: Care Connect Catastrophic HMO Duración de la póliza: 1/1/ /31/2014

Transcripción

1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede consultar los términos completos en la póliza o documentación del plan en o llamando al MY-NMHC. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el general? Hay otros s para servicios específicos? Hay un límite para los gastos que me corresponde cubrir? Qué gastos no están incluidos en este límite? Hay un límite general anual para gastos que le correspondan al plan? Este plan posee una red de proveedores? Necesito autorización para ver un especialista? Hay servicios que no estén cubiertos por este plan? $6.350 por persona No corresponde para servicios preventivos u otros servicios que requieran copago. No. No hay otros s específicos. Si. Para proveedores de nuestra red $6.350 por persona Primas, cargos por saldos de facturación y servicios de salud que este plan no cubre. No. Si. Visite o llame al (855) 7MY-NMHC para obtener un listado completo de los proveedores de nuestra red. No. Si. Usted debe cubrir todos los gastos hasta el monto antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos que Usted requiera. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber qué porcentaje le corresponde pagar a Usted por los servicios cubiertos, una vez que ya canceló el. Usted no necesita cancelar s para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para conocer otros cargos por servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos que le corresponden al paciente representa el monto máximo que usted debería pagar durante un determinado período de cobertura (normalmente un año) para cubrir su porcentaje del costo de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar sus gastos de salud con anticipación. A pesar de que es Usted quien debe pagar estos gastos, no se consideran al momento de calcular el límite de gastos que le corresponden al paciente. El cuadro que comienza en la página 2 incluye todos los límites para pagos que le corresponden al plan por servicios cubiertos específicos, como ser consultas médicas. Si Usted consulta a un médico u otro proveedor de servicios de salud de nuestra red, este plan cubrirá parte o todo el costo de los servicios cubiertos. Tenga presente que los médicos u hospitales de nuestra red pueden requerir proveedores externos para algunos servicios. Los planes utilizan los términos de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de nuestra red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para conocer la cobertura de este plan para los diferentes tipos de proveedores. Usted puede consultar al especialista que desee sin previa autorización. En la página 5, puede encontrar una lista con algunos de los servicios que no están cubiertos por este plan. Consulte su póliza o documentación del plan para obtener más información sobre los servicios no incluidos. ID NM de 3 - Spanish

2 Copago es una cantidad fija de dinero (por ejemplo $15) que usted paga para acceder a los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto. Es un porcentaje del monto permitido para dicho servicio. Por ejemplo, si el monto permitido por el plan por una noche de internación en un hospital es de $1.000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, es decir $200. Esta cantidad puede variar si usted aún no ha cancelado el. La suma que el plan paga por servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si el costo de un proveedor externo supera el monto permitido, usted deberá pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red de proveedores le cobran $1.500 por pasar la noche internado y el monto permitido es de $1,000, usted deberá pagar la diferencia de $500. (Este concepto se conoce como saldo de facturación.) Este plan puede fomentar el uso de proveedores al cobrar s, copagos y coseguros más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Servicios que Usted podría necesitar Atención primaria para tratar una herida o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/evaluación/ inmunización Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scan, MRI) proveedores de nuestra red Sin cargo las 3 primeras consultas, luego para quiropráctica y acupuntura proveedores externos Limitaciones y excepciones La cobertura tiene un límite máximo de $1.500 por año por cada una. Sin cargo 2 de 3 - Spanish

3 Eventos médicos comunes Servicios que Usted podría necesitar proveedores de nuestra red proveedores externos Limitaciones y excepciones Si necesita medicamentos Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Si se somete una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si lo admiten en un hospital Medicamentos genéricos Medicamentos de marcas preferidos Medicamentos de marcas no preferidos Medicamentos especiales Arancel del centro médico ( por ejemplo, centro de cirugías ambulatorias) Honorarios del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Atención de urgencia Arancel del hospital (por ejemplo, la habitación) Honorarios del médico/cirujano Cubre suministro de hasta 30 días en farmacias; 90 días para orden por correo. Cubre suministro de hasta 30 días en farmacias; 90 días para orden por correo. Cubre suministro de hasta 30 días en farmacias; 90 días para orden por correo. Cubre suministro de hasta 30 días en farmacias u orden por correo. 3 de 3 - Spanish

4 Eventos médicos comunes Servicios que Usted podría necesitar proveedores de nuestra red proveedores externos Limitaciones y excepciones Si tiene problemas de salud mental, conductual o de abuso de sustancias Si está embarazada Servicios ambulatorios de salud mental y conductual Servicios de salud mental y conductual para pacientes hospitalizados Tratamiento ambulatorio para trastornos de abuso de sustancias Tratamiento para trastornos de abuso de sustancias para pacientes hospitalizados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación Sin cargo las 3 primeras consultas, luego Sin cargo las 3 primeras consultas, luego Asistencia sanitaria a domicilio La cobertura tiene un límite de 100 asistencias por plan al año. Si necesita asistencia para la recuperación o tiene otras necesidades especiales de salud Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Cuidados de enfermería especializada Equipo médico duradero La cobertura tiene un límite de 60 días / asistencias por plan al año. 4 de 3 - Spanish

5 Eventos médicos comunes Si su hijo necesita asistencia odontológica u oftalmológica Servicios que Usted podría necesitar proveedores de nuestra red proveedores externos Limitaciones y excepciones Servicios de cuidados paliativos La cobertura tiene un límite de $ por miembro, por única vez. Examen de la vista Sin Cargo 50% coseguro La cobertura se limita a un examen por año calendario. Anteojos Sin Cargo 50% coseguro La cobertura se limita a un par de lentes y marcos por año calendario. Consulta dental Servicios no incluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o documentación del plan para conocer todos los servicios no incluidos.) Cirugía Estética Tratamientos a Largo Plazo Atención Oftalmológica Rutinaria (Adultos) Atención Odontológica (Adultos) Asistencia Médica que no sea Considerada de Emergencia afuera de los Estados Unidos Prótesis Auditivas (Adultos) Enfermeras/os Particulares Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o documentación del plan para conocer otros servicios cubiertos y sus costos correspondientes.) Acupuntura Tratamientos para la Infertilidad Cirugía Bariátrica Cuidado Rutinario de los Pies (sólo para diabéticos) Atención Quiropráctica Programas de Pérdida de Peso 5 de 3 - Spanish

6 Su derecho a continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales tal vez concedan protecciones que permitan que usted siga recibiendo la cobertura de ese seguro médico con tal que pague las primas de su seguro. Sin embargo, hay excepciones, por ejemplo: Si usted cometiera un fraude Si la compañía de seguro dejara de ofrecer servicios en el estado Si usted se mudara fuera de la zona que cubre el seguro médico Si usted desea recibir más información sobre sus derechos a continuar la cobertura del seguro médico, comuníquese con la compañía de seguro al (855) 7MY-NMHC. Además, usted se puede comunicar con el departamento estatal de seguros al (505) ; o puede llenar en línea el formulario de reclamaciones de la División de Seguros, NM PRC, en la dirección: Su derecho a presentar quejas y apelaciones: Si tiene una queja, o no está conforme con la denegación de cobertura de su plan, Usted puede apelar la decisión o presentar una queja, también llamada recurso. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con New Mexico Health Connections al (855) 7MY-NMHC. Además de hablar por teléfono con uno de nuestros Representantes de atención al Cliente, Usted también puede hacernos llegar sus inquietudes personalmente, de manera espontánea o concertando una cita previamente en la siguiente dirección: New Mexico Health Connections 2440 Louisiana Blvd. NE, Suite 601 Albuquerque, NM Usted también puede hacernos llegar sus inquietudes por escrito, ya sea enviando una carta a la dirección provista o por fax al (505) Contacte a la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados del Departamento del Trabajo llamando al EBSA (3272) o en Usted también puede contactar por correo al departamento de seguros de su estado, en la oficina de Superintendencia de Seguros (Office of the Superintendent of Insurance): P.O. Box 1689, Santa Fe, New Mexico ; o vía a mhcb.grievance@state.nm.us, tema: External Review Request (Petición de Evaluación Externa); Puede enviar un fax al (505) ; o complete un formulario de queja en internet, disponible en Servicios de acceso de la lengua: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 6 de 3 - Spanish

7 Cobertura de: Individuo Tipo de plan: HMO Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos demuestran la cobertura de los planes en situaciones médicas específicas. Úselos a modo ilustrativo, para conocer el nivel de protección financiera que tendría un paciente común bajo la cobertura de nuestros diferentes planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los costos pueden variar con respecto a los mencionados en los ejemplos. Para obtener información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) Tratamiento para diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad) Costos de proveedores: $7.540 El plan paga: $1.190 El paciente paga: $6.350 Costos de atención estándar: Costo del hospital (madre) $2.700 Atención obstétrica de rutina $2.100 costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7.540 El paciente paga: Deducibles $6.350 Copagos $30 Coseguro $0 Límites o no incluidos $0 Total $6.350 Costos de atención estándar: $5.400 El plan paga: $400 El paciente paga: $5.000 Costos de atención estándar: Medicamentos $2.900 Equipo médico e insumos $1.300 Consultas y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5.400 El paciente paga: Deducibles $5.000 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o no incluidos $0 Total $ de 3 - Spanish

8 Cobertura de: Individuo Tipo de plan: HMO Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura: Qué conceptos se presuponen en estos ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen primas. Los costos de atención estándar están basados en promedios nacionales según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y no pertenecen a una zona geográfica o plan de cobertura específicos. La afección del paciente no es una condición excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos de ningún otro miembro cubierto por el mismo plan. Los gastos que le corresponden al paciente están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores externos, los costos hubieran sido más altos. Qué muestran los ejemplos de cobertura? En cada ejemplo usted verá cómo suman los s, copagos y coseguro. También lo ayudan a ver cuáles son los gastos que le corresponde pagar a Usted ya que no están cubiertos o el pago es limitado. Estos ejemplos contemplan mis propias necesidades asistenciales? No. Los tratamientos mencionados son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según su edad, el criterio de su médico, la gravedad de su caso y otros factores. Estos ejemplos predicen mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar los ejemplos para estimar el costo del tratamiento de una condición. Los ejemplos son únicamente para fines comparativos. Los costos reales que usted tendrá dependerán de los servicios que reciba, de los honorarios de los proveedores y del reembolso que autorice suplan. Puedo usar los ejemplos para comparar planes? Sí. En el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar planes, fíjese en el casillero titulado El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto más bajo el monto, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar planes? Sí. El pago de la prima significa un gasto importante. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos que le correspondan al paciente, como copagos, s y coseguros. También debe considerar las contribuciones a cuentas de ahorro para la salud, tales como Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA), o Cuentas para Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudarán a cubrir los gastos que le corresponden a Usted. 8 de 3 - Spanish