XXI Curso Electrocardiografía Clínica

Transcripción

1 XXI Curso Electrocardiografía Clínica 25 a 29 de ENERO de 2016 DIRECTORES DEL CURSO: Dr. CARLOS MACAYA Dr. JULIÁN PÉREZ-VILLACASTÍN Dr. NICASIO PÉREZ CASTELLANO Dra. VICTORIA CAÑADAS GODOY Dr. FRANCISCO DÍAZ CORTEGANA Dr. DAVID FILGUEIRAS RAMA Dr. JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER COLABORADORES: Dr. AFONSO BARROSO FREITAS-FERRAZ DUE PILAR CABRERIZO SANZ Dra. AMAYA CALBET MAÑUECO DUE Mª LOURDES CASAS DE LA CAL Dr. MELKIS CASTILLO CARVAJAL DUE BEATRIZ CERRÓN RODRÍGUEZ Dr. JOSÉ ALBERTO GARCÍA LLEDÓ Dra. ESTHER GONZÁLEZ CABEZA Dr. ÁNGEL GRANDE RUIZ DUE MARÍA HERREROS GIL Dr. JAVIER HIGUERAS NAFRÍA DUE MÓNICA LAMUEDRA DEL OLMO Dr. JOSÉ MARÍA LOBOS BEJARANO Dr. PEDRO MARTÍNEZ LOSAS Dr. ALONSO MATEOS RODRÍGUEZ DUE JENNIFER NÚÑEZ CHÁVARRY Dr. JULIÁN PALACIOS RUBIO DUE MARÍA SÁNCHEZ SÁNCHEZ Dra. BELÉN TEROL ESPINOSA DE LOS MONTEROS Dr. JUAN DIEGO VALDIVIA MIRANDA Dra. ANA VIANA TEJEDOR Dr. DAVID VIVAS BALCONES

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3 Programa Curso Electrocardiografía Clínica 25 a 29 de enero de 2016 Lunes 25 Claves para la interpretación de un ECG 09:30-09:50 Bienvenida, inauguración e introducción. Estructura del curso. Entrega de documentación. 09:50-10:10 Encuesta. Dr. Higueras 10:10-10:35 Anatomía y fisiología cardiaca básica. Activación normal del corazón. Introducción a la electrocardiografía. Dr. Pérez Castellano 10:35-10:50 Como se hace un ECG bien y como se hace mal. Jennifer Núñez Chávarry 10:50-11:05 El ECG normal. María Sánchez 11:05-11:45 Empezar a interpretar los ECGs con unas pocas nociones y trucos. Dr. Pérez Castellano 11:45-12:05 3 ECGs de Primaria. Dr. Lobos 12:05-12:30 Pausa-café. 12:30-14:00 Prácticas con pacientes y trazados reales. Dr. Pérez-Villacastín, Dr. Pérez Castellano, Dra. Cañadas, Dr. Filgueiras, Dr. González Ferrer, Dr. Díaz Cortegana, Dr. Valdivia, Dr. Barroso, Dr. Palacios, Dr. Martínez, Dra. González, Dr. Castillo, Dra. Terol, DUE Lourdes Casas, DUE Beatriz Cerrón, DUE María Herreros, DUE Mónica Lamuedra, DUE Jennifer Núñez, DUE María Sánchez. 3

4 Martes 26 Bradiarritmias 09:30-09:55 Disfunción sinusal y bloqueos AV, bloqueos de rama y hemibloqueos. Dr. Pérez-Villacastín 09:55-10:15 Tratamiento de las bradiarritmias. Dr. González Ferrer 10:15-10:40 Implante y programación de los marcapasos. Cómo interpretar los ECGs en estos pacientes? Dr. Díaz Cortegana 10:40-10:55 Cuidados de enfermería en pacientes con marcapasos. Lourdes Casas De La Cal 10:55-11:10 Urgencias en pacientes con dispositivos. Pilar Cabrerizo 11:10-11:25 Mesa basculante. Beatriz Cerrón 11:25-11:45 3 ECGs de la planta. Dr. Vivas 11:45-12:15 Pausa-café. 12:15-14:00 Prácticas con pacientes y trazados reales. Dr. Pérez-Villacastín, Dr. Pérez Castellano, Dra. Cañadas, Dr. Filgueiras, Dr. González Ferrer, Dr. Díaz Cortegana, Dr. Valdivia, Dr. Barroso, Dr. Palacios, Dr. Martínez, Dra. González, Dr. Castillo, Dra. Terol, DUE Lourdes Casas, DUE Beatriz Cerrón, DUE María Herreros, DUE Mónica Lamuedra, DUE Jennifer Núñez, DUE María Sánchez. 4

5 Miércoles 27 Arritmias supraventriculares 09:30-09:55 Diagnóstico ECG de los distintos tipos de taquiarritmias supraventriculares. Dr. Pérez-Villacastín 09:55-10:20 Tratamiento de las taquicardias supraventriculares: restablecimiento del ritmo sinusal y prevención de las recurrencias. Dr. Pérez-Villacastín 10:20-10:45 Diagnóstico y tratamiento de la Fibrilación Auricular. Dr. Filgueiras 10:45-11:05 Cardioversión eléctrica. María Herreros 11:05-11:35 Pausa-café. 11:35-14:00 Prácticas con pacientes y trazados reales. Dr. Pérez-Villacastín, Dr. Pérez Castellano, Dra. Cañadas, Dr. Filgueiras, Dr. González Ferrer, Dr. Díaz Cortegana, Dr. Valdivia, Dr. Barroso, Dr. Palacios, Dr. Martínez, Dra. González, Dr. Castillo, Dra. Terol, DUE Lourdes Casas, DUE Beatriz Cerrón, DUE María Herreros, DUE Mónica Lamuedra, DUE Jennifer Núñez, DUE María Sánchez. 5

6 Jueves 28 Arritmias ventriculares 09:30-09:55 El ECG en la angina y en el infarto. Dr. Higueras 09:55-10:20 Tipos de arritmias ventriculares. Cómo diagnosticarlas. Dr. Pérez Castellano 10:20-10:45 Tratamiento de las arritmias ventriculares. Dr. Pérez-Villacastín 10:45-11:10 Reanimación cardiopulmonar. Dra. Calbet 11:10-11:35 Los 3 ECGs más frecuentes en la Unidad Coronaria. Dra. Viana 11:35-12:00 3 ECGs que me hayan despistado. Dr. García Lledó 12:00-12:30 Pausa-café. 12:30-14:00 Prácticas con pacientes y trazados reales. Dr. Pérez-Villacastín, Dr. Pérez Castellano, Dra. Cañadas, Dr. Filgueiras, Dr. González Ferrer, Dr. Díaz Cortegana, Dr. Valdivia, Dr. Barroso, Dr. Palacios, Dr. Martínez, Dra. González, Dr. Castillo, Dra. Terol, DUE Lourdes Casas, DUE Beatriz Cerrón, DUE María Herreros, DUE Mónica Lamuedra, DUE Jennifer Núñez, DUE María Sánchez. 6

7 Viernes 29 09:30-10:45 Repaso de los conceptos ECG importantes. Los ECGs que no puedes fallar. Dr. Pérez-Villacastín Dr. Pérez Castellano 10:45-11:15 3 ECGs del 112. Dr. Mateos 11:15-11:45 3 ECGs para engañaros. Dr. Grande 11:45-12:15 Pausa-café. 12:15-14:00 Entrega del premio de la Quiniela Electrocardiográfica. Concurso de ECG. Despedida del curso. Entrega de diplomas. Dr. Pérez-Villacastín, Dr. Pérez Castellano, Dra. Cañadas, Dr. Filgueiras, Dr. González Ferrer, Dr. Díaz Cortegana, Dr. Valdivia, Dr. Barroso, Dr. Palacios, Dr. Martínez, Dra. González, Dr. Castillo, Dra. Terol, DUE Lourdes Casas, DUE Beatriz Cerrón, DUE María Herreros, DUE Mónica Lamuedra, DUE Jennifer Núñez, DUE María Sánchez. 7

8 Caso Clínico - 1 Varón de 4 años que en un preoperatorio de otorrino se realiza un ECG. Su médico nos solicita informe del ECG. El niño está asintomático y con una exploración física normal. Qué escribirías en el informe? a) El ECG muestra un ritmo sinusal normal sin otras alteraciones significativas. b) Ritmo nodal. c) Este ECG no me deja tranquilo, le pediría un ecocardiograma. d) Este ritmo tan irregular no sé que es. 8

9 Caso Clínico 2 Varón de 44 años que acude a consulta de Cardiología refiriendo palpitaciones rápidas cuando realiza deporte, sin dolor torácico ni otra clínica acompañante y con una exploración física normal. Este es el ECG que se realiza en la consulta. Qué ritmo tiene el paciente? a) Con esas oscilaciones de la línea de base, un flutter auricular. b) Existe una oscilación irregular, es una FA. c) La verdad es que tengo dudas, vamos a repetir el ECG. d) Ritmo sinusal. 9

10 Caso Clínico 3 Mujer de 20 años que acude a urgencias por disuria. Se realiza este ECG. La paciente no refiere otra clínica acompañante. Como médico de la urgencia, qué hago cuando veo este ECG? a) Avisar corriendo a la UCI/unidad coronaria, la paciente presenta elevación del ST. b) Avisar al Cardiólogo, este ECG no es normal aunque estando la paciente asintomática no hay que correr. c) Solicito una analítica completa a ver si saco algo en claro antes de avisar a nadie. d) Me quedo tranquilo, la paciente tiene una ITU y en el ECG tiene un patrón de repolarización precoz sin otras alteraciones. 10

11 Caso Clínico 4 Una mañana al entrar en el despacho de Cardiología aparece este ECG encima de la mesa. Qué le pasa al paciente al que le han hecho el ECG? a) Está muy taquicárdico, aunque parece sinusal, eso no es buena señal. b) Inversión de T en precordiales derechas. Con taquicardia sinusal, sugiere embolia de pulmón. c) Vamos a buscar el nombre a ver de quien es este ECG, creo que no es de un paciente nuestro. d) Ritmo sinusal con bloqueo incompleto de rama derecha, parece una cardiopatía congénita. 11

12 Caso Clínico 5 Paciente de 35 años de edad que al entrar en un lugar que hace mucho calor presenta mareo y posteriormente síncope. Acuden los servicios de emergencia quienes realizan esta tira de ECG y al verla se traslada inmediatamente al hospital. A su llegada la paciente está asintomática y se repite un ECG que es normal. Qué les llama tanto la atención? a) Está a menos de 30 lpm, necesita un marcapasos urgente. b) Ritmo sinusal normal pero con un QT largo. c) Vamos a revisar despacio la tira de ritmo, hay algo que no cuadra. d) Tiene elevación de ST, tiene que ir directa a la sala de hemodinámica. 12

13 Caso Clínico 6 Paciente de 50 años de edad que se realiza este ECG para un estudio preoperatorio de vascular. Qué llama la atención del mismo? a) Las derivaciones de los miembros no están bien colocadas. b) El voltaje no es el habitual. c) Las derivaciones precordiales están mal colocadas. d) Está todo bien hecho y este ECG es normal. 13

14 Caso Clínico 7 Varón de 76 años que acude a su médico de cabecera porque a veces nota vuelcos en el corazón, sin otra clínica acompañante. Presenta una exploración física normal y se decide realizar un ECG a ver si hay algo anormal. Qué ves en este ECG? a) Ritmo sinusal sin alteraciones significativas. b) En algunas derivaciones se ven dos p entre cada QRS, tiene un bloqueo 2:1. c) Eso no son dos ondas p, es una onda U, hay que trasladarle corriendo al hospital. d) Tiene un QT largo y ha podido tener Torsade de Pointes. 14

15 Caso Clínico 8 Mujer de 27 años que es remitida a consulta de Cardiología porque en ocasiones cuando está nerviosa nota palpitaciones con sudoración e intenso malestar general que posteriormente cede de forma progresiva. Qué se puede observar en el ECG realizado en la consulta? a) Ritmo sinusal sin ninguna alteración. b) Ritmo sinusal con un PR en el límite alto de la normalidad. c) Ritmo sinusal con un PR en el límite alto de la normalidad y un eje ligeramente desviado a la izquierda. d) No está en ritmo sinusal, es una FA. 15

16 Caso Clínico 9 Paciente de 63 años hipertenso, al que su médico de cabecera le realiza este ECG de control. Informa el ECG. a) FA con respuesta ventricular a 70 lpm. b) Ritmo sinusal, eje izquierdo de QRS. c) Ritmo sinusal, bloqueo incompleto de rama derecha. d) Ritmo sinusal, hemibloqueo anterior de rama izquierda. 16

17 Caso Clínico 10 Se realiza este ECG para el preoperatorio de un paciente. Es correcta la técnica de realización? a) Sí, está perfectamente realizado. b) No, las derivaciones precordiales están mal colocadas. c) No, se han cambiado las derivaciones del brazo izquierdo y el derecho. d) No, se han cambiado las derivaciones de la pierna izquierda y el brazo izquierdo. 17

18 Caso Clínico 11 Varón de 65 años sin FRCV, asintomático, que acude a urgencias por percepción de pulso lento. No sigue tratamiento habitual. Qué diagnóstico y actitud le parece la más adecuada? a) Ritmo sinusal, BCRDHH y extrasistolia auricular bloqueada. No requiere tratamiento. b) Ritmo sinusal, BAV primer grado, BCRDHH. Alta con holter ambulatorio. c) Ritmo sinusal, BAV primer grado, BAV segundo grado 2:1, BCRDHH. Ingreso en UCOR. d) BAV completo con escape infrahisiano. Implante de MCP urgente. 18

19 Caso Clínico 12 Se implanta un MCP transcutáneo vía femoral derecha guiado por fluoroscopia sin complicaciones. El paciente vuelve a la UCOR a la espera del implante de MCP definitivo. Al revisar la telemetría objetivamos el ECG 12. Cuál es el diagnóstico correcto? a) MCP normofuncionante con estimulación intermitente por presentar ritmo propio. b) Fallos de sensado. c) Fallos de captura y sensado. d) Hay que recolocar el marcapasos. 19

20 Caso Clínico 13 a y b 20

21 Se traslada el paciente a la UCOR. A su llegada se realiza un nuevo ECG. El paciente persiste asintomático. Y ahora, Qué diagnóstico y actitud le parece la más adecuada? a) BAV completo de bajo riesgo con escape suprahisiano. Monitorización con parches de MCP transcutáneo hasta implante de MCP definitivo. b) Bloqueo alternante de rama. Monitorización con parches de MCP transcutáneo hasta implante de MCP definitivo. c) BAV completo con escape infrahisiano. Implante de MCP urgente. d) Me quedo tranquilo, la alteración es secundaria a mala colocación de electrodos. 21

22 Caso Clínico 14 Después del implante definitivo del marcapasos se realiza un ECG de control Cuál es el diagnóstico? a) Marcapasos AAI normofuncionante. b) Marcapasos AAI con fallos de sensado/detección; en el 2º, 6º y 9º latido no hay espigas. c) Marcapasos DDD. El cable auricular funciona bien pero el ventricular es disfuncionante puesto que los QRS no van precedidos de espiga. d) Lo más probable es que se trate de un MCP DDD normofuncionante. 22

23 Caso Clínico 15 Mujer de 67 años derivada a la consulta de Cardiología para valoración preoperatoria de cirugía de cataratas. HTA como único factor de riesgo cardiovascular. Buena clase funcional. Cuál de las siguientes actitudes le parece la más apropiada? a) La cirugía estaría contraindicada. b) Tiene disfunción sinusal. Le pido un Holter y en función del resultado podría estar indicado un MCP previo a la cirugía. c) Es una arritmia sinusal que no contraindica la intervención. d) No requiere ninguna prueba adicional y no hay contraindicación para la cirugía. 23

24 Caso Clínico 16 a y b 24

25 Varón de 75 años con FRCV de HTA, dislipemia e IRC en HD. Antecedente de FA permanente en tratamiento con betabloqueantes. Acude por cuadro de náuseas, vómitos y dolor abdominal. Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? a) Son ondas T de isquemia hiperaguda. Activo el código infarto. b) El paciente está bloqueado. Le pido una gasometría y aviso a la UCOR. c) Es una bradicardia sinusal en contexto de cuadro vagal (náuseas y vómitos). Análisis con perfil hepático y placa de abdomen. d) Pido ayuda al compañero de al lado. 25

26 Caso Clínico 17 Varón de 65 años ingresado en la planta de cardiología con telemetría por síncopes de perfil cardiogénico a estudio. Avisan de enfermería por nuevo episodio sincopal. Cuál es el diagnóstico ECG? a) BAV paroxístico. b) Pausa sinusal. c) Bloqueo sinoauricular. d) BAV avanzado. 26

27 Caso Clínico 18 Mujer de 85 años hipertensa ingresada a cargo de MIN por primer episodio de IC sin claro desencadenante. Portadora de MCP desde hace 10 años por BAV completo. Un compañero le enseña el ECG a ver qué le parece: a) Tiene un ritmo de marcapasos que no permite una correcta interpretación. b) Debe considerar anticoagular a la paciente y puede que la causa de la descompensación sea arrítmica. c) El MCP es normofuncionante y presenta alteraciones de la repolarización compatibles con isquemia. d) Ritmo sinusal con estimulación ventricular secuencial mediada por MCP. 27

28 Caso Clínico 19 a,b,c y d 28

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30 Mujer de 91 años con estenosis aórtica severa sintomática. Ingresa en la UCOR tras implante de TAVI Edwards para monitorización. Se realiza ECG al ingreso (19), a las 24h (19 b) y a las 48h (19 c/19 d). Señale la opción correcta: a) BAV avanzado con morfología previa de BRI yatrogénico. b) BAV completo en contexto de SCA con elevación del ST anterior. c) Alteraciones de la repolarización secundaria a pericarditis aguda y pausa sinusal. d) Los cambios en el ECG son un artefacto. 30

31 Caso Clínico 20 Mujer de 68 años con antecedentes de FA paroxística que acude por presíncope. Cuál es el diagnóstico más probable? a) Taquicardia auricular. b) Síndrome de bradicardia-taquicardia. c) Bloqueo sinoauricular. d) Todas son falsas. 31

32 Caso Clínico 21 Paciente mujer de 29 años, residente de cardiología, refiere palpitaciones en situaciones de estrés. Qué os parece? a) Fibrilación auricular. b) Flúter auricular. c) Taquicardia sinusal. d) Es una taquicardia supraventricular, pero no sé cuál. 32

33 Caso Clínico 22 Paciente mujer de 73 años con HTA mal controlada y DM tipo 2. Acude remitida a urgencias por malestar general. a) El ECG es normal. b) Flúter auricular. c) WPW. d) Fibrilación auricular. 33

34 Caso Clínico 23 Paciente varón de 82 años de edad, cardiopatía hipertensiva, presenta este ECG en control rutinario por médico de atención primaria, actualmente asintomático. a) Ritmo sinusal normal, el paciente está asintomático. b) Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. c) Fibrilación auricular con buena respuesta ventricular. d) Creo que es flúter, fibriloflúter. 34

35 Caso Clínico 24 Paciente varón de 82 años de edad, EPOC Gold IV, ingreso por EPOC reagudizado, nos realizan IC a la sección de arritmias para realizar posible ablación de a) Fibrilación auricular. b) Ritmo sinusal con línea de base artefactada. c) Flúter auricular común. d) Taquicardia intranodal. 35

36 Caso Clínico 25 Mujer de 41 años, miocardiopatía hipertrófica, ingreso actual por insuficiencia cardíaca. La paciente tiene a) Fibrilación auricular. b) Flúter común. c) Flúter atípico. d) Taquicardia auricular. 36

37 Caso Clínico 26 Paciente mujer de 31 años de edad, refiere palpitaciones de inicio y fin brusco, normalmente de reposo, de pocos minutos de duración. Acude a urgencias por episodio más prolongado. a) Taquicardia sinusal. b) Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. c) Es una taquicardia supraventricular, hay que ponerle adenosina. d) WPW. 37

38 Caso Clínico 27 a) Ahora sí que lo tengo claro, es una taquicardia supraventricular probablemente taquicardia intranodal. b) El ECG es una taquicardia sinusal que alterna con bloqueo AV. c) Es una vía accesoria oculta. d) Es una fibrilación auricular claramente. 38

39 Caso Clínico 28 Paciente mujer de 60 años de edad, intervenida en la infancia de comunicación interauricular, en seguimiento en consulta de arritmias por palpitaciones no documentadas de 3 años de evolución. Hoy acude a urgencias por palpitaciones y malestar general. Qué tiene nuestra paciente? a) La paciente no tiene nada, el ECG es ritmo sinusal normal. b) Fibrilación auricular. c) No lo veo claro d) Taquicardia auricular. 39

40 Caso Clínico 29 Paciente varón de 24 años de edad, estudiante de ingeniería informática, acude a la consulta de arritmias remitido por Médico de Atención Primaria por electro anormal. Paciente asintomático. a) El paciente tiene una vía accesoria. b) WPW. c) El ECG es normal. d) La C es incorrecta. 40

41 Caso Clínico 30 El paciente del caso anterior acude a urgencias por palpitaciones, sudoración y mareos. a) Taquicardia auricular. b) Fibrilación auricular preexcitada. c) Hay que cardiovertir al paciente. d) La b y la c son correctas. 41

42 Caso Clínico 31 Varón de 57 años, hipertenso y diabético con metformina, que acude a Urgencias el 19 de diciembre por una molestia en epigastrio de más de 12 horas de evolución. a) No debía haberse quedado a las copas en la comida de empresa el día anterior. b) Tiene un bloqueo de rama izquierda. Sin otros síntomas cardíacos, cito consulta en Cardiología y alta. c) Tiene un bloqueo de rama izquierda. Pido troponina y CK (y perfil hepático, amilasa y lipasa), y decido con el resultado. d) Tiene un bloqueo de rama izquierda, que es equivalente de elevación del ST. Fibrinoliso y traslado. 42

43 Caso Clínico 32 Mujer de 35 años, fumadora de 30 paq-año, que esta mañana tuvo un dolor torácico irradiado al brazo muy intenso (trabaja de moza de almacén) acompañado de vómitos. Desde entonces, ligero resquemor en epigastrio. a) Tiene extrasístoles ventriculares frecuentes. Solicitar un ecocardio y revisión en consultas. b) Parece una taquicardia ventricular, pero lenta. c) Presenta un ritmo nodal, probablemente reacción vagal a la intensidad del dolor. d) Tiene un bloqueo de rama paroxístico: interrogar acerca de síncopes. 43

44 Caso Clínico 33 Mujer de 46 años que acude al centro de salud a medianoche por opresión torácica de un par de horas de evolución. El médico la manda a la consulta de enfermería a hacer un ECG. Mientras sale el electro, suelta un ronquido. a) Es ruido eléctrico: compruebo las derivaciones y repito el ECG. b) La gente cada vez tiene menos respeto. La despierto y le afeo su conducta. c) Enciendo el desfibrilador, le doy un choque y empiezo masaje cardíaco. d) Subo el ECG a la consulta para que lo vea el médico, ya despertaré a la paciente cuando baje. 44

45 Caso Clínico 34 Varón de 58 años ingresado por paroxismos de dolor torácico y mareos. Estando en el aseo sufre uno. Se tumba en la cama, con importante sudor y palidez, y obtenemos este ECG. a) Veo disociación AV y ascenso del ST: un bloqueo y un infarto, todo a la vez? Imposible b) El ECG es anodino, no tiene relación con los síntomas. c) Se trata de una bradicardia sinusal severa que puede provocar el cortejo vegetativo del paciente. d) Espero a que se le pase y repito el ECG. 45

46 Caso Clínico 35 El mismo paciente, 11 minutos después. Dice que le molesta el pecho, pero ya tiene mejor cara. a) Ciertamente el ECG es distinto al anterior. Convendría consultar a un cardiólogo. b) Desaparece la bradicardia y desaparecen los síntomas, todo encaja. c) Yo sigo viendo un ascenso del ST d) Si en este rato ha mejorado así, en otro cuarto de hora está curado del todo. 46

47 Caso Clínico 36 Varón de 76 años, hipertenso, dislipémico, con insuficiencia renal estadio III, ingresado por dolor torácico a estudio. Nos avisa porque tiene dolor. a) Se observa una cubeta digitálica: hay que preguntar si tiene FA. b) Esto se cura con nitroglicerina. c) El ECG muestra taquicardia sinusal, probablemente por el dolor. Administro metamizol 2 g IV. d) Tiene alteraciones difusas de la repolarización, compatibles con hipertrofia ventricular (es hipertenso). 47

48 Caso Clínico 37 Acudimos al domicilio de unos ancianos y nos recibe la mujer del paciente, que está visiblemente nerviosa. El paciente está obnubilado y sudoroso. La mujer sólo acierta a decirnos que tuvo algo en el corazón hace ocho años. a) Parece un flutter con aberrancia mal tolerado. Administro 0,5 mg digoxina IV para frenarlo. b) Es una taquicardia ventricular. Administro 300 mg amiodarona IV. c) Se trata de un infarto agudo (ver V3). Administro Inyesprin y traslado para ACTP primaria. d) Ante la duda, sedación y 200 J ahora mismo. 48

49 Caso Clínico 37 b 49

50 Caso Clínico 38 Médico de 50 años que, mientras juega al tenis, comienza con sensación de mareo e inestabilidad. Se sienta e intenta tomarse el pulso, sin encontrárselo. a) Taquicardia sinusal con aberrancia. Traslado a un lugar fresco y sombrío e hidrato. b) En serio un médico no es capaz de tomarse el pulso? c) No tiene antecedentes de interés, lo más probable es que sea una fibrilación auricular rápida por el deporte intensivo. d) Me pregunto dónde está el botón de Sincro del desfibrilador 50

51 Caso Clínico 39 Estoy en intermedios y, mientras cargo medicación, suena la alarma de los monitores. Es un paciente que ha ingresado por síncopes. a) El paciente está durmiendo. No le despierto y se lo comento luego al cardiólogo de guardia. b) Preparo el carro y los parches del desfi y aviso al cardiólogo. c) Probablemente se haya soltado una derivación: compruebo las pegatinas. d) Le pido al paciente que deje el Whatsapp, que el móvil interfiere con la telemetría. 51

52 Caso Clínico 40 Varón de 47 años con antecedentes de cardiopatía isquémica (un stent en marzo de 2015) que llama al 112 por dolor torácico que le recuerda al infarto. Un rotante de Medicina de Familia le hace este ECG (y esas anotaciones) y nos lo acerca. a) Presenta ascenso del ST, que es diagnóstico de infarto. Llamo a la coordinadora y activo el código. b) Presenta descenso del ST, que es diagnóstico de angina. Mido presión arterial, administro nitroglicerina y compruebo evolución. c) En un ECG no puede haber ascenso y descenso del ST simultáneamente. Compruebo las pegatinas. d) Tiene extrasístoles, que en ocasiones provocan molestias torácicas. Administro 2,5 mg verapamilo IV (media ampolla) y repito el ECG. 52

53 CURSO DE CASOS CLÍNICOS QUINIELA ELECTROCARDIOGRÁFICA Unidad de Arritmias. Hospital Clínico San Carlos. 53

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57 QUINIELA - Caso 1 Varón de 58 años, fumador, asmático y diabético, remitido a Consultas de Cardiología por su Médico de Atención Primaria por episodios de dolor torácico atípico y disnea de esfuerzo. La exploración física y un análisis reciente que aporta el paciente son normales. Usted también realiza un ecocardiograma portátil sin hallazgos relevantes. Tras ver el ECG realizado en la consulta, cuál sería su siguiente paso? a) Alta de la consulta, remitiendo de forma preferente a Consultas de Neurología. b) Alta de la consulta, remitiendo a Consultas de Neumología. c) Ecocardiograma de estrés. d) Coronariografía. 57

58 QUINIELA - Caso 2 Mujer de 83 años que consulta en el Servicio de Urgencias por tres episodios de síncope en la última semana. La exploración física resulta anodina y en el análisis destaca una ligera elevación de PCR sin leucocitosis. La paciente se encuentra en tratamiento con levofloxacino desde hace 2 días por piuria que no mejoró pese a tratamiento inicial con fosfomicina. Refiere astenia intensa por lo que apenas ha salido de casa en los últimos días. Se solicita su valoración tras la realización de ECG. Cuál sería su diagnóstico y manejo? a) QT largo adquirido por fármacos (quinolonas). Suspendería medicación. b) Tromboembolismo pulmonar. Solicitaría TC pulmonar para confirmar el diagnóstico. c) BAV 2:1. Ingresaría para implante de marcapasos. d) Alta de urgencias. Valoración en consultas de Cardiología de forma preferente. 58

59 QUINIELA - Caso 3 Varón de 25 años, natural de Rumania, que consulta en el Servicio de Urgencias por malestar general y palpitaciones de 4 horas de evolución. A la exploración física destaca pulso irregular con frecuencia cardiaca elevada sin datos de insuficiencia cardiaca. Tensión arterial 150/90 mmhg. Se solicita ECG. Cuál sería su diagnóstico y manejo? a) Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Pautaría metoprolol intravenoso como estrategia de control de frecuencia. b) Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Pautaría amiodarona intravenosa como estrategia de control de ritmo. c) Fibrilación auricular preexcitada con respuesta ventricular rápida. Pautaría procainamida para intento de cardioversión. d) Taquicardia ventricular polimórfica. Cardioversión eléctrica. 59

60 QUINIELA - Caso 4 Varón de 18 años remitido a consultas de Cardiología para estudio. Un hermano suyo falleció hace 6 meses de forma súbita por la noche. Cuál es su diagnóstico tras ver el ECG? a) Displasia arritmogénica del ventrículo derecho. b) Miocardiopatía no compactada. c) Síndrome de Brugada. d) Síndrome QT largo. 60

61 QUINIELA - Caso 5 Avisan desde la planta de Traumatología un domingo de guardia porque una paciente ha comenzado con disnea y malestar general. La paciente tiene 80 años, es diabética en tratamiento con insulina y ha sido intervenida hace 3 días de una fractura de cadera. Se realiza una gasometría arterial donde destaca una po 2 de 100 con pco 2 de 32. Hemoglobina de 14 g/dl. Se ha administrado antes de su llegada una cafinitrina sublingual sin cese del dolor y posteriormente 8 mg de cloruro mórfico intravenoso. A su llegada la paciente refiere mejoría del dolor y se encuentra ligeramente nauseosa. Usted solicita ECG. Señale la respuesta correcta: a) La paciente presenta un SCASEST. Comenzaría seriación enzimática previa administración de doble antiagregación. En función de los resultados decidiría mi actitud. b) Creo que la paciente tiene un TEP. Solicitaría TC pulmonar urgente. c) Avisaría a la alerta de hemodinámica. Hay que realizar una coronariografía emergente. d) Estos traumatólogos el problema de la paciente no es cardiológico. 61

62 QUINIELA - Caso 6 Varón de 20 años que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor torácico. Este dolor es constante y aumenta con la inspiración y el decúbito, mejorando con la toma ocasional de ibuprofeno. La exploración física es anodina y en el análisis destaca una leucocitosis de 15,500/uL con desviación izquierda. Señale el diagnóstico y tratamiento correcto: a) Patrón de repolarización precoz. Buscaría otras causas no cardiológicas del dolor. b) Posible síndrome X. Prueba de detección de isquemia (PET-TC) c) Pericarditis aguda. Tratamiento médico. d) Ya sé que estoy pesado pero estoy seguro de que esto también es un TEP. TC pulmonar. 62

63 QUINIELA - Caso 7 Varón de 82 años ingresado en la planta de Cardiología con diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Se trata de un paciente hipertenso en tratamiento con enalapril 20 mg y carvedilol 12,5 mg cada 12 horas. Isquémico crónico revascularizado de forma percutánea en hasta 4 ocasiones, la última hace 6 semanas. Avisan porque el paciente ha comenzado con sudoración profusa y disnea con posterior pérdida de conocimiento. A su llegada el paciente ha recuperado espontáneamente la consciencia. Usted solicita ECG. Durante su realización el paciente comienza de nuevo con el cuadro mencionado, coincidiendo con el trazado que se adjunta. Cuál es diagnóstico más probable? a) Taquicardia ventricular. b) Fibrilación auricular con conducción aberrante. c) Flúter auricular con conducción aberrante. d) Fibrilación ventricular. 63

64 QUINIELA - Caso 8 Varón de 68 años que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor lumbar. Se trata de un paciente hipertenso en tratamiento únicamente con amlodipino que fue intervenido hace 3 semanas de una cirugía de rodilla. El paciente relaciona el dolor lumbar con la escasa actividad que realiza tras la cirugía. Tras tratamiento con analgesia intravenosa el paciente es dado de alta, recomendándose acudir a su médico de atención primaria para ver evolución. Tras salir por la puerta del Hospital, el paciente pierde el conocimiento y es trasladado de nuevo a Urgencias. Se realiza ECG y se solicita valoración por Cardiología quienes realizan ecocardiograma transtorácico portátil. Cuál es el hallazgo ecocardiográfico más probable a la vista del ECG? a) Hipoquinesia de la cara anterior. b) Insuficiencia mitral severa. c) Signo de McConnell. d) Disección aórtica. 64

65 QUINIELA - Caso 9 Mujer de 88 años, con antecedentes de enfermedad de Parkinson y fibrilación auricular, acude al Servicio de Urgencias por su propio pie por varios episodios de mareo en el último mes. Ese día además ha presentado un síncope, razón por la que ha decidido consultar. Durante este episodio, que ha sido presenciado por su hijo, ha presentado movimientos clónicos con relajación de esfínteres, razón por la que ha sido valorada por Neurología quienes no consideran el síncope neurológico. La exploración física y los análisis seriados son normales, sin embargo a usted le llama la atención la monitorización de la paciente y decide revisar concienzudamente los ECG. Cuál es su diagnóstico? a) Posiblemente el temblor de la paciente interfiriese con la telemetría ya que el ECG no me parece patológico como para justificar el síncope. Alta con citación en consultas de Cardiología de forma preferente. b) La paciente presenta un bloqueo de rama izquierda. Solicitaría un ecocardiograma a la guardia de Cardiología. c) Este ECG sumado al síncope hace altamente probable que la paciente presente rachas de BAV completo. Creo que debería ingresar para implante de marcapasos. d) La paciente presenta un bloqueo alternante de rama derecha y el fascículo anterior de la rama izquierda. Creo que debería ingresar para implante de marcapasos. 65

66 QUINIELA - Caso 10 Varón de 25 años remitido a consultas de Cardiología tras realizar ECG rutinario de empresa. Cuál es su sospecha diagnóstica? a) Miocardiopatía no compactada. b) Hemocromatosis. c) Miocardiopatía hipertrófica. d) ECG normal. Le diría al paciente que no se preocupe. 66

67 QUINIELA - Caso 11 Le solicitan valoración desde la planta de Psiquiatría. Se ha realizado un ECG a una mujer de 19 años ingresada. Qué prueba complementaria cree usted le ayudaría más a la hora del diagnóstico? a) Ecocardiograma. b) Antecedentes familiares. c) Gasometría. d) Resonancia magnética. 67

68 QUINIELA - Caso 12 Varón de 82 años que ingresa en Unidad Coronaria por bloqueo auriculoventricular de tercer grado sintomático que precisa de implante de marcapasos transitorio. Finalmente se implanta un marcapasos definitivo y está a punto de ser dado de alta a planta de Cardiología. Antes del alta se realiza el siguiente ECG. Señale la respuesta correcta: a) Se ha implantado un marcapasos monocameral y puede salir ya a la planta. El ECG me parece normal. Faltaría realizar una radiografía de tórax antes del alta de la planta para descartar complicaciones. b) Se ha implantado un marcapasos bicameral y puede salir ya a la planta. El ECG me parece normal. Faltaría realizar una radiografía de tórax antes del alta de la planta para descartar complicaciones. c) Al paciente se le implantó un marcapasos monocameral y no me parece normofuncionante. Vamos a consultar el caso con Arritmias. d) Algo no va bien, eso está claro. Este marcapasos bicameral hace cosas raras. Consultemos a los compañeros de Arritmias tras ver la radiografía de tórax. 68

69 Notas 69

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