INCIDENTALOMA ADRENAL

Transcripción

1 INCIDENTALOMA ADRENAL La lesión adrenal en estudio Es funcionante? Dra.Valeria de Miguel

2 El 10 a 15 % de los pacientes con incidentaloma adrenal tienen hipersecreción hormonal. Hipercortisolismo: 6-9% Feocromocitoma: 3-5% Hiperaldosteronismo: 1-2% Hiperplasia adrenal congénita (poco frecuente) Hiperandrogenismo (raro) Hiperestrogenismo (raro)

3 Prevalencia (%) de causas de incidentaloma adrenal (n: 1004 incidentalomas) Mantero et al. JCEM 2000 Tipo de tumor Adenomas no funcionantes Tumores hipersecretores Prevalencia (%) Tipo de tumor 74.0 Otras masas adrenales mielolipomas 3.0 cortisol 9.2 quistes 1.9 feocromocitoma 4.2 ganglioneuroma 1.5 aldosteronomas 1.4 metástasis 0.7 Prevalencia (%) Carcinoma adrenal 4.0

4 Cuáles son las pruebas diagnósticas para detectar la actividad de un incidentaloma adrenal?

5 En todos los pacientes con diagnóstico de IA debe evaluarse la presencia de: Síndrome de Cushing Subclínico (SCS) Feocromocitoma silente Hiperaldosteronismo primario (solo en los pacientes hipertensos)

6 Síndrome de Cushing Subclínico (SCS) Los adenomas suprarrenales hallados incidentalmente están constituidos por células con actividad esteroideogénica y pueden, en ocasiones, hipersecretar sutilmente hormonas sin causar síntomas clínicos. La detección de esta potencial hipersecreción glucocorticoidea, conocida cómo síndrome de Cushing Subclínico (SCS), es uno de los dilemas que enfrentamos los endocrinólogos en la evaluación de los incidentalomas.

7 Criterios para definir Síndrome de Cushing Subclínico Incidentaloma adrenal El paciente no presenta fenotipo de síndrome Cushing Estudio funcional que evidencia secreción autónoma de cortisol (ACTH-independiente)

8 Aunque los estigmas típicos del síndrome estén ausentes, estos pacientes pueden sufrir los efectos adversos de la secreción continua de cortisol, cómo: hipertensión arterial diabetes mellitus osteoporosis.

9 Prevalencia SCS El SCS es la causa más frecuente de los IA funcionantes (5-20%). Este amplio rango es el resultado de diferencias en el criterio diagnóstico. En el estudio multicéntrico de Italia (1004 pacientes) representó el 9.4% del total de IA. Young reportó una prevalencia del 5% en 2000 pacientes de 13 estudios diferentes.

10 DIFERENCIAR: Síndrome de Cushing Subclínico: Cortisol libre urinario (CLU) normal Regulación/supresibilidad de la secreción de cortisol subnormal Síndrome de Cushing Pre-clínico: CLU levemente elevado sin síndrome clínico manifiesto

11 Reincke M. Endocrinol Metab Clin North America 29, 43, 2000

12 Cuál es la mejor prueba diagnóstica para evaluar el Síndrome de Cushing Subclínico?

13 Conferencia del NIH (2002): El comité de expertos propuso para la detección de SCS en pacientes con IA: Test de supresión con 1 mg de dexametasona a las 23 hs con medición de cortisol plasmático a la 8 hs del día siguiente (Test de Nugent) Valor de corte establecido: Cortisol > 5 mcg/dl (E: 90%-S: 73%) Define a la hipersecreción autónoma de cortisol como clínicamente significativa. Adhieren a esta postura varios autores (AACE/AAES Medical guidelines for AI, Endocrine Society, SAEM)

14 Otros autores proponen valores de corte más bajos: >1.8 mcg/dl. (Aumenta la sensibilidad y se reduce la especificidad, aumentando la tasa de falsos positivos). * Sociedad francesa de Endocrinología Tener en cuenta: drogas que pueden acelerar el metabolismo de la dexametasona (barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina), aumento de concentración de CBG (estrogenos- embarazo, pseudo- Cushing (depresión, alcohol)

15 Test Nugent: < 1.8 mcg/dl o 50 nmol/l excluye SCS (eje HHA intacto) > 5 mcg/dl o 138 nmol/l indica SCS (hipercortisolismo) Valores entre mcg/dl ( Zona gris: Evaluar FR y realizar otras pruebas con dosis mayores de dexametasona y/o pruebas confirmatorias)

16 Terzolo et al. Clin Endoc Metab. 76,

17 Basado en el resultado de algunas series quirúrgicas, algunos expertos proponen un valor de corte de 3 mcg/dl (post 1 mg DXA), en pacientes jóvenes con comorbilidad asociada y aumento de riesgo cardiovascular.

18 Pruebas confirmatorias Se confirma el diagnóstico de SCS si 2 de las siguientes pruebas que evalúan el eje hipotálamohipófiso-adrenal son positivas: ACTH baja o suprimida Aumento del CLU Test de supresión con 8 mg o 2 días -2 mg de DXA. Alteración del ritmo: cortisol libre salival nocturno elevado (S 23%, E 88%). Niveles suprimidos de DHEAS sugieren autonomía

19 Cual es la historia natural del síndrome de Cushing Subclínico? La evolución del síndrome de Cushing Subclínico al clínico raramente ocurre. Hay pocos estudios de seguimiento a largo plazo.

20 El seguimiento de 75 IA no funcionantes durante 9 años (60 uni/15 bilateral) mostró: 9/75: aumento de tamaño: 12% 5/75 progresión a Subclínico: 6.6% 2/75 progresión a Síndrome de Cushing clínico: 2.6% Factores de riesgo: tamaño >3 cm Barzon et al JCEM, 83: 55, 1998

21 Feocromocitoma Prevalencia: Rango de 1 al 11% de IA. cercana al 3 a 5% de los IA. 50% de los feocromocitomas son clínicamente silentes. 50% normotensos Se recomienda estudiar a todos los IA, aún si son normotensos y las imágenes no sean características.

22 Se recomienda la medición de catecolaminas en orina de 24 hs y si fuera factible: dosaje de metanefrinas fraccionadas en orina de 24 hs. Metanefrinas libres en plasma: Alta sensibilidad 96 a 100% Baja especificidad (89-77%). Recomendado si hay alta sospecha de Feocromocitoma (minimizar riesgos de falsos positivos). Feocromocitomas silentes con leve secreción Falsos positivos: Antidepresivos tricíclicos, levo-dopa, suspensión de clonidina, cocaína

23 Hiperaldosteronismo primario La prevalencia de adenoma productor de aldosterona en pacientes con incidentaloma es baja (0-2%) Se recomienda evaluar a todos los pacientes con IA que presentan HTA y/o hipokalemia: Indice aldosterona /actividad de renina plasmática : ALD/ARP > 30 Aldosterona plasmática > 15 ng/dl * Suspender espironolactona o eplerenona 1 mes antes

24 Realizar pruebas confirmatorias: Determinación de aldosterona urinaria en orina de 24 hs, luego de una dieta rica en sodio (3 días). Valor de aldosterona > 12 µ/24 hs confirma autonomía + natriuria > 200 meq/24 hs (repleción de sodio).

25 Carcinoma Adrenal El carcinoma adrenal es extremadamente raro. 4% de los incidentalomas, observado en estudio italiano de 1004 pacientes. Funcionante: secretor de cortisol (síndrome de Cushing) y/o andrógenos (virilización en la mujer). No funcionantes.

26 Tumor productor de andrógenos o estrógenos Tumores muy raros, que habitualmente se manifiestan clínicamente por el desarrollo de virilización en la mujer o feminización en el varón. Investigar solo en caso de sospecha clínica.

27 Hiperplasia adrenal congénita Causa poco frecuente de IA, unilateral o bilateral. Dosaje de 17OH progesterona basales o tras la administración de 250 ug de ACTH Evaluar en caso de sospecha clínica o en masas adrenales bilaterales.

28 Incidentaloma adrenal bilateral Evaluación funcional siguiendo las mismas premisas que para las lesiones unilaterales, agregando la evaluación para la HSC. Tener en cuenta la posibilidad de insuficiencia adrenal por destrucción adrenal bilateral.

29 Cuando solicitar punción con aguja fina? La citología obtenida no permite diferenciar un adenoma benigno de un carcinoma adrenal. Puede distinguir a un tumor adrenal de un tumor metastásico. La PAAF está indicada en: portadores de cancer primitivo extra adrenal con imagen adrenal sospechosa. Lesiones bilaterales sin fenotipo de adenoma, en las que se haya descatado feocromocitoma, HSC o SCS. Descartar feocromocitoma previamente. Complicaciones: neumotorax, hemotorax, pancreatitis, absceso adrenal, hematoma hepáticos, renales.

30 PATOLOGIA BIOQUIMICA CONDICIONES FEOCROMICITOMA CA y metanefrinas orina 24 hs Todos los casos SME CUSHING Test de Nugent Todos los casos HIPERALDOS ALDO,ARP HTA HIPERANDROGENISMO Testo, androst, DHEAS, 17 OH prog Mujeres signos hiperandrogenismo HIPERESTROGENISMO Estradiol varones signos feminización HSC Prueba ACTH/17-OH progest Bilaterales, signos hiperandrogenismo CANCER ADRENAL INSUFICIENCIA ADRENAL DHEAS Andrógenos Prueba ACTH/cortisol Sospecha CCA Bilaterales

31 Seguimiento Es controversial Se sugiere: Repetir screening hormonal (test inhibición dexametasona 1 mg y catecolaminas urinarias ) 1 vez x año por 4 años, ya que luego de este lapso es muy poco probable que se desarrolle hiperproducción hormonal. TC cada meses luego del estudio inicial para detectar crecimiento temprano y discontinuar la evaluación radiológica de las lesiones cuando no aumentan de tamaño. Pacientes con tumores pequeños (< 2 cm) y densidad TC <10UH no necesitarían seguimiento en la mayoría de los casos. Si la masa adrenal presenta rasgos claros de mielolipoma o quiste no requiere seguimiento. Deberá indicarse cirugía si el crecimiento es > 1 cm por año.

32 Incidentaloma Adrenal TC sin cte EV < 10UH TC sin cte EV > 10UH No Funcionante Funcionante * < 4 cm 4 cm No Funcionante CIRUGIA Valorar wash out a los 15 minutos CIRUGIA Evaluación hormonal anual por 4 años y luego intermitente según clínica Sin cambios en tamaño en (3-6)-12 meses Seguimiento con TC por 2 años 60 % < 60 % 1 cm aumento de tamaño en (3-6)-12 meses * ver SCS

33 SCS Cirugía? Ausencia de estudios prospectivos randomizados. Candidatos a la adrenalectomía unilateral: -Jóvenes - Patologías atribuibles al exceso de GC (HTA, obesidad, diabetes, baja masa ósea) - Secreción autónoma de corticoides bien documentada (ACTH baja o suprimida, DHEAS baja, falta de supresión con dosis altas de dexametasona 8 mg -cortisol 5 mcg/dl) - Realizar cobertura con corticoides en el período peri-operatorio. - Se han reportado descenso de peso, mejoría de HTA, control glucémico y normalización de marcadores de resorción ósea, posterior a la adrenalectomía

34 Terzolo et al. Clin Endoc Metab. 76,

35 Referencias bibliográficas A survey on adrenal incidentaloma in Italy. JCEM. 2000; 85: AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract AME Position Statement on adrenal incidentaloma. Europ J of Endocr (2011) 164, The Incidentally discovered Adrenal Mass. W. Young. NEJM 2007; 356: Adrenal Incidentaloma. W. Young. Uptodate Medical and Surgical evaluation and treatment of adrenal Incidentalomas. A Hamrahian. JCEM. 96 (7): Tercer consenso de patología adrenal de SAEM. Bruno y col. RAEM , 4. Diagnosis and treatment of subclinical hypercortisolismo. Chiodini. JCEM, May 2011, 96 (5): Prevalence and natural history of adrenal incidentaloma. Barzon et al. European J Endo (2003) Subclinical Cushing Syndrome: Definition and management. Terzolo et al. Clin Endoc , 12. Best practice & Reserch Clin Endoc and Metab 26 (2012) 69-82