Dr. J. Vicent Carmona Moral Hospital Francesc de Borja. Gandía

Transcripción

1 Dr. J. Vicent Carmona Moral Hospital Francesc de Borja. Gandía

2 Definición: Inicio del trabajo de parto (estimulación de las contracciones uterinas) de forma artificial antes del comienzo espontáneo del mismo, con el propósito de lograr el parto vaginal en 24-48h. Maduración-Inducción? 2

3 Muy frecuente y en aumento (9,5% a un 23,2% entre 1990 y 2009). 22% en Hospital de Gandía en Necesidad clínica para realizar una : cuando se supone que el resultado del embarazo será mejor si se interrumpe artificialmente que si se deja a su evolución natural. Inducción electiva: en ausencia de indicación materna o fetal aceptable. 3

4 Sobrecarga asistencial (durante el día ) Incremento número de cesáreas (mayor coste y mayores complicaciones) en nulíparas y multíparas con cérvix desfavorable. Nivel evidencia II-2. Aumento de fracaso de inducción en nulíparas con cérvix desfavorable. Vivencia del parto por parte de la mujer: mayor duración, mayor dolor Necesidad de protocolos específicos y adaptados a cada centro. 4

5 El más importante: estado del cérvix: Longitud por ECO: poco útil Test de fibronectina fetal: poco útil Puntuación de Bishop (sobre todo la dilatación, altura y borramiento) <6: 32% CST 6: 18% CST Test de Bishop (valoración del estado del cuello uterino y altura de la presentación) Parámetros Puntuación Dilatación (cm) Borramiento (%) Altura de la presentación ,0 +1, +2 Consistencia Dura Media Blanda Posición Posterior Media Anterior 5

6 Otros factores no modificables: Edad materna > 35 años BMI > 40 kg/m 2 PFE > 4000 gr Diabetes mellitus materna No son relevantes si cérvix favorable ni son factores que contraindiquen un parto vaginal espontáneo. 6

7 Cuando el riesgo materno-fetal asociado a la continuidad del embarazo es superior a los riesgos derivados de un parto más temprano Decisión: CESÁREA / INDUCCIÓN DEL PARTO Si no contraindicación para parto vaginal: preferible : Documentar indicación Obtener CI 7

8 Indicaciones prioritarias: Estados hipertensivos del embarazo (preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP) en 37 SG. Enfermedad materna grave que no responde al tratamiento Hemorragia anteparto grave con paciente estable (DPPNI, ) Corioamnionitis Sospecha fundada de compromiso fetal RPM a término con EGB (+) 8

9 Otras indicaciones: Embarazo postérmino (41-42 SG). Embarazo gemelar no complicado 38 SG. Diabetes mellitus materna. Iso o aloinmunización cerca del término. RCIU Oligoamnios HTA gestacional en 38 SG Muerte fetal intraútero. RPM cerca del término con EGB (-). Problemas logísticos (antecedente de parto precipitado y difícil acceso a hospital). Antecedente de muerte fetal intraútero con gran ansiedad materna Inducción electiva a término? 9

10 Otras indicaciones no aceptables: Conveniencia de la paciente o del obstetra. Sospecha de macrosomía fetal (PFE > 4000 gr) en mujer no diabética. 10

11 Cesárea anterior clásica o corporal. Embarazo tras rotura uterina. Embarazo tras incisión uterina transmural con entrada en la cavidad uterina o con múltiples incisiones (miomectomía). Infección activa por herpes genital. Placenta previa o vasa previa. Prolapso del cordón umbilical o procidencia persistente del cordón. Situación transversa del feto o presentación de pies. Cáncer invasor de cérvix. Pelvis anómala. RCTG de categoría III: DIP II o variables recurrentes con disminución de la variabilidad, bradicardia mantenida o ritmo sinusoidal. 11

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13 entre la semana 41 0 y 41 6 (independientemente del Bishop). En mujeres > 40 años: a partir de semana 39. Representa el 34% de todas las (Canadá). Precisa datación correcta (ECO 1 T). Disminución ligera pero significativa de la mortalidad perinatal (RR=0.3, CI= ) y la aspiración meconial (RR=0.61, CI= ). No aumenta tasa de cesáreas. Nivel evidencia I-A Mayor grado de satisfacción de las gestantes. Grado de recomendación A. 13

14 Maduración/inducción del parto en las primeras 24 horas tras la rotura de la bolsa presenta mejores resultados que la conducta expectante durante más tiempo. Si EGB (+): lo antes posible (parto antes de 24h (nivel de evidencia III-B) Disminuye tasa de infecciones maternas y la necesidad de ingreso en UCI neonatal. ACOG/NICE: oxitocina (precaución con PG, sobre todo en EGB (+)). Nivel evidencia I-A SOGC: PgE2 indicada (nivel evidencia I-A) Grado de recomendación B 14

15 a partir de la semana 34 (si no ha recibido corticoides previos se puede demorar 2-3 días tras su administración). Entre semanas si se comprueba madurez pulmonar fetal. Inmediata si corioamnionitis, abruptio, CTG no tranquilizador o riesgo alto de prolapso de cordón. Grado de recomendación B 15

16 Opción razonable si no hay contraindicaciones. Preferible: Sonda de Foley (nº18) (nivel de evidencia II-2 B), balón de Cook u oxitocina sola (nivel de evidencia II- 3B). PgE2 aumenta RR de rotura uterina (pero RA muy bajo): de elección (Propess ) (contraindicado según SOGC). Nivel evidencia II-2D Misoprostol (Misofar ) contraindicado. Imprescindible CI Grado de recomendación B 16

17 Presentación podálica: Escasa evidencia. Sólo en casos muy favorables. Grado recomendación C RCIU severo: No es una contraindicación. Individualizar. y parto vaginal si CTG tranquilizador. Historia de parto precipitado: No indicación rutinaria. Individualizar. 17

18 Muerte fetal intraútero: Siempre vía vaginal (incluso podálicas; transversas intentar versión externa). CST sólo por indicación materna. Misoprostol: mejores resultados Sospecha de macrosomía fetal: No indicación de (errores PFE por ECO). Nivel de evidencia Ia 18

19 Diabetes pregestacional: entre SG si PFE<4500 gr. más precoz si factores de alto riesgo (mal control metabólico, nefropatía, retinopatía, preeclampsia, RCIU). CST si PFE >4500 gr. Nivel de evidencia 2B Gemelares: si ambos cefálica y biamnióticos (36-37 SG en monocoriales y en bicoriales). Sólo oxitocina. 19

20 Indicada por razones no estrictamente médicas (petición de la gestante, razones sociales o personales, conveniencia de fechas, miedo a posibles complicaciones por prolongar el embarazo ) En aumento Nunca antes de la semana 39 de gestación. 20

21 Inconvenientes: Aumento tasas de cesáreas (si Bishop < 6) Mayor morbilidad neonatal de los RN en gestaciones a término tempranas (37-39 SG) Incremento de costes (si cérvix desfavorable) En contra de la tendencia actual hacia la atención al parto no intervenido 21

22 Ventajas: Reducción de la tasa de muerte fetal a término (muy baja en la actualidad ) Reducción de la tasa de macrosomía Reducción de la tasa de LA meconial (pero no de su aspiración) Evita partos precipitados (en mujeres con antecedentes previos) 22

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24 Con cérvix desfavorable (Bishop < 6) Maduración: Prostaglandinas, sonda de Foley Con cérvix favorable ( 6): Oxitocina Amniotomía Oxitocina y amniotomía (Método de Cardiff). Prostaglandinas 24

25 Resultados no satisfactorios (escasos cambios en el cérvix a 12 y 24h y alta tasa de cesáreas) tanto en cérvix favorable como desfavorable o en RPM frente a prostaglandinas. No se recomienda su uso para (nivel de evidencia Ia) excepto en cesárea previa o gemelares. SOGC: útil en RPM a término frente a pauta expectante (nivel de evidencia I-A) 25

26 Uso: Baja dosis:10 UI en 1000 de salino o Ringer (10 mu/ml) en bomba de perfusión: 1-2 mu/min ( ml/min) e incrementar 1-2 mu/min cada minutos hasta conseguir dinámica adecuada o máximo de 30 mu/min (3 ml/min). Alta dosis: 4-6 mu/ml e incrementar 4-6 mu cada minutos hasta máxim de 30 mu/ml. Dosis usual para dinámica regular: 8-12 mu/ml. Dosis máxima segura: 40mU/min, 10 UI o 6 horas. 26

27 Mejores resultados que oxitocina o amniotomía solas Inicio inmediato de oxitocina tras amniorrexis (nivel evidencia III-B) No superior a prostaglandinas Incremento de hemorragias postparto frente a Pg. Peor valoración por la gestante que las Pg Solo recomendado si existe contraindicación para las Pg. 27

28 Se utilizan la PgE1 (misoprostol) y la PgE2 (dinoprostona). Efecto sobre el cérvix (reblandecimiento) y sobre el miometrio (aumento de la contractilidad). Mayor efectividad tanto en cérvix desfavorables (reducen tasa de CST) como en favorables frente a oxitocina/ amniotomía. No recomendadas en cesárea previa (nivel de evidencia II-2D). Efectos 2º: Fiebre, escalofríos, náuseas, diarrea Taquisistolia (con/sin alteraciones del CTG) 28

29 Gel intracervical (Prepidil ) (0.5 mg): Aplicación cada 6-12 h (máximo 3 dosis/24h) No oxitocina hasta 6h de su aplicación (riesgo de taquisistolia). Dispositivo de liberación vaginal (Propess ) (10 mg con liberación de 0.3 mg/h) Máximo 24h Puede utilizarse en RPM (nivel de evidencia I-A) Retirada muy fácil en caso de taquisistolia Oxitocina a los 30 minutos de su retirada CTG durante 1-2 h tras aplicación y de forma intermitente cada 4-8h o cuando dinámica significativa. 29

30 Comprimidos vaginales de 25 mcg (Misofar 25). No precisan frío para su conservación. Colocación en fórnix posterior de vagina cada 3-6 h (4h). Incrementa alteraciones CTG (sin repercusión sobre el EAB del RN), LA meconial (no de su aspiración) y rotura uterina (riesgo absoluto muy bajo). Más efectivo que PgE2 en tasa de éxitos y con menor uso de anestesia epidural. Oxitocina a las 4h de su administración. Contraindicado en cesárea previa. Uso seguro y efectivo en RPM (no incluido en ficha técnica). CTG 30 minutos tras su administración, 60 minutos tras cada episodio de taquisistolia e intermitente cada 6-8h. 30

31 Hiperestimulación uterina Fracaso de inducción Incremento de la tasa de cesáreas Otras: Prolapso de cordón tras amniorrexis Corioamnionitis Rotura uterina (RR=3.6, CI 95%= : RA=1/629. Si CST previa y uso de PG: RR=15.6, CI= ; RA=24.5/1000) Incremento de partos instrumentados Prematuridad inadvertida por mala datación 31

32 Contracciones uterinas excesivas o anormales: Taquisistolia: 6 contracciones en 10 minutos durante al menos 30 minutos. Con o sin alteraciones FCF. Hipersistolia uterina / hipertonía: contracciones que duran más de 2 minutos. Con o sin alteraciones FCF. Hiperestimulación: Taquisistolia o hipertonía con FCF anormal. Término en desuso. 32

33 Consecuencias: Hipoxemia fetal: alteraciones FCF y disminución ph ( 7.11 en AU) Rotura uterina (multíparas, cirugía previa) Embolismo LA: RR 1.8 en inducción (RA extremadamente bajo ) Incidencia: < 5% (Pg > oxitocina) Conducta (1): Dinoprostona: retirar dispositivo Misoprostol: lavado vaginal? Interrumpir oxitocina 33

34 Conducta (y 2): Decúbito lateral izquierdo Administración de oxigeno (10 l/min con máscara), 10 minutos. Aumento de líquidos por vía intravenosa ( ml de Ringer lactato). Evitar glucosados. Admón de ritodrine o atosiban i.v. (6,75 mg i.v. en un minuto) Si FCF normal: Reanudar oxitocina a los 30 minutos con ½ dosis anterior 34

35 Principal factor pronóstico: Bishop al iniciar la inducción. Incidencia:15% con Bishop <6 Precisa control adecuado del tiempo de maduración (24h) Definición (ACOG): incapacidad para generar contracciones regulares y cambios cervicales tras la administración de oxitocina durante las 12 h siguientes a la amniorrexis (24 h sin amniorrexis). Conducta: reevaluar y considerar cesárea. 35

36 Nulíparas: RR x2 de CST en inducción frente a inicio espontáneo de parto (RR igual si se comparan grupos de igual EG) Con cérvix favorable: no incremento de la tasa de CST entre inducción electiva a término o conducta expectante. Multíparas: Bajo riesgo de CST por fracaso de inducción Menor riesgo que nulíparas sometidas a inducción. 36

37 La es un procedimiento frecuente y en aumento. Imprescindible documentar la indicación. Principal factor pronóstico de éxito: Bishop Aconsejable obtención de consentimiento informado. Necesidad de protocolos específicos y de controles de calidad en cada centro. Método: preferibles las prostaglandinas (misoprostol o dinoprostona). En CST previa: oxitocina. 37

38 Inducción del parto. Protocolo SEGO actualizado junio Principles of labour induction. Deborah A Wing, MD. Nov 7, Induction of labour. SOGC Practice Guideline. Nº 296, September Induction of Labour. ACOG Committee on Practice Bulletins - Obstetrics, ACOG Practice Bulletin No.107. Obstet Gynecol Induction of labour. National Collaborating Centre for Women sand Children s Health), London: National Institute for Health and Clinical Excellence. 38

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