RESULTADOS NEONATALES EN GESTACIONES GEMELARES

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1 RESULTADOS NEONATALES EN GESTACIONES GEMELARES Autores: Estefanía Martín Álvarez, Laura Serrano López, José Antonio Hurtado Suazo. INTRODUCCIÓN La incidencia de los embarazos múltiples está mostrando un incremento significativo en todo el mundo, en gran parte debido a la edad materna avanzada del primer embarazo y al auge de las técnicas de reproducción asistida. Los partos gemelares representan hoy el 2-3% de los embarazos en España, similar a otros países desarrollados, suponiendo aproximadamente un tercio de los recién nacidos muy prematuros (nacidos antes de la 32 Semanas Edad Gestacional, SG). Los partos triples se sitúan en el 0,02% de las gestaciones. La importancia de su estudio radica en la contribución que suponen al incremento de la morbi-mortalidad perinatal y neonatal, así como al específico manejo del punto de vista obstétrico. MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATAL ASOCIADA AL EMBARAZO MÚLTIPLE: La tasa de mortalidad neonatal en los niños nacidos de gestaciones múltiples es mayor que la de gestaciones únicas debido al aumento de la frecuencia de prematuridad, alteraciones del crecimiento, complicaciones obstétricas y malformaciones congénitas. La tasa de mortalidad se incrementa con el número de fetos, de forma que en España asciende desde 3/1000 recién nacidos de partos únicos hasta 20 y 55 /1000 en caso de gemelos y trillizos respectivamente. La existencia de una mayor morbilidad y mortalidad neonatal en los recién nacidos de embarazos múltiples va a depender de los siguientes factores: Edad gestacional/prematuridad: La complicación más frecuente de las gestaciones múltiples es el parto prematuro espontáneo. El riesgo de

2 prematuridad es mayor en los embarazos múltiples comparado con las gestaciones únicas y éste, a su vez, se incrementa con el número de fetos. El parto prematuro ocurre en aproximadamente el 55% de los embarazos de gemelos y asciende hasta el 93% en el caso de trillizos. En los gemelos prematuros se produce un aumento de la morbilidad con respecto a los gemelos nacidos a término. La prematuridad se asocia a un aumento de las complicaciones a corto y largo plazo debidas a la propia inmadurez de los recién nacidos, como por ejemplo distrés respiratorio/displasia broncopulmonar, ductus arterioso persistente, hemorragia intracraneal, retinopatía de la prematuridad hipoglucemia, enterocolitis necrosante o sepsis neonatal. Según el estudio realizado por Refuerzo et al, la tasa de morbilidad neonatal entre los gemelos prematuros es similar a la referida por estudios realizados en recién nacidos prematuros de partos únicos, con un mayor riesgo de complicaciones respiratorias, ingresos en UCIN, inestabilidad respiratoria, hipoglucemia y dificultades en la alimentación. Alteración del crecimiento fetal: Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, el crecimiento fetal de los gemelos no difiere de los fetos únicos. No obstante, a partir de la 30 SG se registra un enlentecimiento en la tasa de crecimiento en las gestaciones múltiples no complicadas. Por otro lado, la tasa de restricción de crecimiento intrauterino (CIR) es mayor en las gestaciones múltiples comparada con los fetos únicos, debido a insuficiencia úteroplacentaria, contribuyendo al aumento de la morbi-mortalidad neonatal. Anomalías congénitas: Las anomalías congénitas son más frecuentes en los partos múltiples, principalmente a expensas de gemelos monozigóticos. Se pueden clasificar en: 1- Malformaciones tempranas: gemelos siameses, anencefalia, holoprosencefalia, secuencia de extrofia de cloaca, asociación VATER, teratoma sacrococcígeo, siringomielia, fisura palatina. 2- Anomalías debidas a anastomosis vasculares placentarias anormales. Ocurren dentro de las gestaciones monocoriales. Entre ellas destacan las anastomosis arterio-venosas, características del Síndrome de Trasfusión fetofetal (STFF). El STFF conlleva complicaciones tanto en el feto donante (CIR, anemia, oligoamnios) como en el receptor (polihidramnios, hipervolemia, insuficiencia cardiovascular). La presencia de conexiones arterio-arteriales a

3 nivel de la placenta, conocida como secuencia TRAP, es menos frecuente, llegando a ser letal para el gemelo receptor (gemelo acárdico) en el 100% de los casos y hasta en un 50-75% para el donante. Orden de nacimiento: La influencia del orden del parto en los resultados neonatales no está bien definida. El segundo gemelo generalmente se considera el de mayor riesgo de morbi-mortalidad debido a las complicaciones obstétricas que pueden ocurrir después del parto del primer gemelo, como desprendimiento de placenta, prolapso de cordón, atonía uterina o espasmo cervical. Muerte intrauterina de un feto: Los datos procedentes de series de casos han demostrado que el gemelo superviviente, tras la muerte fetal de otro gemelo, presenta un mayor riesgo de prematuridad, CIR, fallo renal, atresia intestinal, gastrosquisis, amputación pulmonar y parálisis cerebral, debido a la hipoperfusión aguda que se produce en el momento del fallecimiento del primero. Este riesgo es más bajo en los embarazos múltiples bicoriales frente a los monocoriales. MANEJO NEONATAL DE LOS PARTOS MÚLTIPLES Manejo Inicial Para el manejo neonatal de los nacimientos múltiples se deben conocer los problemas que acontecen más frecuentemente en esta población, expuestos anteriormente. Previamente al parto, el equipo de Obstetricia deberá recopilar información que identifique factores de alto riesgo para que el equipo de Neonatología que atienda al recién nacido se pueda anticipar a las necesidades de los recién nacidos en paritorio y prever qué recién nacidos serán susceptibles de recibir cuidados intensivos. Es importante informar a los padres acerca del pronóstico de los recién nacidos atendiendo a la patología específica con los datos disponibles de cada unidad, así como tener en cuenta el deseo de los padres y sus expectativas. Con anterioridad al parto el equipo neonatal debe conocer: - Gestación a término o no. - Administración de corticoides a madres con riesgo de nacimiento prematuro (menor o igual a 34 semanas de edad gestacional)

4 - Evidencia de CIR. - Corionicidad: Si es bi o monocorial, presencia de STFF. - Evidencia de anomalías congénitas. - Si hay fallecimiento de alguno de los fetos, el momento en que ocurrió. El manejo en el paritorio y en el puerperio inmediato incluye: Manejo en paritorio por equipo con habilidades necesarias para evaluar e iniciar la reanimación individualizada a cada recién nacido. En partos gemelares prematuros se debe actuar en cada uno de los recién nacidos de acuerdo a los protocolos de reanimación neonatal. Incluye equipo material y personal adecuado para la óptima reanimación del prematuro, con especial énfasis en mantenimiento de ambiente térmico neutro y correcto manejo cardio-respiratorio, así como el adecuado transporte a la unidad de cuidados intensivos. En Recién Nacidos con crecimiento intrauterino retardado se debe evaluar la presencia de posibles complicaciones como hipotermia, hipoglucemia y policitemia. En una primera exploración en paritorio, examinar malformaciones congénitas. En gemelos monocoriónicos, especialmente en aquellos con discordancia de peso, se debería evaluar la posibilidad de síndrome de transfusión feto-fetal y los problemas específicos que pueden aparecer en el donante y receptor. Lactancia materna La lecha materna es el alimento óptimo para todos los recién nacidos por los beneficios ya demostrados. El éxito de lactancia materna en embarazos gemelares aumenta cuando han recibido formación prenatal. Sin embargo, la tasa de lactancia materna exclusiva es menor debido a diversas barreras referentes a la inmadurez de los recién nacidos o a la variable producción de leche (está documentado que las madres de gemelos pueden producir el doble de leche que una madre con hijo único) y el proceso de lactancia, más

5 estresante y complicado que en embarazos únicos, precisando mayor apoyo por parte de profesionales con la adecuada formación. Hasta la adecuada producción láctea por parte de la madre, de forma predominante en partos gemelares prematuros se utilizará, si se dispone, leche humana donada pasteurizada procedente de bancos de leche. El soporte a la lactancia en recién nacidos gemelares debe incluir un plan en el cual desde el nacimiento se favorezca la permanencia de los padres junto a los recién nacidos, con asesoramiento de personal cualificado, así como un plan al alta que nos garantice el éxito de la misma. NEURODESARROLLO Y EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES A largo plazo, a nivel de morbilidad neurológica no se dispone de suficiente evidencia científica sobre si los gemelos y niños de gestaciones múltiples tienen un mayor riesgo de déficit en el neurodesarrollo a largo plazo comparado con los niños de gestaciones únicas, una vez ajustados los posibles factores confusores como prematuridad o peso al nacimiento. En la revisión sistemática realizada por Lorenz se observó que el riesgo de déficit neuromotor se debía principalmente al bajo peso y menor edad gestacional de los gemelos. Sin embargo, no encontraron diferencias en cuanto al desarrollo cognitivo o el riesgo de autismo entre los gemelos frente a los niños de gestaciones únicas. En las últimas décadas se ha descrito en la literatura un aumento del riesgo de parálisis cerebral entre los partos múltiples. Este incremento se ha atribuido a un mayor riesgo de complicaciones perinatales como bajo peso al nacimiento, prematuridad, anomalías congénitas, presencia conexiones vasculares anormales o muerte intrauterina de un gemelo. En el estudio de Burguet se realizó un amplio análisis teniendo en cuenta las principales variables perinatales, registrando un mayor riesgo de parálisis cerebral entre los gemelos monocoriales con respecto a los partos únicos, pero no en el caso de los gemelos bicoriales. El STFF parece estar asociado a un aumento del riesgo de déficit cognitivo o motor a largo plazo, independientemente de la muerte o daño del otro gemelo. No obstante, el avance en las técnicas de fetoscopia-láser ha permitido mejorar los resultados entre estos pacientes,

6 presentando más del 80% de los gemelos tratados un desarrollo neurológico normal. BIBLIOGRAFÍA: 1. Lorenz JM. Neurodevelopmental Outcomes of Twins. Semin Perinatol. 2012;36: Mandy GT. Neonatal complications, outcome, and management of multiple births UpToDate 3. Shamshirsaz AA, Ravangard SF, Ozhand A, Haeri S, Shamshirsaz AA et al. Short-Term Noenatal Ourtcomes in Diamniotic Twin Pregnancies Delivered after 32 weeks and Indications of late Preterm Deliveries. Am J Perinatol. 2014;31: Refuerzo JS, Momirova V, Peaceman AM, Sciscione A, Rouse DJ, Caritis SN et al. Neonatal Outcomes in Twin Pregnancies Delivered Moderately Preterm, Late Preterm and Term. Am J Perinatol. 2010; 27: Rossi AC, Mullin PM, Chamait. Neonatal outcomes of twins according to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and metaanalysis. BJOG 2011;118: Burguet A, Monnet E, Pauchard JY, et al: Some risk factors for cerebral palsy in very premature infants: Importance of premature rupture of membranes and monochrionic twin placentation. Biol Neonate 1999;75: Granendran L, Bajuk B, Oei J, et al. Neurodevelopmental outcome of preterm singletons, twins and higher order gestations: a population-based cohort study. Arch Dis Child Fetal and Neonatal 2015;100: