GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y REANIMACIÓN NEONATAL

Transcripción

1 GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y REANIMACIÓN NEONATAL HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL ESE Página 1 de 35

2 MACRO GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y ELABORÓ REVISÓ APROBÓ CARGO ASESOR PEDIATRIA AUDITORA MEDICA SUBGERENTE DE SERVICIOS DE SALUD Página 2 de 35

3 MACRO 1. OBJETIVOS DE LA GUÍA OBJETIVO GENERAL Brindar elementos actuales y unificados para la atención del recién nacido en el momento del parto, en el hospital Vista Hermosa de ciudad Bolívar. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Unificar los elementos necesarios para una adecuada atención y adaptación del recién nacido. Distinguir los momentos pertinentes para preveer una eventual complicación y los pasos a seguir en la adaptación neonatal de acuerdo al estándar NALS y AIEPI. Conocer las causas más frecuentes de complicaciones durante la adaptación neonatal y el abordaje para cada una de ellas. Estabilizar y transportar de forma adecuada a un recién nacido de alto riesgo de complicación bajo el protocolo R.E.F.I.E.R.A. 2. ALCANCE Establecer un diagnostico claro y preciso en el momento de la adaptación neonatal como transito de la vida intrauterina al desarrollo y cambios fisiológicos de la vida extrauterina, con base en las últimas guías internacionales y su clasificación de acuerdo al nuevo AIEPI (Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia), desde el inicio de la atención medica hasta el egreso del paciente. 3. A QUIEN VA DIRIGIDO La presente Guía está dirigida al personal de salud que desempeñan actividades en el servicio de sala de partos y urgencias de la institución 4. CONTROL DE CAMBIOS FECHA VERSIÓN DESCRIPCIÓN 08/11/ Creación del Documento. 11/06/ Cambio Normativo. 27/08/ Actualización del Documento. Página 3 de 35

4 MACRO 5. RESPONSABLES Subgerencia de Servicios de Salud Profesionales de la salud 6. POBLACIÓN OBJETO La guía está orientada a la atención de los recién nacidos hijos de mujeres gestantes que son susceptibles de ser atendidas en la Localidad 19 Ciudad Bolívar. 7. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES La atención del recién nacido está representada en el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas y niños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después, con el propósito de lograr disminuir el riesgo de enfermar o de morir. La institución cuenta con la tecnología acorde a su nivel de complejidad en cuanto a: equipos biomédicos, dispositivos, insumos y medicamentos, que permite brindar un manejo seguro y de calidad durante la atención a nuestros usuarios en los diferentes servicios ofertados. 7.1 ORIENTACIÓN CLÍNICA Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia para iniciar la respiración al nacer, cerca del 1% necesita medidas más complejas de reanimación para sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recién nacidos, hace la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requiere de poca o ninguna asistencia para iniciar una respiración espontanea y regular. La ASFIXIA PERINATAL ocurre en 19% de aproximadamente 5 millones de muertes neonatales cada año en todo el mundo. En América Latina, aproximadamente 12% de todos los recién nacidos presentan algún grado de asfixia al nacer, siendo una de las principales causas de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor número de secuelas neurológicas irreversibles. CONCEPTOS BÁSICOS DE LA ADAPTACIÓN NEONATAL INMEDIATA: La adaptación neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones cardiohemodinámicas, respiratorias y de todo orden, de cuya realización exitosa depende el adecuado tránsito de la vida intrauterina a la vida extrauterina. CIRCULACIÓN FETAL: Las características fetales de la circulación suponen la existencia de: Página 4 de 35

5 MACRO Condiciones anatómicas: Vena umbilical conduciendo flujo placentario-fetal, que drena en el territorio porta, por una parte y en la vena cava inferior por otra. Conducto venoso de Arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la vena cava inferior. Agujero de Botal, que comunica las dos aurículas. Ductus arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al cayado aórtico. Arterias umbilicales conduciendo flujo feto placentario. Placenta. Condiciones anatomo-fisiológicas: Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente, altas presiones retrógradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas derechas. Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible de ser perfundido retrógradamente. Ello se expresa en bajas presiones en el cayado y en las cavidades cardiacas izquierdas. Condiciones Fisiológicas: La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al hígado y muy buena parte, fluye por la vía del conducto de Arancio. Posteriormente, pasa a través de la vena cava inferior y accede a la aurícula derecha de donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurícula izquierda pasa a la misma, para de allí ser proyectada al ventrículo izquierdo y por vía del cayado, a los diferentes órganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a través de la comunicación interauricular (Agujero de Botal). La sangre proviene de la cava superior(desoxigenada), ingresa a la aurícula derecha y en virtud también de determinantes hemodinámicas y anatómicas, transita al ventrículo derecho, de donde es proyectada a través de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presión de resistencia descrita para el lecho pulmonar y deriva por la vía de menor resistencia, representada por el Ductus arterioso hacia el cayado aórtico, con el hecho especial de que en forma simultánea, tanto la sangre del ventrículo derecho, como la sangre del ventrículo izquierdo, alcanzan por diferentes vías la misma zona del cayado. Por ello se ha caracterizado la circulación fetal como una circulación en paralelo en tanto que, por oposición, la circulación extrauterina se ha tipificado como una circulación en serie. Página 5 de 35

6 MACRO CARACTERISTICAS FISIOLÓGICAS DE LA ADAPTACIÓN NEONATAL INMEDIATA La adaptación neonatal inmediata, establecida en términos satisfactorios de presión negativa intrapleural a partir de la primera expansión torácica dependiente de la distensión provocada por la expulsión del tórax del canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del lecho placentario., evento que favorece la producción de sustancias estimulantes en el recién nacido para llevar a cabo una adecuada adaptación al medio extra uterino presentándose: Disminución progresiva de la presión de resistencia del lecho pulmonar (hasta el momento alto) y por consiguiente, de las cavidades cardiacas derechas. Incremento de retorno sanguíneo de origen pulmonar a la aurícula izquierda (y por ende al ventrículo izquierdo y el cayado aórtico), que condiciona al aumento de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo. Incremento mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas. Oclusión funcional del agujero de Botal al predominar las presiones de la aurícula izquierda sobre las de la aurícula derecha. Inversión del flujo por el Ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada) hacia la arteria pulmonar; en razón de la inversión de las presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxigenación de la sangre que lo protagoniza, generarán oclusión funcional primero y anatómica después. Todo lo anterior, sucede casi simultáneamente al incremento de presión negativa intrapleural, generador del ingreso del aire por las vías respiratorias hasta los alvéolos para sustituir parcialmente el líquido pulmonar, hasta el momento único contenido del árbol respiratorio; El remanente del líquido alveolar, será reabsorbido por los capilares arteriales si la perfusión es satisfactoria. La adecuada aireación alveolar, paralela a la satisfactoria perfusión alveolar, constituyen en esencia el fundamento de la adaptación neonatal inmediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relación ventilación/perfusión (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito. La realización de estos procesos fisiológicos en términos de prontitud, integralidad, armonía, eficiencia y estabilidad permitirá el tránsito adecuado de la vida intrauterina al ambiente exterior. A la inversa, la insatisfactoria consolidación del proceso de adaptación neonatal inmediata, dará lugar a condiciones de persistencia de la condición fetal de la circulación, a saber: agujero de Botal persistente, Ductus Arterioso Persistente e hipertensión pulmonar, con sus respectivas implicaciones hemodinámicas. Los anteriores componentes constituyen el síndrome de Patrón Circulatorio Fetal Persistente. Propender por el adecuado viraje del patrón fetal será el propósito del conjunto de técnicas de manejo básico aplicadas para obtener la mejor condición de adaptación inmediata a la vida extrauterina. Página 6 de 35

7 MACRO 7.2. ACTIVIDADES A DESARROLLAR Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones conforman las normas básicas obligatorias que deben ser garantizadas por la institución en la atención de los recién nacidos. Es indispensable que tengan capacidad resolutiva y el equipo de salud completo y capacitado para garantizar la atención de calidad y lograr un recién nacido sano. Además de la obligación administrativa y técnica, implican por parte de los ejecutores un compromiso asistencial, ético y legal para garantizar la protección y mantenimiento de la salud de los recién nacidos. Uso de guantes y elementos protectores: ropa y lentes para el manejo adecuado de secreciones, saliva, retos sanguíneos y meconio. Termorregulación: Uso de lámparas de calor radiante, compresas tibias para secado, retirándolas rápidamente. Secado: El secado de cara se debe realizar inmediatamente después de la expulsión de la cabeza, mientras el tórax aún permanece en el canal del parto. Al terminar el expulsivo se continúa con un suave secado general, con toalla o campo tibio y suave. Al secar cuidadosamente con compresas tibias se deben buscar signos de trauma o de infección y no intentar remover el vérmix caseoso. En las soluciones de continuidad realizar lavado con agua y jabón, el uso de antibiótico tópicos se valorará si el niño requiere hospitalización. En los casos de hijos de madres portadoras del Virus de Inmunodeficiencia Adquirida, está indicado el baño completo con agua tibia y jabón (CLORHEXIDINA) en el post parto inmediato, para remover las secreciones y sangre proveniente de la madre. Aspirado: se realizará una succión suave con pera o sonda para despejar las vías aéreas en caso de requerirlo. En ambos casos tanto la pera como la sonda deben ser individuales y desechables después de un único uso. En los recién nacidos normales, la recuperación manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo de depresión secundaria al reflejo vago-vagal. En hijos de madres portadoras de VIH, la única indicación de aspiración es que tenga obstrucción de la vía aérea utilizando maniobras suaves para evitar la laceración de la vía aérea. Ligadura y cuidados del cordón umbilical: Se ligará después de haber realizado pinzamiento tardío del cordón (2 a 3 minutos o cuando cese su pulsación) con banda elástica, pinza o cintilla y luego se realizará limpieza con solución yodada. Se verificará la presencia de tres vasos, luego se continuara con la limpieza habitual, La ligadura debe hacerse a 1 cm de la piel. Este procedimiento garantizará adecuadas reservas hemáticas al recién nacido y hasta los 6 mees de vida. Permeabilidad de coanas: Ante la sospecha de atresia de coanas se debe pasar sonda nasal delgada (No 5 o 6) sin succión. Página 7 de 35

8 MACRO Permeabilidad esofágica: Se debe pasar sonda gástrica de manera selectiva, para verificar la permeabilidad esofágica en caso de existir sospecha prenatal de atresia esofágica, salivación anormal. Permeabilidad anal: Se debe revisar el orificio anal, y si está bien ubicado y tónico y no hay presencia de meconio, comprobar permeabilidad con sonda introduciéndola aproximadamente de 2 a 5 cm dependiendo del peso. Valores del Test de APGAR: En el primer minuto, los cinco y diez minutos con énfasis en el esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color. Se apoyará el curso espontaneo de la adaptación si el APGAR es mayor o igual a 7; si es menor, aplicar guía de reanimación. PUNTAJE APGAR SIGNO Respiración Ausente Débil (lenta, irregular) Fuerte (Buena, llora) Frecuencia cardíaca Ausente < 100 (lenta) >100 Tono muscular Flácido Leve flexión Movimiento activo Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llanto Color Cianótico o pálido Cianosis sólo en Extremidades rosado Página 8 de 35

9 MACRO Profilaxis ocular: Inmediatamente después de nacer o al menos durante la primera hora de vida, se hace aplicación de Iodopovidona al 2,5% para evitar infecciones por la mayoría de gérmenes (principalmente contra el Gonococo y la chlamidya) Vitamina K: A todo recién nacido se le aplicará (dentro de las primeras dos horas de vida) 1mg dosis estándar intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica. En prematuros menores de 1500gr, se aplicará 0,5 mg intramuscular en el tercio anterior y externo del muslo. Identificación del recién nacido: La auxiliar de sala de partos debe colocar al bebé una manilla de identificación, la cual se verificará que coincida con la identificación general del bebé. Toma de medidas antropométricas: Peso, talla, perímetro cefálico, torácico y abdominal. Clasificar el peso del bebé como: normal, bajo o grande para la edad gestacional. Vigilancia de: Signos de dificultad respiratoria, Extremidades frías, pálidas o cianóticas. Diaforesis, Temblores, Hipo o Hipertonía, Malformaciones mayores o menores. Examen físico general: Incluye la evaluación de todos los órganos, funciones y sistemas, para diagnosticar identidad sexual, calcular edad gestacional (Ballard o Capurro), evaluar correlación de peso para la edad gestacional, descartar malformaciones, descartar infección, comprobar permeabilidad rectal y esofágica, revisar los resultados de exámenes paraclínicos cuando haya lugar. Página 9 de 35

10 MACRO Calculo semanas de gestación mediante el método de Capurro Registrar los datos en la historia clínica: incluye fecha y hora de nacimiento, signos vitales, sexo y todos los eventos relacionados con el nacimiento. Página 10 de 35

11 MACRO Toma de muestras: se tomará sangré del extremo placentario del cordón, para tamizaje de hipotiroidismo congénito TSH (Hormona Estimulante del Tiroides), además se tomará muestra para hemoclasificación. Pasar con la madre: Abrigar e iniciar la lactancia materna en lo posible en la primera media hora después del nacimiento. Ordenar la atención del recién nacido por enfermería, al igual que el alojamiento conjunto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después de comer el bebé, debe colocarse en decúbito lateral derecho y evitar la posición prona sin vigilancia COMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN? El ABC de la reanimación para recién nacidos sigue manteniéndose igual en las guías 2010, mientras que para adultos y niños cambio a CAB. Asegúrese que la vía aérea está abierta y limpia. Una vez que inicie la respiración ya sea espontáneamente o con asistencia, comprobar que existe una circulación adecuada para la oxigenación de la sangre. Los recién nacidos están mojados después de nacer y la pérdida calórica es elevada, por lo que es importante secarlos y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento de reanimación ABC de la reanimación Aire (Posición y succión) Respiración (Estimulación) Circulación (Frecuencia cardiaca y color) Previo al nacimiento del bebé, PREGUNTE: Es un recién nacido a término? A pesar que el 90%, de los recién nacidos no requerirán de ninguna asistencia, una gran mayoría de estos bebes nacerán a término. Si el recién nacido es prematuro existe un posible riesgo de que se necesite cierto grado de reanimación. Por sus características descritas los prematuros deberán ser evaluados y se les proporcionará los pasos iniciales de reanimación separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un bebe nacido casi a término y sus signos vitales son estables podrá regresar al pecho de la madre algunos minutos después de completar la transición intrauterina a extrauterina. PREGUNTE Y DETERMINE: Tuvo líquido con meconio? El líquido amniótico debe ser claro. Los neonatos que están bajo estrés en útero suelen pasar meconio y teñir el líquido amniótico. Si hay meconio y el bebe no está vigoroso, será necesario intubar la tráquea para limpiarla antes de que respire. Si el bebe está vigoroso a pesar del líquido teñido con meconio no será necesario aspirar la tráquea. Página 11 de 35

12 MACRO Luego OBSERVE: Está respirando y / o llorando? La respiración será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso indica una respiración adecuada, sin embargo no se puede confundir con jadeo. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en presencia de hipoxia o isquemia y es indicativo de depresión neurológica y respiratoria severa. Generalmente indica un problema significativo y requiere la misma intervención que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea). Tiene buen tono muscular? El recién nacido a término, debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas. Luego DETERMINE: Presencia de Liquido con meconio El meconio está formado por una acumulación de desechos (células epiteliales cutáneas y gastrointestinales, lanugo, vermix, líquido amniótico), tragados durante la vida fetal. Su cantidad varía entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstrucción completa de la tráquea y muerte rápida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel, uñas o secreciones. Frecuencia Cardíaca En un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minutos. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo y necesitará reanimación urgente. No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardíaca; puede contar las pulsaciones del cordón umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicándolo por 10 tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto. El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimación neonatal es de vital importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurológica y una vida de calidad. Cuanto más tiempo se utilice para lograr una reanimación efectiva, el deterioro neurológico es mayor. A continuación se presenta el Cuadro de Procedimientos para Evaluar, clasificar y determinar la atención inmediata del recién nacido. Página 12 de 35

13 MACRO a. CÓMO CLASIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN El cuadro superior en rojo de EVALUAR Y CLASIFICAR, incluye más de un cuadro de clasificación. Por ejemplo, si un recién nacido no respira o no llora, flácido o es pretérmino significa que requiere REANIMACION URGENTE o está con signos clínicos severos como dificultad respiratoria y/o cianosis puede clasificarse como RECIÉN NACIDO CON NECESIDAD DE REANIMACIÓN URGENTE. Si además hay presencia de líquido amniótico con meconio, habrá que agregar la clasificación RECIÉN NACIDO CON NECESIDAD DE REANIMACIÓN URGENTE EN PRESENCIA DE MECONIO. La otra clasificación que se incluye es RECIÉN NACIDO SIN NECESIDAD DE REANIMACIÓN cuyos signos para su clasificación son: Recién nacido de término, líquido amniótico claro, respira o llora, buen tono muscular. Cuadro para Evaluar, Clasificar y Determinar la atención inmediata del recién nacido. EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO Liquido amniótico con meconio y uno de los siguientes signos: Flacidez Pre término No respira o no llora Uno de los siguiente signos No respira o no llora Flacidez Pre término Recién nacido a término Líquido amniótico claro Respira o llora Buen tono muscular RECIÉN NACIDO CON NECESIDAD DE REANIMACIÓN URGENTE EN PRESENCIA DE MECONIO RECIÉN NACIDO CON NECESIDAD DE REANIMACIÓN URGENTE RECIÉN NACIDO SIN NECESIDAD DE REANIMACIÓN Antes de iniciar reanimación: Corte cordón umbilical, NO ESTIMULE En mesa de reanimación: Posición de olfateo, aspire faringe, intube y succione tráquea Continúe reanimación neonatal Reevaluar a los 30 segundos Iniciar REANIMACIÓN Proporcionar calor Posición de olfateo, limpiar vía aérea si es necesario Secar con ropa tibia, estimular Reevaluar a los 30 segundos Séquelo y colóquelo en el abdomen de la madre Cuidados de rutina Pinzar el cordón umbilical a los 3 minutos (cuando ya no pulse) Inicie lactancia en la primera hora de nacido Clasifique el riesgo al nacer Página 13 de 35

14 MACRO SI EL RN NO RESPONDE DESPUES DE 10 MINUTOS DE REANIMACION EFECTIVA, SUSPENDERLA A continuación encontrará un esquema que resume la REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR NEONATAL y el plan de manejo a seguir. QUÉ HACER SI EL LÍQUIDO AMNIÓTICO TIENE MECONIO Y EL RECIÉN NACIDO NO ESTÁ VIGOROSO? Si la respiración del recién nacido es inadecuada, el tono muscular está disminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, está indicada la aspiración directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las posibilidades de que el neonato desarrolle el síndrome de aspiración de meconio: Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de 12F o 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y así poder visualizar la glotis Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal Aplicar succión por 3 a 5 segundos conforme se retira el tubo Si no se obtiene meconio, no repetir la intubación, proceda a reanimar Si obtiene meconio, puede proceder a reintubar si la frecuencia cardiaca está por encima de 100 por minuto, de lo contrario reanime. COMO INICIAR LA REANIMACIÓN? Si es prematuro, no respira o llora o no tiene buen tono, inicie la reanimación: CALENTAR, ABRIR VÍA RESPIRATORIA, SECAR Y ESTIMULAR La protección térmica puede proporcionarse poniendo al bebé directamente en el pecho de la madre, secando la cabeza y el cuerpo y cubriéndolo con una manta seca (previene la pérdida de calor por evaporación). El calor se mantiene por contacto piel a piel con la madre. Proporcionar calor, colocar la cabeza en adecuada posición, despejar la vía aérea si es necesario, secar y estimular. En la preparación de la reanimación, usted Página 14 de 35

15 MACRO debe tener varias toallas o sábanas absorbentes tibias para utilizar y continuar el secado y la estimulación. También proporcionar calor si el recién nacido requiere reanimación, colóquelo en una cuna radiante. No se debe cubrir al recién nacido con paños ni toallas. Deje al recién nacido descubierto para visualización completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudará a reducir la pérdida de calor. Tanto el secado como la estimulación son suficiente reanimación para algunos recién nacidos. Pero para otros, estos pasos no son suficientes para inducir la respiración. Si el bebé no respira adecuadamente, la estimulación táctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiración. Es importante que conozca todos los métodos correctos para estimulación. Aunque no utilice estos pasos en este punto de reanimación, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la respiración utilizando una bolsa y máscara de oxígeno, para estimular al recién nacido a continuar respirando. El método seguro y apropiado para proporcionar estimulación táctil: Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades Página 15 de 35

16 MACRO Página 16 de 35

17 MACRO LIMPIAR VÍA AÉREA SÓLO SI ES NECESARIO: La aspiración inmediata posterior al nacimiento (incluida la realizada con aspirador nasal) debe reservarse únicamente para los neonatos con obstrucción obvia de la respiración espontánea o que requieran una ventilación con presión positiva. La razón de esto, es que no hay evidencia de que los neonatos activos obtengan beneficios con la aspiración de la vía aérea, incluso en presencia de meconio (si está vigoroso), mientras si existe evidencia de los riesgos asociados con la aspiración. Cuando existe una obstrucción importante de la vía aérea pueden removerse las secreciones con un paño o a través de succión con una perilla y en este caso la boca se succiona primero para evitar que el recién nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiración en el momento que le esté aspirando la nariz. PRIMERO LA BOCA (B) DESPUÉS LA NARIZ (N) 30 SEGUNDOS DESPUÉS: El tiempo transcurrido en segundos El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimación neonatal es de vital importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurológica del niño y una vida de calidad. Cuanto más tiempo se utilice, el deterioro neurológico es mayor. POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VÍAS AÉREAS SI ES NECESARIO, SECAR, ESTIMULAR Y COLOCAR EN POSICIÓN ADECUADA, QUÉ CONTINÚA DESPUÉS? DETERMINE: La frecuencia cardíaca La frecuencia cardiaca de un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo y necesitará reanimación urgente. El método más rápido y fácil es sentir el pulso en la base del cordón umbilical. Página 17 de 35

18 MACRO A veces los vasos del cordón umbilical se han contraído y el pulso no puede ser palpable, entonces debe escuchar la frecuencia cardíaca sobre el lado izquierdo del tórax utilizando un estetoscopio. Contando el número de pulsaciones en seis segundos y multiplicándolo por 10 tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto. Patrón respiratorio: Será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso también indica una respiración adecuada. Se debe observar si el niño presenta JADEO o APNEA. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo de depresión neurológica y respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y requieren la misma intervención que la apnea. La apnea es una pausa para respirar por un tiempo mayor a 20 segundos o menor con disminución de la frecuencia cardiaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis. QUÉ HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (PATRÓN RESPIRATORIO O FRECUENCIA CARDÍACA) NO ESTÁN NORMALES? La acción más importante y efectiva para reanimar a un recién nacido comprometido es la ventilación con presión positiva. No importa cuál de los signos está anormal, la mayoría de los recién nacidos comprometidos pueden responder al proporcionárseles ventilación con presión positiva. Después de las medidas para la termorregulación, limpiar las vías aéreas si es necesario, secar y estimular al recién nacido, si no hay mejoría se debe proporcionar ventilación con presión positiva, con una bolsa y mascarilla. Página 18 de 35

19 MACRO Seleccionar el tamaño adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero no los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la máscara. CORRECTO MUY BAJA MUY PEQUEÑA MUY GRANDE Asegurarse, que la vía aérea esté limpia: Succionar la boca y nariz para estar seguro de que no existe obstrucción para la respiración asistida. Colocar la cabeza en una buena posición: el cuello debe estar ligeramente extendido, posición de olfateo, esta facilitará la entrada de aire al alinear la faringe posterior, laringe y la lengua. Una manera de lograrlo es colocando un pequeño rollo debajo de los hombros del bebé. Colocarse en buena posición: debe colocarse al lado de la cabeza del bebé para utilizar la bolsa de reanimación adecuadamente. Esta posición le permite sostener la mascarilla en la cara del bebé confortablemente. Si usted es diestro, probablemente la posición más confortable es controlar la bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es también importante que la bolsa esté en una posición que no obstaculice la vista del tórax del recién nacido para que pueda observar la elevación y retracción del mismo durante cada ventilación. Página 19 de 35

20 MACRO Cómo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del bebé? Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, no tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, índice o medio, haciendo un círculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene más fija y no permite el escape de aire con cada insuflación. Si no se puede obtener una expansión torácica adecuada después de estar utilizando la ventilación con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape, si la técnica es adecuada se requiere intubación endotraqueal. La frecuencia con que usted realizará la ventilación es de 40 a 60 por minuto. Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presión con bolsa y para el relajamiento. Página 20 de 35

21 MACRO Cuándo administrar oxígeno? La mayoría de los recién nacidos empiezan a respirar después de secarlos, estimularlos e iniciar ventilación con presión positiva. Es importante evaluar la necesidad de oxígeno adicional utilizando un oxímetro de pulso colocado en la extremidad superior derecha. En el caso de neonatos nacidos a término, es mejor comenzar la reanimación con aire, en lugar de hacerlo con oxígeno al 100%. La administración de oxigeno adicional debe regularse con mezcla de oxígeno y aire según la oximetría, para conocer la cantidad a administrar. Actualmente hay pruebas contundentes que los neonatos nacidos sanos y a término parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar más de 10 minutos en alcanzar una saturación superior al 90%. La hiperoxia puede ser tóxica particularmente para el neonato prematuro. SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL DESPUÉS DEL NACIMIENTO 1 minuto 60 65% 2 minutos 65 70% 3 minutos 70 75% 4 minutos 75 80% 5 minutos 80 85% 10 minutos 85 95% Qué hacer si la ventilación con bolsa y mascarilla debe continuar por más de algunos minutos? Los recién nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una sonda orogástrica colocada y abierta. Durante la ventilación con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de entrar tanto en la tráquea como al esófago. La posición adecuada del neonato permite transmitir la mayoría del aire dentro de la tráquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esófago y ser empujado dentro del estómago. El gas dentro del estómago interfiere con la ventilación de la siguiente manera: El estómago distendido con gas ejerce presión sobre el diafragma, evitando la expansión total de los pulmones. El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido, el cual puede ser aspirado durante la ventilación con bolsa y mascarilla. El problema relacionado con la distensión abdominal y aspiración del contenido gástrico se reduce si se coloca una sonda orogástrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para eliminar el gas durante la reanimación. Página 21 de 35

22 MACRO 45 A 60 SEGUNDOS DESPUÉS: Si después de 45 a 60 segundos de ventilación con presión positiva persiste FC <100 por minuto, debe realizarse medidas correctivas de la ventilación, puede tomar la decisión de intubación endotraqueal. Si hay asistolia inicie de inmediato compresiones MANEJO DE LA VÍA AÉREA: Existen diferentes modalidades para la adecuada oxigenación del neonato: 1. Sistema de bolsa mascara auto inflable, esta cuenta con una válvula reguladora de presión (debe verificar que este abierta y funcional generando presión positiva a la vía aérea del neonato, no administra flujo continuo de oxígeno. La bolsa debe tener un volumen promedio de 250 ml para niños prematuros y de 500 ml para los demás (nunca superar el volumen de 750 ml). 2. Bolsa inflada por flujo: permiten tener una administración de flujo constante al neonato, requiere tener un manómetro que permita evaluar las presiones administradas durante la reanimación y así prevenir un eventual baro trauma. Debe estar conectada a una fuente de oxígeno con flujo entre 5 y 10 litros por minuto; con este sistema se puede ofrecer oxígeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos de que se use un mezclador Página 22 de 35

23 MACRO 3. Sistema de tubo en T, (neo-puff) conectado a mascarilla facial permite programar previamente el PEEP y el PIP del neonato, al ocluir con un dedo el tubo en T se obtiene la inspiración y al soltarlo la espiración, es un sistema que permite administrar con toda seguridad presiones adecuadas y controladas durante la reanimación neonatal. Si se cuenta con oximetro de pulso, este debe ser colocado en la extremidad superior derecha para evaluar la oximetría pre ductal y tener en cuenta los siguientes valores normales de acuerdo al tiempo transcurrido desde el nacimiento: Página 23 de 35

24 MACRO Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardíaca por debajo de 60 latidos por minuto, después de estimulación y 45 a 60 segundos de ventilación con presión positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxígeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenación. Por lo tanto se necesita de una bomba mecánica sobre el corazón mientras usted continúa la ventilación de los pulmones con oxígeno (según la oximetría de pulso) y el miocardio tiene suficiente oxigenación para recuperar su función espontánea. Este proceso también ayuda a enviar oxígeno hacia el cerebro. 45 a 60 SEGUNDOS DESPUÉS: Si después de corregir la ventilación con presión positiva persiste la bradicardia inicie compresión torácica: QUÉ ES LA COMPRESIÓN TORÁCICA? Consiste en compresiones rítmicas del esternón que: Comprime el corazón contra la columna vertebral Aumenta la presión intratorácica Circula sangre hacia los órganos vitales del cuerpo El corazón está en el tórax entre el tercio inferior del esternón y la columna vertebral. Al comprimir el esternón se comprime el corazón e incrementa la presión en el tórax, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias. Recuerde, la compresión torácica tiene muy poco valor si los pulmones no están siendo ventilados. Se necesitan dos personas, una para comprimir el tórax y la otra para continuar dando ventilación. Cuánta presión debe aplicar para comprimir el tórax? Con los dedos y manos colocadas correctamente, debe aplicar suficiente presión para deprimir el esternón a una Página 24 de 35

25 MACRO profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax, luego liberar la presión para que el corazón se llene nuevamente de sangre. Cuántas compresiones se deben realizar? Durante la reanimación cardiopulmonar, la compresión torácica debe ir siempre acompañada de ventilación con presión positiva, pero no es posible dar compresión y ventilación simultáneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilación después de cada tres compresiones, para un total de 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto, una relación 3:1. Excepción: Se debe considerar una relación 15:2 (para 2 reanimadores) si reconoce que el recién nacido tiene un paro de etiología cardiaca, ya que pueden beneficiarse de una relación compresión / ventilación más alta. Técnica del masaje cardiaco en neonatos: Se han descrito 2 técnicas, la primera es la técnica de los dos dedos en donde se debe trazar una línea imaginaria intermamaria cuando se trata de un solo reanimador tomando como punto de referencia un través de dedo por debajo de la línea intermamaria ubicando el segundo y tercer dedo en posición vertical en el punto intermedio entre el apéndice xifoides y la línea intermamaria. La otra técnica descrita requiere dos reanimadores. Utiliza las dos manos las cuales abrazan el dorso del paciente y se colocan los pulgares un través de dedo por debajo de la línea intermamaria juntos o uno sobre otro. Página 25 de 35

26 MACRO Cuándo se requiere intubación endotraqueal? Si durante la reanimación se está administrando ventilación con presión positiva, se realizan medidas correctivas de esta y no se observa elevación del tórax debe realizarse intubación endotraqueal. De igual forma si realizó medidas correctivas y persiste bradicardia a pesar de la ventilación con presión positiva, se inicia compresión cardiaca y se intuba. Si está con ventilación con presión positiva y compresiones torácicas y persiste bradicardia, Qué hacer? Recuerde que siempre cada paso hay que revisar lo que se está haciendo y corregir los errores. Podría estar hipotérmico y esto influir en la no adecuada respuesta, cambié sábana o compresas durante la reanimación por unas secas y calientes. Cuáles son las indicaciones para la administración de epinefrina? Epinefrina es un estimulante que mejora la efectividad del latido cardiaco e incrementa la vasoconstricción periférica, que juega un papel importante en el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias y el cerebro. La epinefrina está indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la reanimación neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto después de la administración simultánea de ventilación con presión positiva más masaje cardiaco por 30 segundos. La epinefrina debe ser administrada en la vena umbilical. Diluya la ampolla de epinefrina, agregando 9 ml de solución salina, para llevar a 10 ml y dejar así una dilución de 1: Página 26 de 35

27 MACRO La dosis de 0,1 a 0,3 ml/kg 1:10.000, diluida en 0,5 a 1 ml de solución salina. Se debe controlar la frecuencia cardiaca 30 segundos después. Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos más tarde de ser necesario. Si no existe la posibilidad de aplicación intravenosa, se puede aplicar a través del tubo endotraqueal, de la ampolla diluida como se mencionó, administre una dosis de 0,5 a 1 ml/kg. CÓMO EVALUAR EL RIESGO DEL RECIÉN NACIDO Es importante la valoración del recién nacido teniendo en cuenta así mismo los antecedentes maternos y la vitalidad con el fin de realizar los procedimientos de reanimación, o bien NO existe ninguna condición grave que amerite traslado URGENTE, Evalúe, Clasifique al recién nacido. PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR Y CLASIFICAR AL RECIÉN NACIDO EVALUAR EL RIESGO AL NACER PREGUNTE: Si la madre tuvo: Gestación a término? Líquido amniótico claro? Ruptura prematura de membranas? Si es si: Hace cuanto tiempo? Ha tenido o tiene fiebre? Si es si: Hace cuanto tiempo? Patologías durante la gestación Es VIH positiva? Tiene positivo para TORSH? Si es recién nacido: Necesitó reanimación? OBSERVE: El color La respiración El llanto La vitalidad Anomalías congénitas mayores Lesiones severas debidas al parto Signos de infección intrauterina DETERMINE: Peso y edad gestacional Talla Temperatura rectal CLASIFICAR EVALUAR Uno de los siguientes: Peso al nacer < 2.000gr o > 4000 gr Edad gestacional menor a 35 semanas CLASIFICAR COMO RECIÉN TRATAMIENTO Colocar oxígeno si hay disponible Evitar la hipoglucemia Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido abrigado Si RPM es mayor de 12 horas dar la Página 27 de 35

28 MACRO Pequeño para la edad gestacional Temperatura axilar < 36.0 o >37.5 C Dificultad respiratoria Taquicardia Fiebre materna o Corioamnioitis RPM mayor de 12 horas Palidez o plétora o ictericia Anomalías congénitas mayores Lesiones severas debidas al parto Reanimación con presión positiva o masaje cardíaco APGAR <7 a los 5 minutos NACIDO DE ALTO RIESGO primera dosis de antibióticos recomendados Si es RN prematuro administrar primera dosis de antibióticos Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Mantener al RN abrigado Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Si no existe contraindicación: Iniciar Lactancia materna en la primera ½ hora post parto (calostro) Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas estabilización y trasporte REFIERA Uno de los siguientes: Peso al nacer entre 2000 y 2500 gr Edad gestacional entre 35 y 37 semanas Reanimación sin presión positiva y sin masaje Edad gestacional de 42 SG o más RPM menor de 12 horas Madre VIH positiva o prueba indeterminada o criterios clínicos Anomalías congénitas menores Todos los siguientes: Vigoroso RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO REFERIR a consulta médica especializada Colocarlo en contacto piel a piel con su madre Iniciar Lactancia Materna en la primera ½ hora (Calostro). Si la madre es VIH +, no se recomienda lactancia materna Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido abrigado para evitar la hipotermia Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos, hemoclasificación y TSH Iniciar esquema de vacunación según norma Enseñar a la madre signos de alarma para regresar de inmediato Consulta de seguimiento en los siguientes 3 días Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo Si es pretermito o BPN dar hierro al cumplir los 28 días e iniciar multivitamínicos y vitamina E desde el nacimiento Enseñar medidas preventivas específicas Verificar cumplimiento cuidados de rutina, hemoclasificación y TSH Colocarlo en contacto piel a piel con su Página 28 de 35

29 MACRO Rosado Llanto fuerte Respiración normal Activo Peso >2500 gr o < 4000 gr Edad gestacional >37 semanas y <42 semanas RECIEN NACIDO DE BAJO RIESGO madre Aconsejar a la madre que debe mantener al recién nacido abrigado para evitar hipotermia Iniciar Lactancia Materna en la primera ½ hora posparto, de inmediato Iniciar esquema de vacunación según norma Ensenar a la madre sobre los cuidados del recién nacido en casa Enseñar a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato Indicar a la madre que el recién nacido debe volver a consulta de seguimiento en 3 días Incluir en programa de crecimiento y desarrollo Enseñar medidas preventivas específicas RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO, si tiene peso menor de 2000 gramos o mayor de 4,000, edad gestacional menor de 35 semanas, dificultad respiratoria, pequeño para la edad gestacional, distermia, fiebre materna o corioamnionitis, anomalías congénitas mayores, RPMO mayor de 12 horas, palidez o rubicundez, lesiones severas debidas al parto, reanimación con presión positiva o masaje cardíaco o presentó un APGAR menor de 7. Estos recién nacidos clasificados como RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO son aquellos que aunque no hayan nacido deprimidos o con una condición grave, tienen algunos factores de riesgo que necesitan atención y referencia URGENTE a una unidad de cuidados intensivos. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL: En cada paso de la reanimación neonatal cuando se evidencie que no hay un esfuerzo respiratorio adecuado, se puede proceder a realizar este procedimiento, se debe contar con los materiales suficientes y adecuados de acuerdo al peso o edad gestacional. Técnica del procedimiento: Posición en decúbito supino con la cabeza en ligera extensión, introducir el laringoscopio por la derecha con la mano izquierda, desplazando la lengua hacia el lado izquierdo. Avanzar la hoja del laringoscopio (recta y número cero en prematuros y recta número uno en a término) hasta ubicar la punta en la vallecula o sobre la epiglotis; Al traccionar, gentil pero constantemente, el mango del laringoscópio se Página 29 de 35

30 MACRO observarán las cuerdas vocales y con la mano derecha se procederá a la introducción del tubo orotraqueal destinado para tal fin. No se recomiendan tubos con balón y el procedimiento de intubación debe demorar menos de 30 segundos. Tamaño del tubo de acuerdo a la edad gestacional y peso: PROFUNDIDAD DEL TUBO: Peso del neonato (kg) + 6 Mascara Laringea: Es una opción terapeutica para garantizar la ventilación con presión positiva cuando no ha sido posible la intubación orotraqueal, hay pocas recomendación cuando el neonato es prematuro, pero es segura como opción para asegurar transitoriamente la vía aérea en el neonato a termino. Se debe colocar en la faringe sobre la traquea y ocluyendo el esófago, se insuflan 4 ml de aire para asegurarla en vía aérea superior. ACCESOS VASCULARES EN REANIMACIÓN: El recién nacido es el único que nace con un acceso venoso central, el cual es conocido como la vena umbilical, esta es una opción para la administración de cristaloides y medicamentos como la adrenalina, pero se debe contar con los elementos necesarios para su Página 30 de 35

31 MACRO adecuada manipulación y estos deben ser seguros para evitar complicaciones como la trombosis de los lechos vasculares renales, de extremidades inferiores o vena porta. El catéter venoso es el elemento ideal para la realización de este procedimiento, cabe resaltar que es una canalización de vía venosa central por lo cual requiere la meticulosidad necesaria y los métodos universales de asepsia antisepsia necesarios. Catéter umbilical venoso: 5F para neonatos que pesan menos de 3500grs y 8F para neonatos que pesan más de 3500grs. En situación de emergencia estos se deben introducir: En recién nacido prematuro introducir a 2 cms En recién nacido introducir a 4 cms No se recomienda canalización con otros elementos diferentes al catéter umbilical por poder ocasionar efectos secundarios: trombosis de miembros inferiores, vena porta. Se debe tener retorno de sangre y este debe ser fijado. RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene un peso al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, o recibió algún procedimiento de reanimación sin presión positiva y sin masaje cardiaco, 42 o más semanas de gestación, RPM menor de 12 horas, madre VIH positiva o prueba indeterminada, o criterios clínicos. Estos recién nacidos pueden complicarse con alguna patología grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, a una consulta médica de preferencia especializada. Nota: Los recién nacidos clasificados como Recién nacidos de alto y mediano riesgo, una vez que son dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento debe brindársele a la madre Educación temprana sobre estimulación del desarrollo infantil y garantizarle atención integral por personal capacitado según se requiera. RECIÉN NACIDO BAJO RIESGO Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGO si este se encuentra: rosado, con llanto fuerte, respiración regular, activo, con una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto, peso mayor de 2,500g y menor de 4,000g., y edad gestacional mayor de 37 y menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en las Página 31 de 35

32 MACRO filas roja o amarilla. Estos recién nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, etc. ASPECTOS PARA REALIZAR UN ADECUADO TRASLADO DURANTE LA REMISIÒN DE UN NEONATO R.E.F.I.E.R.A. Página 32 de 35

33 MACRO 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Alexander GR, Kogan M, Bader D, Carlo W, Allen M, Mor J. US birth weight/gestational age-specific neonatal mortality: rates for whites, hispanics, and blacks. Pediatrics Jan;111(1):e Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, et al. A multicenter study of preterm birth weight and gestational age-specific neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol Jan;168(1 Pt 1): Duman N, Kumral A, Gulcan H, Ozkan H. Outcome of very-low-birth-weight infants in a developing country: a prospective study from the western region of Turkey. J Matern Fetal Neonatal Med Jan;13(1): Grupo Colaborativo Neocosur. Very-low-birth-weight infant outcomes in 11 South American NICUs. J Perinatol Jan;22(1): Hall D. Birthweight and gestational age as predictors of outcome in preterm deliveries for severe pre-eclampsia. J Trop Pediatr Jun;49(3): Koops BL, Morgan LJ, Battaglia FC. Neonatal mortality risk in relation to birth weight and gestational age: update. J Pediatr Dec;101(6): Lee MJ, Conner EL, Charafeddine L, Woods JR Jr, Priore GD. A critical birth weight and other determinants of survival for infants with severe intrauterine growth restriction. Ann N Y Acad Sci Sep;943: McGrath M, Sullivan M. Birth weight, neonatal morbidities, and school age outcomes in full-term and preterm infants. Issues Compr Pediatr Nurs Oct-Dec;25(4): Sappenfield WM, Buehler JW, Binkin NJ, Hogue CJ, Strauss LT, Smith JC. Differences in neonatal and postneonatal mortality by race, birth weight, and gestational age. Public Health Rep Mar-Apr;102(2): Smith-Bindman R, Chu PW, Ecker J, et al. Adverse birth outcomes in relation to prenatal sonographic measurements of fetal size. J Ultrasound Med Apr;22(4):347-56; quiz Ward RM, Beachy JC. Neonatal complications following preterm birth. BJOG Apr;110 Suppl 20: Wen SW, Chen LM, Li CY, Kramer MS, Allen AC; Fetal and Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. The impact of missing birth weight in deceased versus surviving fetuses and infants in the comparison of birth weight-specific feto-infant mortality. Chronic Dis Can Fall;23(4): Assali NS. Control of systemic, pulmonary, and regional blood flow in the fetal and neonatal periods. UCLA Forum Med Sci. 1970;10: Bagramian ER. Endocrine systems of fetal and neonatal adaptation Akush Ginekol (Mosk) Sep;(9): Balika IuD, Elizarova IP, Golovatskaia GI. Changes in the blood system in newborn infants as an adaptation reaction to labor Akush Ginekol (Mosk) Nov;49(11): Página 33 de 35