Manejo ventilatorio del paciente con injuria cerebral aguda. Dr. Rolando Gimbernat Centro de Cuidados Intensivos SAN JUAN

Transcripción

1 Manejo ventilatorio del paciente con injuria cerebral aguda Dr. Rolando Gimbernat Centro de Cuidados Intensivos SAN JUAN

2 Conferencia de Consenso Americana- Europea en ARDS Objetivos de la VM La mejor PaO2 con la menor FiO2 VT bajos 6-8 ml/kg. PPI < 30 cm H2O Evitar la lesión pulmonar asociada a VM (reclutamiento alveolar, PEEP hasta cm H2O) Control secundario de la PCO2 (hipercapnia permisiva) Intensive Care Med 1998; 24:

3 PEEP y PIC La utilización de altos niveles de PEEP: Reduce la PAM por disminución del VM cardíaco Aumenta la PIC por reducción del drenaje venoso yugular PPC = PAM (PIC + PVC)

4 PEEP y PIC Intracranial responses to PEEP. Aidinis SJ, Lafferty J, Shapiro HM. Anesthesiology 1976 The effect of positive end expiratory pressure ventilation on intracranial pressure in man. Apuzzo JL, Wiess MH, Petersons V, Small RB, Kurze T, Heiden JS. J Neurosurg 1977 Effects of positive end expiratory pressure on intracranial pressure and compliance in brain-injured patients. Frost E.. J Neurosurg 1977 Intracranial pressure responses to PEEP in head injured patients Shapiro HM, Marshall LF.. J Trauma 1978 Effect of PEEP on intracranial pressure in dogs Huseby JS, Pavlin EG, Butler J.. J Appl Physiol 1978 Positive end expiratory pressure in supine and sitting positions: Its effect on intrathoracic and intracranial pressures. Lodrini S, Montolivo M, Pluchino F. Neurosurgery 1979 A Starling resistor regulates cerebral venous outflow in dogs Luce JM, Huseby JS, Kirk W, Butler J.. J Appl Physiol 1982 Safe use of PEEP in patients with severe head injury Cooper KR, Boswell PA, Choi SC.. J Neurosurg 1985 Transmission of intrathoracic pressure to intracranial pressure. Koehler RC, Michael JR. Clin Crit Care 1985 Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure McGuire G, Crossley D, Richards J, Wong D.. Crit Care Med 1997 Influence of inspiration:expiration ratio on intracranial and cerebral perfusion pressure in acute stroke patients. Georgiadis D, Schwarz S, Kollmar R, Baumgartner RW, Schwab S. Intensive Care Med Effects of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure.videtta W, Villarejo F, Cohen M, Domeniconi G, Santa Cruz R, Pinillos O, Rios F, Maskin B.ICU, Hospital Nacional Prof. A. Posadas, University of Buenos Aires, Haedo, Argentina. Acta Neurochir Suppl. 2002

5 PEEP y PIC Intracranial responses to PEEP. Aidinis SJ, Lafferty J, Shapiro HM. Anesthesiology 1976 The effect of positive end expiratory pressure ventilation on intracranial pressure in man. Apuzzo JL, Wiess MH, Petersons V, Small RB, Kurze T, Heiden JS. J Neurosurg 1977 Effects of positive end expiratory pressure on intracranial pressure and compliance in brain-injured patients. Frost E.. J Neurosurg 1977 Intracranial pressure responses to PEEP in head injured patients Shapiro HM, Marshall LF.. J Trauma 1978 Effect of PEEP on intracranial pressure in dogs Huseby JS, Pavlin EG, Butler J.. J Appl Physiol 1978 Positive end expiratory pressure in supine and sitting positions: Its effect on intrathoracic and intracranial pressures. Lodrini S, Montolivo M, Pluchino F. Neurosurgery 1979 A Starling resistor regulates cerebral venous outflow in dogs Luce JM, Huseby JS, Kirk W, Butler J.. J Appl Physiol 1982 Safe use of PEEP in patients with severe head injury Cooper KR, Boswell PA, Choi SC.. J Neurosurg 1985 Transmission of intrathoracic pressure to intracranial pressure. Koehler RC, Michael JR. Clin Crit Care 1985 Effects of varying levels of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure McGuire G, Crossley D, Richards J, Wong D.. Crit Care Med 1997 Influence of inspiration:expiration ratio on intracranial and cerebral perfusion pressure in acute stroke patients. Georgiadis D, Schwarz S, Kollmar R, Baumgartner RW, Schwab S. Intensive Care Med Effects of positive end-expiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure.videtta W, Villarejo F, Cohen M, Domeniconi G, Santa Cruz R, Pinillos O, Rios F, Maskin B.ICU, Hospital Nacional Prof. A. Posadas, University of Buenos Aires, Haedo, Argentina. Acta Neurochir Suppl. 2002

6 Manejo ventilatorio del paciente con Williams & Wilkins All Rights Reserved. Volume 25(6)June 1997 pp Effects of varying levels of positive endexpiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure[neurologic Critical Care] McGuire, Glenn MD; Crossley, David FRCA; Richards, Jonathan FRCA; Wong, David MD From the Department of Anaesthesia, The Toronto Hospital, Western Division, Toronto, ON, Canada. Pacientes: 18 pacientes con y PIC normal(12) ó elevada(6): TEC(9); HSA(7); hidrocefalia obstructiva(1); HIC(1) Intervención y mediciones: Cambios en PIC, CPP y TAM ante la aplicación de PEEP 5, 10, 15

7 Manejo ventilatorio del paciente con Williams & Wilkins All Rights Reserved. Volume 25(6)June 1997 pp Effects of varying levels of positive endexpiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure[neurologic Critical Care] McGuire, Glenn MD; Crossley, David FRCA; Richards, Jonathan FRCA; Wong, David MD From the Department of Anaesthesia, The Toronto Hospital, Western Division, Toronto, ON, Canada. Pacientes: 18 pacientes con y PIC normal(12) ó elevada(6): TEC(9); HSA(7); hidrocefalia obstructiva(1); HIC(1) Intervención y mediciones: Cambios en PIC, CPP y TAM ante la aplicación de PEEP 5, 10, 15

8 Manejo ventilatorio del paciente con Williams & Wilkins All Rights Reserved. Volume 25(6)June 1997 pp Effects of varying levels of positive endexpiratory pressure on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure[neurologic Critical Care] McGuire, Glenn MD; Crossley, David FRCA; Richards, Jonathan FRCA; Wong, David MD From the Department of Anaesthesia, The Toronto Hospital, Western Division, Toronto, ON, Canada. Pacientes: 18 pacientes con y PIC normal(12) ó elevada(6): TEC(9); HSA(7); hidrocefalia obstructiva(1); HIC(1) Intervención y mediciones: Cambios en PIC, CPP y TAM ante la aplicación de PEEP 5, 10, 15 Conclusiones: los cambios de la PIC ante la aplicación de tres niveles de PEEP en pacientes con hipertensión endocraneana fueron no significativos. Los cambios de PIC ante la aplicación de PEEP 10 y 15 cm H2O en pacientes sin HEC no fueron acompañados de deterioro de la CPP.

9 Presión intraabdominal (PIA) y PIC La asociación de TEC con síndrome compartimental abdominal y/o cirugía laparoscópica (neumoperitoneo) en Politrauma ha llevado a evaluar los efectos de la PIA sobre la PIC Citerio et al (Critical Care Med, 2001;29) demuestran como la PIA elevada causa un incremento significativo de la presión intracraneal en TEC grave a pesar de que la PPC y la SjvO2 no se modificaron La evaluación primaria de la PIA en PLT como la ecuación riesgo-beneficio de la cirugía laparoscópica en presencia de lesión cerebral aguda deben ser perfectamente ponderadas

10 Hipercapnia permisiva La hipercapnia permisiva representa un recurso fundamental para el control del barotrauma en los pacientes con IPA y ARDS La con HEC representa una contraindicación formal para la hipercapnia permisiva La insuflación traqueal de gas representa una alternativa para el manejo de los pacientes que requieren control de la presión de la vía aérea sin aumento de la PCO2 (Chomel et al. Tracheal gas insuflation avoids hypercapnia in patients with severa head trauma and acut lung injury. Can J Anaesth 2001; 48)