GUIA DE PRACTICA CLINICA AMBIGUEDAD SEXUAL. DIRECCIÓN MÉDICA (UF) Versión: 1

Transcripción

1 1. OBJETIVO Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones con racionalidad y evidencia científica, que apoyen la toma de decisiones en la atención, manejo inmediato y a futuro, para el grupo de ginecólogos, obstetras, perinatólogos y pediatras, durante el proceso de atención de un paciente niño/ niña nacido vivo con trastornos de la diferenciación sexual. 2. ALCANCE Ginecólogos, Obstetras, Perinatólogos, Pediatras, Urólogos, Endocrinólogos, Genetistas, Psiquiatras, Psicólogos y Trabajador Social, de la Clínica de la Mujer, al igual que el personal paramédico que forme parte del grupo interdisciplinario de atención de los pacientes nacidos con trastornos de la diferenciación sexual. 3. IDENTIFICACION, CLASIFICACIONES E INTERPRETACION DE LA EVIDENCIA 3.1 DEFINICION Se define como un paciente en el cual, durante la inspección general y la evaluación física completa, la asignación de género como masculino o femenino no es posible. El nacimiento de un niño con trastornos de la diferenciación sexual representa un choque emocional para la familia y un reto para los médicos, además de una verdadera situación de urgencia en etapa neonatal. Los trastornos congénitos que dan lugar a una discrepancia entre genitales externos, gónadas y sexo cromosómico son clasificados como anomalías o trastornos de la diferenciación sexual (ADS). En el año 2006 se decidió consensuar la terminología a emplear, desechando aquellos términos que resultaban peyorativos, tales como intersexo, hermafroditismo o pseudohermafroditismo, etc. Desde entonces hablamos de ADS (trastornos de la diferenciación sexual). Presentan una incidencia anual de 1/4500 nacidos vivos, aproximadamente, siendo la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) la causa más frecuente. Esta incidencia aumenta al incluir los casos de criptorquidia, micropene e hipospadias neonatales. El sexo genético se determina en el momento de realizarse la fecundación y es proporcionado por los cromosomas sexuales, 46 XY para el hombre y 46 XX para la mujer. La diferenciación del sexo gonadal (testículo u ovario) y la del sexo genital (morfología de los genitales externos e internos) se realizan durante el periodo embrionario y fetal respectivamente. Durante la diferenciación sexual intervienen P. 1 de 16

2 muchos genes, las alteraciones de dimorfismo sexual radican en el brazo corto del cromosoma Y, Ypq11, el cual contiene el gen SRY (región determinante del sexo del cromosoma Y) que codifica para la proteína factor determinante testicular, que activa otros genes que determinan los órganos sexuales rudimentarios, y cuya presencia hace que se produzca el desarrollo en sentido masculino y, su ausencia en sentido femenino. Existen cuatro condiciones que se pueden presentar con trastornos de la diferenciación sexual en el nacimiento: 1. Pseudohermafroditismo femenino: también conocido como virilización femenina, se caracteriza por presentar sexo genético 46 XX, genitales internos normales y ambigüedad genital : cliteromegalia, formación labio escrotal con distintos grados de fusión, pigmentación y rugosidad, independencia del seno urogenital o presencia del mismo, causas: hiperplasia suprarrenal congénita, administración de sustancias teratogénicas ( andrógenos en gestación), enfermedad materna asociada( tumores de ovario virilizantes, luteómas o tumores suprarrenales), anomalías congénitas. 2. Pseudohermafroditismo masculino: sexo genético y gonadal masculino, sexo genital puede ser desde femenino, hasta cualquier grado de ambigüedad sexual. Causas: Síndrome de insensibilidad a los andrógenos Alteraciones del metabolismo d la testosterona por déficit de 5 alfa reductasa Alteración en la síntesis de testosterona Gonadogénisis anormal Agenesia de las células de Leidig Persistencia de los remanentes de los conductos de Muller 3. Hermafroditismo verdadero: Ambigüedad tanto de genitales externos como internos. Los cariotipos más frecuentes 46XX (80 %), 46XY/XX, 46XY y otros tipos de mosaicos. 4. Disgenesia gonadal : hace referencia solo a la gónada e incluye individuos en cuyas gónadas no hay presencia de células germinales ni elementos de vía germinal, independiente de las características sexuales y de la estructura de los cromosomas se encuentran en este: Síndrome de Turner Disgenesia gonadal ovárica Disgenesia gonadal pura Disgenesia gonadal mixta Síndrome de klinefelter P. 2 de 16

3 ABORDAJE DEL RECIEN NACIDO CON DIFERENCIACION SEXUAL TRASTORNOS DE LA El recién nacido con trastornos de la diferenciación sexual representa dos tipos de urgencias: 1. Médica, porque es necesario descartar una hiperplasia suprarrenal congénita. 2. Social ya que obliga a asignar un sexo para disminuir la ansiedad de los padres. Es importante que el diagnóstico definitivo se determine lo antes posible, para que se pueda establecer un plan de tratamiento adecuado y así minimizar las complicaciones médicas, psicológicas y sociales. La presencia de genitales externos anómalos que impiden asignar sexo masculino o femenino obliga a la realización de una minuciosa historia clínica, con recogida exhaustiva de antecedentes familiares, exploración física detallada y pruebas complementarias. Hasta no tener los resultados de cariotipo y 17-hidroxiprogesterona, se debe mantener al neonato en observación, realizar diariamente gasimetría y electrolitos hasta descartar la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), patología que en su forma pierde-sal supone un riesgo vital para el neonato. Antecedentes familiares Indagar sobre exposición prenatal a andrógenos, virilización materna durante el embarazo, insensibilidad androgénica familiar (mujeres con amenorrea o pubertad retrasada), muertes neonatales inexplicadas (HSC) e historia de consanguinidad. Examen físico Tener en cuenta durante el examen físico los siguientes hallazgos que puede dar una orientación y ser signos de alta sospecha de trastornos de la diferenciación sexual: Generales Rasgos dismórficos (diversos síndromes cromosómicos y no cromosómicos presentan anomalías genitales entre sus características). Hiperpigmentación de la piel (en especial de genitales y aréolas mamarias). P. 3 de 16

4 Exploración genital - Longitud y grosor del pene: la longitud debe medirse por su cara dorsal, desde el pubis (comprimiendo la grasa suprapúbica) al extremo distal del pene, excluyendo el prepucio. El grosor se medirá en su tercio medio. En el recién nacido a término, la longitud normal es mayor o igual a 2,5 cm y su diámetro mayor o igual a 0,9 cm. Otras causas de micropene, además de déficit de testosterona en el segundo o tercer trimestre de gestación, son el déficit de hormona de crecimiento (GH) o de gonadotropina coriónica humana (HCG). El micropene con hipospadias es frecuentemente secundario a deficiencia de GH o HCG. - Clítoris: la anchura del clítoris se mide presionando suave, pero firmemente, con el dedo pulgar e índice para eliminar el exceso de piel y tejido subcutáneo. La medida normal en neonatos a término es de 2 a 6 mm. La longitud del mismo varía dependiendo del grupo étnico, pero si es mayor de 0,9 cm tendremos que sospechar un posible trastorno de la diferenciación sexual o virilización. En recién nacidos pretérmino, el clítoris puede aparentar ser más prominente porque el tamaño del mismo está totalmente desarrollado a las 27 semanas de gestación y existe menos grasa en los labios mayores. La clitoromegalia secundaria a exposición a andrógenos en sujeto 46XX puede ser causada por HSC, ADS testicular, exposición materna a los andrógenos o, raramente, por infiltraciones tumorales en el clítoris, como en la neurofibromatosis. - Gónadas: el escroto, los labios mayores y el área inguinal deben ser cuidadosamente explorados para identificar la presencia y posición de las gónadas. En un sujeto 46XY la ausencia de testículos en la bolsa escrotal puede deberse al síndrome de persistencia del conducto mülleriano o anorquia. En un sujeto 46XX habría que descartar como primera opción la HSC. - Apertura uretral: un orificio uretral en la base del pene puede ser orientativo y debemos descartar desde hipospadias simple a un seno urogenital virilizado. Estos hallazgos deben ser confirmados con pruebas de imagen como cistografía o vaginoscopia, porque el examen físico puede ser engañoso. - Ratio anogenital: es la distancia entre el ano y la comisura posterior de los labios menores dividida entre la distancia entre el ano y la base del clítoris/falo. Una ratio > 0,5 sugiere virilización. - Datos clínicos, además de la ambigüedad franca, sugieren trastornos de la diferenciación sexual: a) criptorquidia bilateral; b) micropene (< 2,5 cm en recién nacidos a término), el micropene sin hipospadias asociado no se considera genital ambiguo, pero puede reflejar otros trastornos; c) hipospadias perineal con escroto bífido; d) hipospadias y gónada unilateral no palpable; e) clitoromegalia (ancho > 6 mm P. 4 de 16

5 y/o longitud > 9 mm); f) fusión labial posterior (ratio anogenital > 0,5), y g) gónadas palpables en pliegues labioescrotales. Una vez identificados los pacientes con alta sospecha se realizara: - Cariotipo y gen SRY: la presencia de genitales ambiguos obliga a la realización de un cariotipo de sangre periférica de forma urgente (resultados en 3-4 días). El cariotipo es realizado a partir de leucocitos periféricos. Siempre es aconsejable el estudio de 200 células por lo menos, debido a la posibilidad de mosaicismos. También debe determinarse la existencia del gen SRY, pues su existencia en individuos 46XX (translocación) produce virilización y su ausencia en 46XY feminización (delección). - A partir de las 48 horas de vida (nunca antes) deberá realizarse: Gasimetría venosa, glucosa y electrolitos. Hormona adrenocorticotropa (ACTH), cortisol y estudio de esteroides suprarrenales y gonadales: - 17-OH-PG: elevada en la HSC, siendo el déficit de 21-hidroxilasa la causa más frecuente de ambigüedad genital en 46XX; además, representa una urgencia vital en su forma de síndrome pierde-sal. Otras causas de HSC, menos frecuentes, son el déficit de 11-betahidroxilasa y de 3-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (que es causa de genitales ambiguos en 46XX y XY). Para el estudio de estas formas menos comunes de HSC se debe solicitar: dehidroepiandrosterona (DHEA), androstendiona, progesterona, 17-hidroxipregnenolona, 11-desoxicortisol y desoxicorticosterona. - Testosterona y dihidrotestosterona (DHT): para el diagnóstico de los ADS (trastornos de la diferenciación sexual) 46XY. - Gonadotropinas basales (hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante [LH]): en el hipogonadismo hipogonadotropo los valores son indetectables. Valores por encima del percentil 95 orientan a un fallo gonadal primario. En mutaciones del receptor androgénico y en la hipoplasia de las células de Leidig nos encontraremos con valores elevados de LH. - Hormona antimülleriana (HAM): valora la presencia de tejido testicular. Ecografía abdominopélvica: La detección por ultrasonido del sexo fetal puede ser de utilidad para decidir si se usan procedimientos invasivos, como la biopsia de las vellosidades coriónicas y amniocentesis para cariotipo fetal cuando se observan alteraciones de la morfología de los genitales externos. Las alteraciones de la diferenciación de los genitales externos e internos en el feto generalmente han P. 5 de 16

6 sucedido antes de la realización de los primeros controles ecográficos; se realizan alrededor de las semanas 18 a 20, tiempo en el cual se espera, según las estadísticas, se determine el sexo fetal por ultrasonido en 95 a 98% de los casos. Al nacimiento se puede además intentar identificar restos müllerianos, útero, ovarios y testículos abdominales o en el trayecto inguinal. Método operador dependiente. Resonancia abdominopélvica: es más precisa, pero requiere gran experiencia y sedar al neonato. Algoritmo diagnóstico En función del resultado del cariotipo, las ADS se clasifican en uno de los tres grupos siguientes: 1. Anomalías o trastornos de la diferenciación sexual en individuos 46XX. 2. Anomalías o trastornos de la diferenciación sexual en individuos 46XY. 3. Anomalías o trastornos de la diferenciación sexual por alteración de los cromosomas. *Tomado de Revista Pediatría Atención Primaria Asociación española de pediatría. Vol 13. P. 6 de 16

7 *Tomado de Revista Pediatría Atención Primaria Asociación española de pediatría. Vol 13. P. 7 de 16

8 *Tomado de Revista Pediatría Atención Primaria Asociación española de pediatría. Vol 13. P. 8 de 16

9 *Tomado de Revista Pediatría Atención Primaria Asociación española de pediatría. Vol 13. TRATAMIENTO A largo plazo el objetivo del tratamiento de pacientes con trastorno del desarrollo sexual debe incluir fenotipo externo e interno genital, la salud física, la fertilidad, la función sexual y el ajuste social y pico-sexual, salud mental, calidad de vida y la participación social. Además del manejo de otros problemas de salud que se asocia a pacientes con trastornos del desarrollo sexual incluyendo las consecuencias de estos, como son otras malformaciones, retraso del desarrollo y discapacidad intelectual, el crecimiento y retraso en el desarrollo, y los efectos no deseados de las hormonas en la libido y en la imagen corporal. El tratamiento de los trastornos de la diferenciación sexual debe ser siempre realizado por un equipo multidisciplinario en hospitales con experiencia (neonatólogo, endocrino pediátrico, cirujano pediátrico y psicólogo). Ante un recién nacido 46XX con genitales ambiguos, la correcta adjudicación del sexo civil femenino es rápida, sobre todo si se trata de una HSC. El resto de casos puede ser mucho más complicado. La reconstrucción hacia el sexo femenino, en general, es más sencilla desde el punto de vista quirúrgico; además, la posibilidad de malignización de las gónadas disgenéticas aconseja su extirpación. P. 9 de 16

10 Es importante tener presente en el tratamiento quirúrgico el resultado funcional en lugar de un aspecto estrictamente cosmético. El tratamiento quirúrgico se deberá realizar en función del sexo civil asignado, con feminización de los genitales externos y extirpación de las gónadas que no sean ovarios, en el caso de que la elección haya sido sexo femenino. En caso de elección de sexo masculino, la reconstrucción precisa un tamaño mínimo de los cuerpos cavernosos, corrección del hipospadias y descenso a bolsa o conducto inguinal de las gónadas masculinas (o su extirpación en caso de que no sea posible conservarlas). En ausencia de gónadas será necesario colocar prótesis testiculares con fines estéticos. En cuanto al tratamiento hormonal, los pacientes de ambos sexos deberán recibir tratamiento hormonal sustitutivo para el desarrollo de los genitales sexuales secundarios, en la edad de inducción de la pubertad (11,5-12 años de edad ósea en las niñas y 12,5-13 años de edad ósea en los niños). Dicho tratamiento deberá continuarse en la edad adulta. PROBLEMÁTICA JURIDA EN ESTADOS DE TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACION SEXUAL En Colombia, el nacimiento de una persona se materializa jurídicamente por medio de un documento público denominado Registro civil de nacimiento, el cual otorga la inclusión jurídica del individuo en la sociedad, es decir, lo convierte en sujeto con derechos y obligaciones. El Artículo 44 del Decreto Ley 1260 de 1970, norma vigente y ley especial respecto al registro civil, regula que en este documento se deben inscribir: ''[...] todos los hechos y actos relacionados con el estado civil y la capacidad de las personas, tales como: los reconocimientos de hijos extramatrimoniales, legitimaciones, adopciones, alteraciones de la patria potestad, matrimonios, capitulaciones matrimoniales, interdicciones judiciales, discernimientos de guarda, rehabilitaciones, nulidades de matrimonio, divorcios, cambios de nombres, declaraciones de seudónimo, declaraciones de ausencia, declaraciones de presunción de muerte, entre otros''. Por otra parte, el Artículo 11 de la misma ley define el registro como un documento único y definitivo, razón por la cual ''todos los hechos y actos concernientes al estado civil y a la capacidad de ella sujetos a registro, deberán inscribirse en el correspondiente folio de la oficina que inscribió el nacimiento, y el folio subsistirá hasta cuando se anote la defunción o la sentencia que declare la muerte presunta por desaparecimiento''. P. 10 de 16

11 Frente a cualquier intervención en el cuerpo de un individuo, la regla general es que se debe contar con la autorización del sujeto. Se destacan, como problemas jurídicos, las tensiones entre el principio de autonomía y el principio de beneficencia; entre la posibilidad de que las intervenciones quirúrgicas y hormonales deban ser postergadas hasta que el paciente pueda prestar un consentimiento informado, o por el contrario, se realicen lo más pronto posible, se asigne un sexo de forma inmediata al nacimiento y se prescinda de la que podría ser su futura decisión, con el fin de evitar situaciones psicológicas graves en el menor. Asignación de sexo, estado civil Un problema que encontramos sobre el tema de estados intersexuales en menores de edad es el referente a la preocupación médica y de los padres por no saber cómo registrar el nacimiento de sus hijos. Hay estudios médicos que aconsejan que no se registre su nacimiento hasta tanto no se haya acordado el sexo del niño. Sin embargo, en Colombia, el registro civil de nacimiento es el mecanismo en que el Estado reconoce la existencia de una persona natural y es el medio de prueba de su existencia legal (arts del Decreto 1260 de 1970), por lo que no registrarlo trae más desventajas en el orden jurídico y práctico que posibles beneficios futuros de no tener que acudir a la justicia para que se declare, dado el caso, un cambio de sexo. Una cosa es la asignación de sexo, otra las operaciones de readecuación genital y otra el procedimiento jurídico de cambio de identidad sexual, si es el caso. Consideramos que lo más lógico es inscribir el nacimiento asignándole el médico el sexo que más se aproxime a su real identidad sexual, basado en los dictámenes científicos. De esta forma, el criterio de la necesidad de realizar cirugías destinadas a reconstruir la apariencia de los genitales con el fin de asignarle el sexo, para así registrar el nacimiento, pierde su carácter de urgencia. Por otra parte, se les da tiempo a los padres para investigar sobre otras posibles alternativas a las intervenciones quirúrgicas y a los tratamientos hormonales para modelar los genitales, y para evaluar la necesidad, riesgo e irreversibilidad de estos tratamientos. Los médicos deben informar a los padres del estado del arte sobre el tema, de los debates tanto en la comunidad científica como de los individuos afectados por estas operaciones a temprana edad, tanto de los que han considerado estas operaciones como beneficiosas como de los que han manifestado que se les ha mutilado sexualmente. Entre los instrumentos considerados como importantes para el abordaje jurídico de los estados de trastornos de la diferenciación sexual, se encuentra el consentimiento informado. La importancia de este postulado en la práctica es que el consentimiento libre e informado del paciente, como institución jurídica independiente, sea en casos clínicos un presupuesto directo y necesario de la protección del derecho fundamental de la autonomía de las personas, para que sean ellas quienes decidan sobre su integridad y desarrollo físico. P. 11 de 16

12 La noción de consentimiento viene dada por el concepto civil de asentimiento hacia una decisión para afectarse o adquirir un beneficio, ya sean obligaciones o derechos respectivamente. Su calificación como informado ha sido definida por la Corte Constitucional Colombiana, asumiéndolo como un mandato que ordena que se preste, para lo que se tienen en cuenta las implicaciones jurídicas y fácticas que puedan existir en la intervención; sus respectivas consecuencias e implicaciones deben ser claramente conocidas por el paciente para que pueda decidir de manera autónoma. En Colombia el consentimiento informado ha contado con abundante desarrollo jurisprudencial por parte de la Corte Constitucional, y se percibe la constante preocupación por su ubicación teórica y práctica por parte del personal médico y de las profesiones afines. El consentimiento informado es a la vez un principio constitucional, que según la Corte Constitucional, en la Sentencia SU-337 de 1999, implica que ''la información que el médico está obligado a transmitir a su paciente tiene la naturaleza normativa de un principio [...] un mandato que ordena que algo sea realizado en la mayor medida posible dentro de las posibilidades jurídicas y fácticas existentes''. Los avances jurisprudenciales por parte de la Corte Constitucional Colombiana postulan, por regla general, que los trastornos de la diferenciación sexual son un caso difícil en el ámbito jurídico. De esta manera, la Sentencia T-477 de 1995 es propiamente un análisis jurídico sobre el consentimiento informado del menor en el caso de presentarse emasculación; las Sentencias SU-337 de 1999, T-551 de 1999, T- 692 de 1999, T-1390 de 2000 y T-1025 de 2002, son claves en el ámbito jurisprudencial al momento de estudiar jurídicamente los estados intersexuales y de ambigüedad genital en Colombia, ya que son pronunciamientos dados con base en casos propios de ambigüedad al momento del nacimiento. De igual manera, es necesario señalar dos situaciones del consentimiento informado que ha precisado la Corte Constitucional para el caso de menores de edad con trastornos de la diferenciación sexual: 1. El caso del consentimiento informado sustituto, cualificado y persistente en menores de cinco años. La Corte Constitucional Colombiana ha debatido asuntos delicados en materia de consentimiento informado en casos de estados de trastornos de la diferenciación sexual en menores de edad. Es Sentencia T-477/95 analiza el caso de emasculación de un varón a quien se le efectuó una cirugía de ''readecuación hacia el sexo femenino. En ese momento la Corte puntualizó los elementos para tener en cuenta en el momento de presentarse situaciones difíciles: P. 12 de 16

13 a) Urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor. La situación de urgencia se encuentra definida en el artículo 3º del Decreto 3380 de 1981, deacuerdo con el cual: Para señalar la responsabilidad médica frente a los casos de emergencia o urgencia, entiéndase por ésta todo tipo de afección que ponga en peligro la vida o la integridad de la persona y que requiera atención inmediata de acuerdo con el dictamen médico. El artículo11 del Decreto 3380 de 1981 establece que El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos: b) Cuando exista urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico.9 Artículo 14 de la Ley 23 de 1981: El médico no intervendrá quirúrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata. b) Intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía actual y futura del menor. En estas condiciones, la doctrina ha establecido una distinción que esta corporación ha aceptado entre intervenciones médicas ordinarias, que no afectan el curso cotidiano de la vida del paciente, y las intervenciones extraordinarias, que se caracterizan porque es ''notorio el carácter invasivo y agobiante del tratamiento médico en el ámbito de la autonomía personal'', de suerte que se afecta ''de manera sustancial el principio de autodeterminación personal''. Esto incluye obviamente una ponderación de los posibles efectos irreversibles de ciertas intervenciones médicas, por cuanto los tratamientos que tienen tal carácter predeterminan, en muchos aspectos, la vida futura del menor. c) La edad del menor, puesto que no es igual la situación de un recién nacido y la de un adolescente que está a punto de llegar a la mayoría de edad. En ese orden de ideas, un análisis combinado de esos criterios nos permite identificar casos extremos. En otros eventos conocidos por la Corte Constitucional Colombiana sobre situaciones de trastornos del desarrollo sexual, se ha precisado que la edad límite en la que el consentimiento informado pueda ser ''sustituto'', o sea, dado por los padres, es la de cinco años; en caso de sobrepasar esa edad el consentimiento es asistido, o sea, brindado por el propio menor y no por sus padres. En palabras de la Corte Constitucional, Sentencia SU-337 de 1999: ''[...]desde un punto de vista cognitivo, conforme a los estudios de Piaget, entre los dos y los cinco años, los infantes superan la etapa pre operacional y empiezan a dedicarse al pensamiento operacional concreto, lo cual implica un desarrollo importante de la inteligencia y de la conciencia de lo que ocurre a su alrededor, pues los menores ya P. 13 de 16

14 pueden, según la terminología de este autor, descentrar el pensamiento, concentrarse en las acciones y no solo en los estados, e invertir mentalmente las operaciones''. Al considerar la Corte Constitucional que la ambigüedad genital es un caso difícil para el derecho, enfatiza, en las Sentencias SU-337 de 1999 y T-551 de 1999, que el abordaje del consentimiento informado debe ser interdisciplinario y contar, en todo caso, con el asentimiento de los padres del menor. Esta consideración se materializa en dos aspectos: a. Consentimiento informado cualificado: implica la existencia de un grupo de apoyo interdisciplinario que proporcione información, estrictamente depurada, sobre diferentes posibilidades de tratamiento, de tal manera que la persona pueda comprender sus riesgos y consecuencias y opte de la mejor manera por una de ellas, o que incluso tenga la posibilidad de renunciar a cualquier tipo de tratamiento. b. Consentimiento informado persistente: la autorización debe ser de forma reiterada, y consiste en dar plazos que aseguren que la autorización, más que el resultado de un estado de ánimo momentáneo, se la expresión de una opción meditada y sólida, y en esa medida, consciente. 2. El caso del consentimiento informado asistido y persistente, en mayores de cinco años. Con base en la línea constitucional analizada, no es posible que se autoricen la intervención médica y el tratamiento hormonal a niños mayores de cinco años. Se considera que el estado de trastorno del desarrollo sexual no representa una urgencia ni compromete seriamente el derecho a la vida del menor, por tanto, no puede dar lugar al consentimiento informado sustituto, sino que se debe recurrir al consentimiento asistido. Para lograr obtener el consentimiento informado del menor, y aludiendo a la expresión utilizada de ''incluirlo'', se debe contar con el apoyo de un grupo interdisciplinario conformado por el personal médico y profesionales de las áreas de Psicología y Trabajo Social, quienes por medio de la interacción cualificada con el menor y sus padres pueden llegar a encontrar un punto común entre los ''tres consentimientos'' (paciente menor padres del menor grupo interdisciplinario encargado), para establecer el momento en que el menor posee la autonomía necesaria para dar su consentimiento. Las sentencias tratadas conservaron la misma justificación en materia del consentimiento informado sustituto antes de los cinco años, así como del consentimiento informado del menor después de esa edad; sin embargo, se presenta una interpretación diferente en la Sentencia T-1025 de 2002, en la que se evaluaron y Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 7/4/2014 9:25:31 AM P. 14 de 16

15 ponderaron, en un caso específico, las diferentes variables que generan la procedencia del consentimiento informado del menor, mayor de cinco años de edad. El consentimiento informado sustituto se encuentra condicionado por los siguientes factores: 1) La urgencia del tratamiento. 2) El impacto o riesgo del mismo sobre la autonomía actual y futura del niño. 3) La edad o madurez del menor. Igualmente, prevé que es necesario que se preste el consentimiento persistente y en algunos casos también cualificado, teniendo presente el tipo de intervención según su grado de invasión para el menor. Esto determina el grado de cualificación del consentimiento y la urgencia de la intervención, de tal forma que en todo tratamiento para el menor en estado de trastorno del desarrollo sexual se hace necesario contar en todo momento con el personal médico, el equipo interdisciplinario, el menor y los padres de familia. En caso de que la decisión del menor no coincida con la de sus padres, o que la decisión del menor y sus padres no coincida con el concepto del equipo interdisciplinario, no podrá realizarse la cirugía de asignación de sexo. Ello no obsta para que la misma se realice posteriormente, cuando así lo soliciten, por haber coincidido en su voluntad, el niño y sus padres, y dicha voluntad coincida con el concepto emitido por el equipo interdisciplinario. RECOMENDACIONES Para los casos en que no se puede determinar inicialmente le sexo del recién nacido vivo la indicación que se da es que esta decisión queda en el médico que atendió el hecho vital teniendo en cuenta el sexo que más predomine después de haber realizado inspección general y la evaluación física completa del bebe, se recomienda que esta decisión sea consultada con los familiares del recién nacido para ver si ellos están de acuerdo con el sexo escogido informándoles que cuando se tengan todos los resultados de los estudios realizados para determinar el sexo del paciente ellos pueden: - Si ya realizaron el trámite del registro civil solicitar una corrección de este documento ante la notaria o registraduria - Si no han realizado este trámite el médico que diligencio el certificado se puede corregir en el Aplicativo Web RUAF_ND imprimir el antecedente con la corrección realizada a esta variable. Es de aclarar que ante el Ministerio y el DANE se ha realizado la consulta para modificar el certificado de nacido vivo pero la respuesta dada a esta solicitud es que la legislación Colombiana solo contempla dos tipo de sexo (masculino y femenino) por eso no es viable esta modificación. Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 7/4/2014 9:25:31 AM P. 15 de 16

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