MedicinaGeneral LA MAMA OPERADA E IRRADIADA

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1 MedicinaGeneral Fig. 10. Esta caso corresponde a un carcinoma ductal infiltrante que aparece en el interior de un lóbulo en involución. Además de signos directos presenta algunos indirectos, como son los arquitecturales, reacción del estroma manifiesta y ductales. Fig. 11. Corresponde a una ampliación del mismo caso anterior. 186 La exploración de las zonas ganglionares axilares y peri mamarias debe ser sistemáticamente realizada. LA MAMA OPERADA E IRRADIADA Introducción Para la mejor comprensión de las alteraciones que se producen en la mama operada y tratada, también es lógico apoyarse en la anatomía, por tanto el empleo de la técnica radial aportará mayor riqueza de información que la ecografía convencional. Recordando que la exploración mamaria también se complementará con el examen de las áreas axilares, peri claviculares, látero esternales y látero torácicas, con examen doppler de los vasos mamarios internos y externos. Las recidivas se producirán también según los ejes del desarrollo del cáncer ya comentados, bien en el conducto residual anterior y posterior a la lesión o según el eje vertical cicatricial.

2 ORIGINAL CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD Fig. 12. La zona hipoecogénica sospechosa presenta, además de signos de malignidad, una reacción del estroma manifiesta y comienzan a aparecer signos ligamentarios (indirectos). Fig. 13. Lesión hipoecogénica que asocia varios signos directos e indirectos (piel mal definida, reacción del estroma, signos ligamentarios) de malignidad. Se puede apreciar la perfecta superposición al tipo IV del esquema de proliferación hacia la piel de Nakama. Fig. 14. Corresponde a otro cáncer con evidentes signos directos e indirectos de malignidad (cutáneos, arquitecturales y ligamentarios). 187

3 MedicinaGeneral Fig. 15. Pequeña zona hipoecogénica, situada en una cresta de Duret, que ya presenta signos directos e indirectos de malignidad. Se debe insistir, porque en el caso de las recidivas es más manifiesto, en la similitud sorprendente que existe entre los adenomas, adenoesclerosis, adenofibrosis y citoesteatonecrosis con las recidivas locales del cáncer: zona hipoecogénica, heterogénea, con contornos irregulares y signos ligamentarios asociados, a menudo con atenuación posterior, una relación altura-anchura característica, con la habitual presencia de corona hiperecogénica perilesional en el seno de la zona cicatricial remodelada. Por lo que la ecografía no permite diferenciar con certeza la recidiva de un cáncer de mama de estas alteraciones. Probablemente una alternativa interesante para confirmar una recidiva sea el uso del doppler (color + energía) con la inclusión de productos de contraste; de hecho existen actualmente estudios, en curso, que siguen esta línea de investigación. Es de esperar que el desarrollo de la ecografía por armónico también permita una mejoría en la localización y diferenciación de las lesiones de la mama. Pero por el momento la punción eco dirigida, tanto en las zonas sospechosas como en las adenopatías descubiertas, parece ser la mejor alternativa para el diagnóstico de certeza. Teniendo en cuenta estas premisas podemos adentrarnos en las características ecográficas de la mama operada y de sus recidivas. 188 Fig. 16. Zona hipoecogénica sospechosa con varios signos directos e indirectos de malignidad (piel engrosada y mal definida, signos ligamentarios, sombra acústica posterior).

4 ORIGINAL CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD Fig. 17. La paciente de este caso presentaba una imagen sospechosa en el extremo periférico del lóbulo situado a las 10 de la mama derecha (D 10), rodeada de varios signos indirectos de malignidad (piel mal definida, estroma-reacción y signos ligamentarios). ASPECTO ECOGRÁFICO DE LA CICATRIZ SECUNDARIA A UNA TUMORECTOMÍA La exploración ecográfica mostrará una alteración de la anatomía normal de superficie de la mama, produciéndose una pérdida de la armonía cutánea con ruptura del paralelismo de líneas superficiales, con cierto engrosamiento cutáneo de aspecto hiperecogénico y con posible convergencia de los tejidos cicatriciales. Siendo interesante la aplicación de un medio acuoso entre la sonda y la piel para su mejor valoración. En profundidad, la asociación de la fibrosis cicatricial subyacente con las remodelaciones arquitecturales asociadas puede dar lugar a varios signos ecográficos, fundamentalmente: Una zona hiperecogénica perpendicular u oblicua a la piel, capaz de ocasionar una atenuación posterior que puede inducir a falsas imágenes tumorales. Esta zona hiperecogénica, con contornos nítidos habitualmente, puede presentarlos también con irregularidades en algunas ocasiones. Fig. 18. La imagen corresponde a la misma paciente del caso anterior. En el mismo lóbulo y más proximal presenta otra zona hipoecogénica sospechosa de malignidad, adosada a un quiste. En la foto se pueden observar las dos zonas hipoecogénicas, con signos directos e indirectos (piel mal definida, signos ligamentarios) de malignidad, junto a un gran quiste. 189

5 MedicinaGeneral Fig. 19. Recidiva retrocicatricial. Zona hipoecogénica, sólida, con contornos irregulares y sombra acústica posterior. También están presentes signos ligamentarios. Fig. 20. Falso positivo. La imagen con apariencia de una recidiva corresponde a una esteatonecrosis postoperatoria. 190 Las remodelaciones periféricas suelen asociar una retracción cutánea, una cierta desorientación de los trayectos ligamentarios y consecuentemente una cierta convergencia de los "alveolos" de tejido adiposo, enmarcados por los tractos conjuntivos. SIGNOS ECOGRÁFICOS DE UNA RECIDIVA Las recidivas de cáncer de mama se pueden plantear desde tres situaciones diferentes: Recidiva retro-cicatricial. Recidiva a distancia, ya sea sobre la pared torácica o sobre otra zona de la mama. Recidiva sobre la mama contralateral. Recidiva retro cicatricial Probablemente se trate de la situación más frecuente de recidiva. La aparición de remodelaciones a lo largo de la zona hiperecogénica de la cicatriz debe atraer la atención de la exploración, más aún cuando no hayan modificaciones en la misma cica-

6 ORIGINAL CÁNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD Fig. 21. La imagen corresponde a otro aspecto de una recidiva, en este caso producida sobre la pared torácica, contra una costilla subyacente. Nódulo ovalado, hipoecogénico, de contornos poco nítidos. triz. Aparece una zona sólida, hipoecogénica, con contornos irregulares, imprecisos, siendo posible la observación de una atenuación acústica posterior. También en estos casos de recidiva retro cicatricial los estudios de Nakama, comentados anteriormente, han permitido la mejor comprensión del desarrollo de la recidiva desde el interior hacia la piel, a lo largo de la zona cicatricial. Los signos indirectos de malignidad como los ligamentarios de convergencia hacia la zona tumoral y la induración de las zonas peri tumorales acompañan con bastante frecuencia. Los ligamentos de Cooper infiltrados convergen en la cabeza de la zona hiperecogénica. En cambio, en los estados precoces de la recidiva, los signos cutáneos no están presentes. También en estas situaciones es conveniente que las pruebas dinámicas de presión con la sonda sobre la cicatriz sean realizadas sistemáticamente. Recidiva sobre la pared torácica o en la periferia de la zona afecta de la mama Se aprecia normalmente la aparición de un pequeño nódulo, a veces fácilmente palpable en el límite periférico de un lóbulo o a distancia sobre la pared torácica (se trata de situaciones atípicas de islotes glandulares, prolongación atípica de un lóbulo). Los signos ecográficos directos de malignidad de una lesión se suelen manifestar claramente. Sin embargo, aunque en un estadio precoz un nódulo ovalado, hipoecogénico, adosado a una costilla, pueda no ser específico debe ser considerado sospechoso. En cambio, los signos indirectos suelen ser de escasa relevancia, es bastante habitual la ausencia de sombra o atenuación acústica posterior, los signos ligamentarios tampoco suelen tener relevancia, no existiendo tampoco alteración cutánea en este estadio. Se debe prestar especial atención en no confundir un nódulo torácico con la sección de un cartílago condro-costal. Recidiva en la mama contralateral o en otro cuadrante de la misma mama Presenta las mismas características y se deben emplear los mismos criterios de semiología ecográfica que en el diagnóstico de un nuevo cáncer de mama. 191

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