DE ENTRENAMIENTO PISO AUTÓNOMO EQUIPOS DE SALUD MENTAL FAMILIA DE ORIGEN TALLER OCUPACIONAL CURSO PRELABORAL EMPLEO CON APOYO

20 INCIDENCIA DEMANDA NO PROGRAMADA MONITORA SOCIAL TRABAJADORA SOCIAL AUXILIAR DE ENFERMERIA ENFERMERO PSIQUIATRA REUNIÓN COORDINACIÓN MEDICO ATENCIÓN PRIMARIA

21 PACIENTES INCLUIDOS EN EL PROGRAMA NºTotal (desde el inicio del programa): 51 Nº actual: 26 Intervalo de edad: años

22 SEXO MUJER 11 HOMBRE 40

23 ESTADO CIVIL PAREJA ESTABLE 3 VIUDO 1 SEPARADOS 7 SOLTEROS 40

24 LUGAR DE RESIDENCIA LUGAR DE RESIDENCIA ) (pacientes incluidos en la actualidad FAMILIA DE ORIGEN:5 DOMICILIO PROPIO CON APOYO: 2 PISO FAISEM SUPERVISADO: 7 PISO FAISEM CON APOYO:12

25 DERIVACIONES AL PROGRAMA SMInfantil: 1 C.Terapéutica 29 EquipoSM:21

26 DIAGNOSTICO T.Ideas delirantes:6 T.Personalidad: 2 Esquizoafectivo: 2 Esquizofrenia :41

27 SALIDAS/ALTAS Altas: MEJORÍA NO RESPUESTA FALLECIMIENTOS TRASLADO

28 RESULTADOS Ingresos en USM_HG TOTAL INGRESOS PREVIOS TOTAL INGRESOS PTCI NºPACIENTES SIN INGRESOS Nº PACIENTES CON 1 INGRESO Nº PACIENTES CON 2 Ó MÁS INGRESOS

29 RESULTADOS PACIENTES CON ASISTENCIA REGULAR A T.GRUPAL PACIENTES EN PISOS AUTÓNOMOS CON OCUPACIÓN

30 Nº DE INGRESOS EN USM-HG Año anterior a PTCI Año a incorporación a PTCI

31 Nº DE DIAS DE INGRESO EN USM-HG Año anterior Ano posterior incorporación PTCI

32 CONCLUSIONES I La experiencia es aún escasa, por el tiempo y el nº de pacientes que se han incluido. Está pendiente de valoración a través de Escalas específicas del impacto en la calidad de vida de los pacientes, en su funcionamiento personal e interpersonal y en la clínica. A pesar de lo anterior, apreciamos que este modelo ayuda a que los pacientes permanezcan de forma más autónoma en la comunidad y accedan con menos dificultades a los distintos servicios. También se ha favorecido el flujo de salida de la Comunidad Terapéutica de pacientes que a pesar de completar su tratamiento, no podían salir por sus dificultades para adaptarse a la vida en la comunidad. La vinculación ha sido más complicada en los pacientes diagnosticados de Trastorno de la personalidad

33 CONCLUSIONES II Impresiona que los pacientes diagnosticados de Esquizofrenia resultan más beneficiados, en especial aquellos con un funcionamiento social más deteriorado. Se detecta que existen circunstancias sociales que obstaculizan la consecución del objetivo final de que pacientes con TMG se adapten a la vida en comunidad: Pensiones muy bajas, recursos residenciales y ocupacionales-laborales muy limitados. Existen dudas sobre los criterios para finalizar el tratamiento y proceder a su alta para continuar seguimiento en ESMC. Necesitamos avanzar en el desarrollo del modelo para poder aclarar esta cuestión.

34 ULTIMAS MODIFICACIONES DEL PROGRAMA TTO COMUNITARIO INTENSIVO CADA EQUIPO DE SALUD MENTAL DESARROLLARÁ UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO, CON LOS RECURSOS NECESARIOS. LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA DISPONDRA TAMBIEN DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO COMUNITARIO INTENSIVO. EQUIPO DE 5 A 6 COMPONENTES: FEA (MINIMO UN PSIQUIATRA, ENFERMERO, T SOCIAL, AUXILIAR ENF, MONITORA FAISEM.