INESTABILIDAD CRONICA DEL TOBILLO Historia natural en el deporte. Dr. Jordi Ardèvol Departament Mèdic FCBarcelona

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1 INESTABILIDAD CRONICA DEL TOBILLO Historia natural en el deporte Dr. Jordi Ardèvol Departament Mèdic FCBarcelona

2 Clasificación (Cass JR, Morrey BF Ankle instability: current concepts, diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 58: , 1984) Grado I: Distensión sin ruptura, laxitud -, dolor y tumefacción leves, función mecánica poco alterada. Grado II: Ruptura parcial del ligamento, laxitud mínima, tumefacción y dolor moderados Grado III: Ruptura completa del ligamento, laxitud evidente, tumefacción severa, equímosis, y pérdida de la función y de la movilidad de la articulación.

3 Rupturas grado I y II Tratamiento conservador generalizado» Reposo relativo» Hielo» Contención elástica» Elevación extremidad» Pauta de propioceptivos y programa de rehabilitación Pronóstico habitualment bueno o excelente

4 Ruptura grado III Habitual buen pronóstico a largo plazo (Munk B et al, Long-term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand 66: ) Disparidad de tratamientos propuestos Sutura primária Tratamiento funcional + movilización precoz controlada Inmovilización con yesos u ortesis Otras terapeúticas: Aines, US, diatérmia, inyecciones intraarticulares, etc

5 Pocos estudios metodológicamente correctos Metaanálisis i Revisiones críticas: Ogilvie Harris DJ, Gilbart M (1995) Treatment modalities for soft tissue injuries of the ankle: a critical review. Clin J Sports Med 5: Parker P, Armour K, Craig M, et al (1999) Interventions for treating acute and chronic injuries of the lateral ligament complex of the ankle (protocol for a Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 2, Oxford Kannus P, Renström P (1991) Treatment for acute tears of the lateral ligament of the ankle: surgery, cast or early controlled mobilization? J Bone Joint Surg Am 73:

6 Qué ocurre con un tobillo portador de una inestabilidad crónica alargo plazo? Kitaoka HB et al. Acute repair and delayed reconstruction for lateral ankle instability: twenty-year follow up study. J Orthop Trauma (1997) 11: Munk B et al, Long-term outcome after ruptured lateral ankle ligaments. A prospective study of three different treatments in 79 patients with 11-year follow-up. Acta Orthop Scand 66: ) Artropatía postraumática?

7 REGLA DEL 10-20% Harrington KD. Degerative arthritis of the ankle secondary to long standing lateral ligament instability. J Bone Joint Surg (Am), 1979, 61: Saragaglia D, Tourné Y, Picard F. Instabilité chronique de la cheville et arthrose. Maitrise Orthopédique rupturas grado III inestabilidades crónicas 1-2 artropatías de tobillo

8 Cuadro clínico Dolor de aparición progresiva en mayores de 35 años. La inestabilidad es un síntoma secundario Morfotipo del retropié: varus, cavo interno prominencia del maleolo externo Movilidad conservada

9 Radiologia Artrosis excéntrica Báscula en varus del astrágalo Pinzamiento tibioastragalino medial Separación tibioastragalina lateral Conflicto astrágalo maleolo Osteofitosis marginal anterior Recuerda el concepto de la omartrosis excéntrica por falta de contención en las rupturas masivas de manguito

10 Clasificación Harrington mezcla las laxitudes crónicas con las artrosis Saragaglia clasifica el cuadro clinico en unos estadios evolutivos Estadío 0 Inestabilidad No dolor Varus del retropié RX: varus retropié (Meary) Varus RX forzadas Estadío I Inestabilidad No dolor Varus retropié Separación tibiotarsiana externa reductible (desaparece en bipe) RX: varus retropié Varus RX forzadas Estadío II Inestabilidad Dolor al levantarse y al esfuerzo Varus retropié Separación externa espontánea reductible RX: Pinzamiento tibioastragalino medial a la carga Estadio III Inestabilidad Dolor continuo Varus severo retropié Separación externa espontanea no reductible RX: Separación externa Pinzamiento medial Conflicto astrágalo - maleolar interno.

11 Tratamiento Estadío 0 Estadío I Estadío II Tratamiento funcional. Ortesis plantar pronadora del retropié. Ligamentoplastia en casos de entorsis muy repetitivas (Saragaglia propone una osteotomia del varus calcaneo) Ligamentoplastia + Osteotomia tipo Dwyer (en uno o dos tiempos) Ligamentoplastia + en mediana edad Osteotomia tipo Dwyer Estadío III Tratamiento paliativo: ortesis + mas edad tto. Médico a la espera que evolucione a E. III Artrodesis tibiotarsiana en posición reorientada (a valorar la prótesis de tobillo)

12 1. Por qué ciertas entorsis evolucionan a un cuadro de inestabilidad crónica? 2. Por qué hay casos de inestabilidad crónica que acaban en una artrosis excéntrica y otros no?

13 Evolución a inestabilidad crónica 1. Muchos episodios de esguinces de LLE y pocos casos de inestabilidad crónica 2. Lesión muy normal : falta de rigor en el tratamiento funcional de la lesión inicial. 3. Uso no justificado de tapings y ortesis en el deporte. Pérdida de propiocepción. 4. Pobre aplicación de protocolos preventivos en deportistas con entorsis de repetición. 5. Morfotipo en varus del retropié

14 Evolución a artrosis excéntrica. Factores de riesgo 1. Actividad deportiva 2. Entorsis de repetición (varias al año) 3. Laxitud tibio-tarsiana importante con apertura externa de la mortaja superior a 15º 4. Lesiones condrales o osteocondrales del ángulo superointerno de la cúpula astragalina 5. Morfotipo en varus del retropié

15 IMPINGEMENT TOBILLO Condropatia tibioastragalina por pellizcos repetidos de la articulación Periartropatía del tobillo: formación de osteofitos periarticulares

16 Gracias!!

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