Insuficiencia renal crónica. Dr. Manuel Sieiro Muradas

Transcripción

1 Insuficiencia renal crónica Dr. Manuel Sieiro Muradas

2 Introducción La insuficiencia renal crónica es un problema de salud en incremento constante En USA había 470, 000 pacientes en el 2004 y se calcula que para el 2030 serán más de 2 millones En nuestro país, hay un incremento del 10% anual

3 Definición Daño crónico por más de 3 meses de evolución (descartar insuficiencia renal aguda) Se diagnosticaba con una tasa de filtración glomerular < 60 ml/min/1.73 m 2 de SC Actualmente en las nuevas clasificaciones se pueden considerar a pacientes con tasa de filtración glomerular normales o inclusive altas

4 Causas de insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus Hipertensión arterial sistémica Glomerulonefritis Enfermedad poliquística Otras

5 Clasificación (KDIGO) Estadio Filtración glomerular (ml/min/1.73m 2 ) A(30-44) B (45-59) <15 (o diálisis) Albuminuria A1 < 30 mg en 24 h A mg A3 > 300 mg

6 Causas de progresión Proteinuria Hiperfiltración e hipertrofia glomerular Sustancias vasoactivas (renina, angiotensina, endotelinas, etc.) Hipertensión arterial Isquemia renal

7 Causas de progresión Acidosis Alteraciones del producto Ca por P Hiperlipidemia Hiperglucemia Tóxicos exógenos (medicamentos, material de contraste, tabaco)

8 Complicaciones Hematológicas: Anemia Alteración de coagulación Inmunodepresión Alteraciones óseas Hiperparatiroidismo Alteraciones del metabolismo del calcio y vitamina D Cardiovasculares: Hipertensión Disfunción diastólica Exceso de volumen Aumento de aterogénesis

9 Complicaciones Neurológicas Encefalopatía Neuropatías periféricas Gastrointestinales y nutrición Endocrinológicas Dermatológicas

10 Plan de tratamiento Tratamiento de las causas de insuficiencia renal (sobre todo reversibles) Disminuir progresión Tratamiento de complicaciones Ajustar dosis de medicamentos Preparación para tratamiento sustitutivo y su instauración Trasplante renal

11 Disminución de la progresión Monitorizar con depuraciones y proteinuria seriadas Después de perder más del 50% de masa renal, no se detiene el daño, solo lo enlentece Control de tensión arterial con: IECA Bloqueadores de la angiotensina II (BRA) Inhibidor de la renina (IDR) como el aliskirén Inhibidores de Aldosterona (cuidado con K) Betabloqueadores Dieta restringida: Proteínas gr/kg (cuidado de la desnutrición) Na 2-3 gr/día

12 Disminución de la progresión Control de líquidos en dieta más de dos litros al día, mayor progresión Síndrome metabólico Glucosa Lípidos Circunferencia de cintura < 102 cm en hombres < 88 cm en mujeres Control de acidosis con bicarbonato, además, alcaliniza orina y disminuye daño tubular por proteínas Dejar de fumar Alopurinol

13 Tratamiento de las complicaciones Hematológicas: Anemia debemos tomar en cuenta hierro vitamina B12 y ácido fólico. Sangrados Desnutrición Proporcionar dosis adecuadas de eritropoyetina

14 Tratamiento de las complicaciones Alteraciones óseas y del metabolismo mineral: Lo principal llevar a una relación Ca por P < 55 Dieta baja en P Quelantes o antagonistas de P Suprimir la hiperfunción de paratiroides vitamina D Calcimiméticos (cinacalcet, paricalcitol, etc.)

15 Tratamiento de las complicaciones Cardiovasculares: Son la principal causa de muerte en esta población Debemos tener un control estricto de la tensión arterial Niveles de P Volumen circulatorio Dislipidemias Utilizar antiagregantes plaquetarios cuando no estén contraindicados El tratamiento de desnutrición y anemia mejora el estado cardiovascular

16 Tratamiento de las complicaciones Gastrointestinales: Los pacientes con daño renal son mas propensos a enfermedad ácido-péptica por diversas causas: Disminución de coagulación Irritación por uremia Multimedicación Debemos de buscar datos y tratar en forma temprana

17 Tratamiento de las complicaciones Nutrición: Limitaciones de dieta Alteraciones del sabor Desnutrición Náuseas Es preferible diálisis a continuar restricciones y < albúmina

18 Tratamiento sustitutivo Tradicionalmente se nos daban valores de BUN >100 como indicador de inicio de diálisis. La realidad, es más complicada, de forma que se debe tomar en cuenta riesgos/beneficios e individualizar cada caso Se ha comprobado que una diálisis temprana mejora sobrevida, pero si se inicia esta terapia en forma muy temprana aumenta mortalidad.

19 Tratamiento sustitutivo Indicaciones absolutas como hiperkalemia con bloqueo, síndrome urémico, etc., nos obliga a realizarlo de inmediato, pero lo ideal, es programar la utilización de la diálisis