La expansión maxilar con el Spring Jet

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1 Sugerencias prácticas 51 Rev Esp Ortod 1999; 29: Dirección para correspondencia: Dr. Aldo Carano Lungomare, Taranto, Italia Tel./Fax: SUGERENCIAS PRÁCTICAS La expansión maxilar con el Spring Jet ALDO CARANO* MAURO TESTA** EMILIO ROTUNNO*** INTRODUCCIÓN A pesar de que la modificación de la forma de la arcada puede comportar dificultades para la estabilidad, existen ciertas situaciones en las que durante el tratamiento ortodóncico se debe modificar intencionadamente la forma de la arcada superior. La expansión de la arcada superior es un objetivo perseguido de forma rutinaria en la ortodoncia contemporánea. Existen dos estrategias para aumentar las dimensiones de la arcada maxilar: la expansión lenta y la expansión rápida del paladar. Cada una tiene sus indicaciones clínicas y se han sugerido diferentes tipos de aparato. Todos los aparatos indicados para la expansión lenta del paladar tienen en común el punto de aplicación de la fuerza transversal que se encuentra a nivel de las coronas de los dientes maxilares. El resultado de esta mecánica es una tendencia a que molares y premolares se muevan con una tendencia a inclinarse vestibularmente durante la expansión. Recientemente se ha mejorado el concepto, ya expresado con el arco W y el Quad-Helix 1,2, de preprogramar la dimensión de la fuerza expansiva, con un expansor de níquel-titanio 3. El objetivo de disponer de una expansión suave y continua del maxilar es conseguir un ritmo que mantenga la integridad tisular durante la reposición de los dientes y el remodelado del proceso alveolar. Hace más de un siglo que se consigue la expansión ortopédica del maxilar 8,9. En los últimos años se han utilizado varias técnicas diferentes para la expansión rápida del paladar, todas tenían en común la utilización del mismo tipo de tornillo. Sin embargo, la expansión rápida produce efectos secundarios que pueden ser perjudiciales para la salud oral del paciente. La expansión rápida puede aumentar la dimensión vertical, puede dañar el potencial de crecimiento de la sutura palatina media, puede provocar reabsorciones radiculares y pérdida ósea en la cara vestibular del proceso alveolar Parece razonable que esperemos estos efectos secundarios indeseables a causa de la alta magnitud de las fuerzas empleadas sobre los dientes de anclaje 12. Estas fuerzas oscilan entre 1 y 2 kg. El propósito de este artículo es presentar un nuevo aparato diseñado para obtener un control sobre la mecánica de expansión rápida o lenta del paladar: el Spring Jet. EL DISEÑO DEL APARATO Los componentes activos del Spring Jet están soldados o incorporados mediante los tradicionales cajetines linguales a las bandas de los molares. El arco transpalatino de los aparatos de expansión tradicionales se sustituye por una unidad telescópica. Esta *Dr. Odont., M.S., Spec. Orthod. **Lab. Téc. ***Dr. Odont. Traducido por: Marcos Costa

2 52 Rev Esp Ortod 1999; 29 Fig. 1. Visión oclusal del Spring Jet. Fig. 2. La línea de acción de la fuerza de expansión del Spring Jet pasa cerca del centro de resistencia de los molares. Fig. 3. La activación del Spring Jet se realiza mediante la compresión total del muelle. unidad está formada por dos componentes, un tubo y un alambre insertado en su interior. En esta unidad telescópica se insertan un resorte de níquel titanio y un tope que se puede desplazar y bloquear con un tornillo. La fuerza expansiva se produce por la compresión total del muelle de níquel titanio al desplazar el tope hacia el lado del muelle. En el otro extremo debe existir un tope para permitir la compresión del muelle. Desde una visión horizontal, la parte telescópica del aparato se encuentra por mesial de los primeros molares (Fig. 1). Esta parte telescópica se sitúa alta en la bóveda palatina, aproximadamente a unos 5 mm por encima del centro de las bandas de los molares. Este diseño permite que la línea de acción pase por el centro de resistencia de los dientes superiores y simultáneamente permite una situación confortable para la lengua del paciente (Fig. 2). Para evitar la irritación de los tejidos blandos el aparato se debe construir de manera que respete una distancia de entre 1 y 1,5 mm de la mucosa palatina. La fuerza que libera el muelle de níquel titanio es de aproximadamente 400 g y disminuye a medida que el paladar se abre. Por este motivo, y para mantener constante la magnitud de la fuerza se ha diseñado asimétricamente el tope. Tras los primeros milímetros de expansión se puede mantener la compresión completa del muelle gracias a la longitud extra del alambre que entra en el tubo. Este pequeño detalle, aparentemente sin importancia permite tener un control absoluto sobre la magnitud de la fuerza (Fig. 3). La magnitud de la fuerza necesaria para conseguir la apertura de la sutura palatina está alrededor de los 800 g. Debido a que la compresión total de un muelle de 800 g resulta difícil en la boca se ha diseñado un aparato con dos resortes telescópicos y dos muelles de 400 g cada uno (Fig. 4). El sencillo diseño del aparato permite al clínico introducir en él todas las modificaciones necesarias para adaptarlo a cada situación clínica particular. Paciente 1 Fig. 4. El Spring Jet con el doble tubo para la expansión rápida del maxilar. Paciente femenino de 16 años que presenta una Clase II/1 subdivisión derecha y paladar estrecho. El patrón esquelético se caracterizaba por una retrusión mandibular y un patrón divergente. En la pri-

3 Sugerencias prácticas 53 mera fase de tratamientos se consiguió una expansión de la forma de arcada con el Spring Jet (400 g) en menos de tres meses (Fig. 5). Paciente 2 Paciente masculino de 23 años con una maloclusión de Clase III dental y ausencia del canino superior derecho. El plan de tratamiento para este caso se basaba en la expansión de la arcada superior y la reapertura del espacio para el canino superior. El aparato se cementó sobre un puente provisional a causa de la restauración protésica que presentaba el paciente en la hemiarcada derecha. La mordida cruzada anterior se corrigió durante la obtención de la expansión con un simple alambre situado por detrás de los incisivos en tan solo 3 meses (Fig. 6). Paciente 3 Paciente femenino de 18 años con una maloclusión de Clase I y un estrechamiento moderado del paladar. La deseable expansión se obtuvo en tres meses con una fuerza transversal de 400 g. En este paciente se utilizó un brazo asimétrico para corregir la mordida cruzada del canino superior derecho (Fig. 7). Paciente 4 Fig. 5. Fotos oclusales del paciente 1 antes y después de la expansión. Fig. 6. Vistas oclusales del paciente 2 antes y después de la expansión. Fig. 7. El paciente 3 antes y después de la expansión. Esta joven paciente tenía 9 años y un estrechamiento severo del paladar con mordida cruzada bilateral. El caso representa una indicación clara para una corrección ortopédica del problema transversal. El aparato se construyó con dos tubos y dos muelles de 400 g cada uno. La magnitud total de la fuerza aplicada es de 800 g (Fig. 8).

4 54 Rev Esp Ortod 1999; 29 Fig. 9. Vista frontal del paciente 5 antes y después de la expansión. Paciente 5 Esta paciente de 10 años presentaba una maloclusión dentoesquelética de Clase III con mordida cruzada bilateral. El Spring Jet se diseñó con dos planos de mordida de resina y ganchos para una máscara de tracción anterior. La corrección transversal se obtuvo en menos de dos meses (Figs. 9-11). Paciente 6 Fig. 8. El paciente 4 antes y depués de la expansión ortopédica. Fig. 10. El paciente 5 con el aparato colocado tras dos meses de expansión ortopédica. Fig. 11. Radiografías oclusales antes y después de la expansión que muestran el ensanchamiento de la sutura. Este paciente de 6 años presentaba una mordida cruzada bilateral severa. Para evitar el exceso en dimensión vertical el aparato se construyó con dos planos posteriores de mordida. La corrección precisó de un corto período de tiempo sin la necesidad de cooperación del paciente (Figs. 12 y 13).

5 Sugerencias prácticas 55 Fig. 12. El paciente 6 antes del tratamiento y con el aparato colocado. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La necesidad de realizar una expansión maxilar se aplica a un vasto número de casos clínicos. En ortodoncia existen dos estrategias diferentes para tratar los problemas transversales de la arcada superior comúnmente llamados expansión lenta o rápida del maxilar. La expansión lenta está indicada en pacientes en los que se requiere un efecto dentoalveolar. La expansión rápida es una técnica utilizada habitualmente en pacientes en crecimiento en los que está indicada una corrección ortopédica. A pesar de que las diferentes técnicas de expansión se asignan a un grupo u otro, todos los aparatos de expansión maxilar funcionan con magnitudes de fuerza que son diferentes de uno a otro. En la ortodoncia moderna quizás resulte más apropiado, hablando de aparatos de expansión, agruparlos de acuerdo a las fuerzas que ejercen. La magnitud de la fuerza de los aparatos destinados a una expansión lenta debería oscilar entre los 300 y los 600 g mientras que en los aparatos de expansión rápida se debería encontrar entre los 800 y los g. Otras variantes a las que los ortodoncistas deberían prestar atención son la modalidad y el punto de aplicación de la fuerza. Es un objetivo importante del diseño del aparato que las fuerzas sean ligeras y que se apliquen en el centro de resistencia. El aparato comúnmente preferido para la corrección de un estrechamiento dentoalveolar de la arcada superior es un arco palatino ajustable que requiera poca colaboración por parte del paciente. Este aparato puede mover tanto dientes permanentes como deciduos y puede acelerar el ritmo de expansión de la sutura palatina, especialmente en niños pequeños 2,4-7. El control absoluto de la magnitud de la Fig. 13. El paciente 6 tras dos meses de expansión. fuerza durante la expansión es prácticamente imposible con cualquier aparato presentado hasta la fecha. A pesar de que al inicio del tratamiento se puede tener un mejor control con aparatos de expansión clásicos o modificados es imposible mantener una magnitud constante de la fuerza en cuanto el aparato vuelve a su forma inactiva, ya sea utilizando acero o níquel titanio. Además, en ninguno de los arcos palatinos, utilizados hasta hoy en ortodoncia, el punto de aplicación de la fuerza pasa cerca del centro de resistencia. El nuevo aparato presentado en este artículo intenta reducir los efectos negativos del arco palatino. El diseño del Spring Jet permite aplicar una fuerza constante durante tanto tiempo como sea necesaria. Tras la corrección es fácil inactivar el aparato y mantenerlo como retenedor. Los molares se moverán en masa y pueden servir como anclaje para el resto de las inclinaciones dentales en un tratamiento multibandas. El Spring Jet es un aparato cómodo para los pacientes y de manejo simple en la clínica diaria. A pesar de que los ortodoncistas han diferenciado entre aparatos de expansión dentoalveolar de aparatos ortopédicos de acuerdo al diseño del aparato, debería ser correcto establecer la diferenciación de acuerdo a la magnitud de la fuerza. El Spring Jet para disyunción palatina emplea una fuerza de doble magnitud que el Spring Jet para corrección dentoalveolar. Para influir sobre las suturas se requiere una magnitud mínima de 800 g. A diferencia de los aparatos de disyunción tradicionales, con tornillos o alambres de acerdo, el Spring Jet no requiere reactivaciones frecuentes y aplica una fuerza continua y ligera que disminuye los efectos indeseables sobre los pacientes. La activación del aparato se realiza una vez al mes por el clínico y no precisa de colaboración por parte del paciente.

6 56 Rev Esp Ortod 1999; 29 Estos dos nuevos aparatos propuestos en este artículo son una aplicación lógica de conceptos elementales de biomecánica. Las particularidades son: 1) la línea de acción de las fuerzas pasa a través de los centros de resistencia, 2) se emplea una fuerza ligera y continua que disminuye los efectos secundarios y 3) la ausencia de necesidad de cooperación por parte del paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Henry RJ. Slow maxillary expansion: a review of quadelix therapy during the transitional dentition. J Dent Child 1993; Proffit WR. Contemporary Orthodontics. Ed. Mosby Corbett MC. Slow and continuous maxillary expansion, molar rotation, and molar distalization. J Clin Orthod 1997; 4: Ekstrom C, Henrikson CO, Jensen R. Mineralization in the midpalatal suture after orthodontic expansion. Am J Orthod 1977; 71: Hicks EP. Slow maxillary expansion: a clinical study of the skeletal vs. dental response to low magnitude force. Am J Orthod 1978; 73: Bell RA, LeCompte EJ. The effect of maxillary expansion using a quad-elix appliance during the deciduous and mixed dentition. Am J Orthod 1981; 79: Sandikcioglu M, Hazar S. Skeletal and dental changes after maxillary expansion in mixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 111 (3): Timmus DJ. An occlusal analysis of lateral maxillary expansion with midpalatal suture opening. Dent Pract 1968; 18: Haas AJ. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Ortod 1970; 57: Chang JY, McNamara JA, Herberger TA. A longitudinal study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 112: Everdi N, Okar I, Kucukkeles N, et al. Comparison of two different rapid palatal expansion techniques from the point of root resorption. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 106: Righ P. Ultra structural changes in pressure zones of human periodontium incident to orthodontic tooth movement. Acta Odontol Scand 1923; 31: