Criterios para la elección de los fármacos. Dr. Miguel A. Paladino

Transcripción

1 Curso de farmacología clínica aplicada a la anestesiología. Coordinador Dr. Miguel Paladino Criterios para la elección de los fármacos. Dr. Miguel A. Paladino Factores que modifican el efecto final de las drogas en el anciano Dr. Rodolfo Jara Factores que modifican el efecto final de las drogas en la embarazada. Dra. Mónica Pantanalli Los antibióticos en el quirófano Dr. Miguel A. Paladino Farmacocinética de los inhalatorios. Comparación entre los mismos. Dr. Rodolfo Jara Farmacocinética de los anestésicos locales Dra. Mónica Pantanalli Los antibióticos en el quirófano Dr. Miguel A. Paladino Principios Generales Sitos de Acción de los antibióticos: Sobre la pared: B lact., vancomicina, fosfomicina, cicloserina Sobre la membrana: Polimixina, Gradimicina. Sobre mecanismos energéticos y de transporte:aminoglucosidos. Inhibición de sint. Proteica. Aminogl., cloranfenicol, macrolidos, tetraciclinasacido fusidico. Interferencia de las vias metabolicas: Sulfonamidas, antifolicos, Isoniazida. Sobre el ADN: Quinolonas, Nitroimidazoles. Inhibicion de las enzimas de sintesis: ADN Quinolonas, ARN Rifamicina. Condiciones de un tratamiento racional: Categorizar adecuadamente la infección: Se deberá evaluar: a Aspectos epidemiológicos (edad, tipo de huésped, contactos, lugar donde se adquirió la infección, etc.) b clínicos (signos y síntomas). Evaluar la conveniencia y posibilidad de estudios epidemiológicos: Fundamentalmente para documentar la infección antes de indicar un antibióticos.. Brindan oportunidad de confirmar él diagnostico y conocer la sensibilidad del germen. Están indicados cuando la etiología y sensibilidad no son predecibles.

2 Definir la conveniencia de indicar un tratamiento empírico: O esperar los resultados luego de evaluar al paciente infectado o con sospecha de infección. Tratamiento empírico inicial (TEI) Debe reunir las siguientes características: 1. El esquema debe cubrir por lo menos el 90% de los microorganismos considerados como posibles responsables. 2. Duración de 48 a 72 horas y nueva evaluación. 3. A diferencia del TEI en el tratamiento documentado debemos utilizar esquemas de espectro reducido. 4. Elección de vía de administración. Por lo tanto se evaluara en la elección: Eficacia (importante conocer sus propiedades farmacocinéticas), toxicidad, costos, Necesidad de internación, duración confort, etc. Urgencia en la iniciación de un tratamiento. Son las emergencias infectológicas. Que pueden o no combinarse con otras terapéuticas. Paciente febril neutropenico Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas. Sepsis. Infecciones del SNC. Endocarditis protésica o bacteriana aguda. Fiebre en esplenectomizado. Endoftalmitis. Absceso epidural. Consideraciones ante la elección de un antibióticos..

3 Determinar el espectro dado por la sensibilidad del germen ante el antibióticos. Administrado. De amplio espectro: ej. Tetraciclinas y cloranfenicol. Ante G+, G, clamidias, hongos, etc. De pequeño espectro: ej. Penicilinas. Ante G+, algunas G y espiroquetas. De espectro ampliado: Ej Amoxicilina como resultado de una modificación química de la penicilina. Dependiendo de su efecto final sobre el germen: pueden ser a Bacteriostaticos o b Bactericidas. Combinación de antimicrobianos: Indicaciones: a Infecciones polimicrobianas, intraabdominales, ginecologicas, celulitis. TEI: febriles neutropenicos y recien nacidos. prevenir la emergencia en la resistencia. TBC. Desventajas: mayores costos efectos adversos Uso inadecuado de antimicrobianos: Tratamientos de procesos febriles no bacterianos: ej. Procesos virósicos de vía aérea superior. Tratamiento en la fiebre de origen desconocido Dosis inadecuada: importancia en la cinética, tipo, sitio, condiciones del huésped. Omisión de tratamiento quirúrgico. Falta de información bacteriológica: cuando la etiología no es predecible. Mecanismos de resistencia: Consiste en la falta de sensibilidad de un microorganismo hacia un antibiótico administrado. Mensurable in vivo o in vitro. Formas de resistencia:

4 Natural. Adquirida. Tipo estreptomicina. O de un solo paso. Tipo Penicilina. O de pasos múltiples. Mecanismos de resistencia tetraciclinas. 1 Ateracion en la permeabilidad. Ej. Micobacterias con las penicilinas y 2 Enzimas de degradacion. Ej. En el interior de las bacterias, transferasas para los aminoglucosidos, en el exterior, B lactamasas para las penicilinas. Efectos Adversos 3 Mutacion del receptor. Síndrome de lisis bacteriana. 4 Aumento de la expulsión de los antibióticos. Alteración de flora microbiana. Disbacteriosis. Hipersensibilidad. Intoxicación de diferentes órganos. Reacciones locales. Según vía de administración. Cuadro general. Antibióticos que actúan sobre la pared. B lactamicos: Características generales. Estructura cíclica conformada por una unión química lactama (interna) que conforman un anillo de cuatro miembros. La unión b lactamica es la parte activa. Son los fármacos más difundidos con escasa toxicidad. Mecanismo de acción: Afectan solo a las células bacterianas en crecimiento uniéndose a sitios de unión específicos sobre la membrana (PBP), interviniendo en la síntesis y remodelación del peptidoglicano.

5 Mecanismo de resistencia: A Producción de b lactamasas B Cambios de afinidad a la PBP. porinas. C Falta de capacidad del ATB de penetrar la pared a través de las Se trata de fármacos que una vez administrados al paciente actuarían sobre células del paciente las cuales se pretenden eliminar del organismo. Inhibidores de las b lactamasas: Sulbactam, Ac. Clavulanico ytazobactam Anulan el efecto de las B lact.. Se unen en forma irreversible a las mismas. No se las utiliza en forma aislada. Carecen de efecto antibiótico. Farmacocinetica. Biodisponibilidad baja por vía oral. Excepción >> amino penicilina y Cefalosporinas,(algunas). Unión a proteínas variable. Drogas ácidas, pka bajo, ionizadas en el plasma, bajo pasaje a la BHE. Vida media corta.hasta 2 hs. Eliminación renal>> por filtración y secreción de ácidos. Efectos Adversos: Drogas seguras con escasos efectos> Reacciones de hipersensibilidad (fiebre, rash cutáneo, flebitis) rara vez anafilaxia. Trastornos gastrointestinales, diarrea. Reacciones cruzadas con otros del grupo. En pacientes con alergia es preferible no usarlas. Probar con test de alergia. Aminopenicilinas: Ampicilina y amoxicilina. Absorción buena por VO, mejor para la amoxicilina.

6 Biodisponibilidad menor al 60% (ampicilina) en presencia de alimentos, no se afecta la amoxicilina. Vida media de excreción 90 minutos.se distribuyen bien en todos los tejidos y fluidos corporales y en presencia de meningitis presenta niveles terapéuticos en LCR. Indicaciones: A Infecciones respiratorias bajas y altas, especialmente las pediátricas (h. Influenzae b lactamasa neg.) B Meningitis bacteriana La ampicilina junto con la ceftriaxona o cefotaxima resulta útil en neonatos y ancianos (listeria). Se utiliza como mono droga en mayores de 5 años y adultos. C_ Endocarditis bacteriana por estreptococo. Dosis Ampicilina entre mg/kg./día C/6hs Amoxicilina mg/kg./día c/ 8 a 12 hs Penicilinas antiseudomonales. Carbenicilina y ticarcilina. B) Azlocilina, mezlocilina, y piperacilina. Carbenicilina: De espectro similar a la ampicilina con el agregado de Pseudomona, proteus indol, y enterobacter Ticarcilina: Mas actividad frente a la pseudomona Se administran por vía parenteral. Tienen alto contenido de NA, interfieren con la función plaquetaria. Se acumulan en pacientes con insuficiencia renal. Se debe ajustar según el clearence. Ureidopenicilinas: Más efectivas frente a las enterobacterias estreptococos, Neiseria y Haemophilus Indicaciones: Infecciones por P. Aeuruginosa grave (sepsis, Neumonias, Osteomielitis), infecciones intraabdominales, neutropenico febril, otitis y mastoiditis cronica. Dosis: Carbenicilina mg/kg./ dia c/ 6 hs ev. Ticarcilina Cefalosporinas. Son ATB b lactamicos que pueden clasificarse de acuerdo a su estructura química, diferencias farmacocineticas y espectro antimicrobiano. La más difundida es por su actividad antimicrobiana. Cefalosporinas de primera generación

7 Los compuestos por vía oral: cefalexina, cefadrxilo y cefradina. Los compuestos empleados por vía parenteral: cefalotina y cefazolina. Características principales. Tienen buena difusión en los tejidos. No atraviesan la BHE. No se concentran en próstata. La tercera pare de la cefalotina sé metaboliza en hígado, se excreta por riñón. La cefalexina no se metaboliza y se excreta por riñón. Ninguna es activa frente al enterococo ni al estafilococo meticilino resistente. Activas contra: Staphylococcus aureusmet. Sens., Streptoc. Pneumon. Y pyogenes, Streptoc. Viridans, E. Coli, Proteus, Klebsiella. Indicaciones. De elección en el tratamiento de las infecciones por Estafilococo meticilina Sensible, fuera de SNC. Son alternativas de la penicilina en las infecciones por Estreptoc. Menos por enterococo. Se pueden utilizar en infecciones extrahospitalarias producidas por E. Coli, P. Mirabilis, K. Pneumoniae. Como profilaxis antibiótica. Pre operatoria. Cefalexina: en infecciones susceptibles: artritis, Osteomielitis, endocarditis, celulitis, supuraciones pleuropulmonares. Cefalosporinas de segunda generación. Por vía oral: Cefaclor y cefuroxima. Por vía parenteral: Cefoxitina y cefamandol. Diferencias con las de primera generación Tienen mayor actividad frente a los G Tienen actividad frente al H. Influenzae productor de B Lactamasas, B. Fragilis.

8 La cefuroxima atraviesa la BHE. Produce sordera. Indicaciones: Cefaclor y cefuroxima: en pediatría. Activos a estafilococo, estreptococo y Haemofilus. Celulitis de cara, neumonías, supuraciones pulmonares infecciones Osteoarticulares. Cefoxitina: En infecciones intraabdominales y ginecoobtetricas. Cefalosporinas de tercera generación. Mayor actividad frente a los G y la cefoperazona frente a la P. Aeruginosa. Utiles frente al estreptococo y meningococo y los anaerobios No son de elección frente a estafilococo. Características Principales. Tienen buena difusión por los tejidos. Alcanzan niveles bactericidas en LCR. Se excretan por vía renal menos la ceftriaxona y cefoperazona que se eliminan por vía biliar. Las demás requieren ajustes en I.Renal. Son estables frente a las b lactamasas. La ceftriaxona por su vida media prolongada 8 hs. Puede darse una vez al dia IM. Vía oral: cefixima, cefpodoxima y ceftibuten. Indicaciones. Tratamiento empírico inicial de infecciones y/o sepsis intrahospitalarias. Neumonías de la comunidad en huéspedes inmunocomprometidos. Diabéticos, alcohólicos).

9 Menimgitis causada por bacilos G y la meningitis primaria por neumo, meningo y Haemofilus. Manejo ambulatorio de infecciones severas. Ceftriaxona por su vida media y uso IM. Neutropenico febril. Se usa las antipseudomonales solas o asociada a un aminoglucosido. Glucopeptidos. Droga del grupo Vancomicina y Teicoplanina. Vancomicina: Inhibe la síntesis de la pared bacteriana, Altera la permeabilidad de la membrana e inhibe la síntesis del ARN. Farmacocinética Administración EV. Buena difusión en los tejidos. Con meninges normales concentración nula en LCR, con inflamación el 14%. Eliminación por excreción renal, filtración, no la limpia la hemodiálisis ni la diálisis peritoneal. Actividad antimicrobiana. Frente a los cocos G y G+ aerobios y anaerobios, corynebacterium, neiseria, listeria. Indicaciones. Solamente en infecciones severas producidas por gérmenes resistentes a otros antibióticos. EMR. Por Estafilo, Estrepto alérgicos a la peni. Colitis por Clostridium Efectos adversos Nefrotoxicidad 5 % y 30% si se la asocia a un aminoglucosido. Monitorear la F. Renal. Ototoxicidad con disminución de la audición con niveles > a 80 microgrs. Leucopenia, rash y anafilaxai. Con la infusión rápida: Hombre rojo: eritema en tórax, cuello, cara por la liberación de sustancias vasoactivas

10 Hipotensión importante, potenciada por las drogas anestésicas fiebre, escalofríos, flebitis. Carbapenemos. Actúan sobre la pared bacteriana. Droga patrón del grupo el Imipenem. Imipenem Cilastatin. En forma conjunta impide su inactivacion renal por competición por la enzima dehidropeptidasa, permitiendo que en orina haya niveles útiles de la droga. No interfiere con la actividad antimicrobiana y disminuye la nefrotoxicidad del antibióticos. Características. 1. Más estable frente a las b lactamasas que el resto del grupo 2. Espectro antibacteriano más amplio. 3. Efectivo ante G, G+, aerobios y anaerobios. Resistente al Estafilo Met. Resis., algunos enterococos. 4. Se administra por vía ev en forma lenta o IM. No se absorbe por Vo. 5. Distribución por todos los tejidos. Pasa BHE con meninges inflamadas. 6. Eliminación renal el 70 % como droga activa. Se debe ajustar la dosis en IR. Indicaciones 1. Sepsis intrahospitalarias, neutropenico febril 2. Infecciones de cualquier localización producidas por organismos multirresistentes. 3. Polimicrobianas intrahospitalarias: Intraabdominales, ginecologicas, gangrena. E. Adversos. Nauseas, vómitos, flebitis, diarrea. Monobactamos Droga del grupo: Aztreonam. Muy resistentes a las b lactamasas, baja toxicidad, muy costosa. Efectiva para G aerobios.

11 Farmacocinética. Absorción por IM, Ev similar. V. Media hs. Concentración en LCR con 2 grs. EV es baja. Eliminación renal el 75% como forma activa. Se debe ajustar la dosis en pacientes con deterioro de la función renal Removida por la hemodiálisis. Reponer el 50% luego de c/sesión. Indicaciones: Meningitis, osteomielitis, neumonías, Sepsis. 2 grs. Cada 6 8 hs.