En el domicilio. La administración de fármacos por sonda nasogástrica en el domicilio

Transcripción

1 La administración de fármacos por sonda nasogástrica en el domicilio Olga Larrubia Muñoz a y Francisco Javier Pérez Domínguez b a Farmacia Hospitalaria. b Medicina Familiar y Comunitaria. La administración de alimentos por vía enteral permite realizar un soporte nutricional en los pacientes en los que la alimentación por vía oral no es suficiente o posible, y no requieren nutrición parenteral. La administración de alimentos por vía enteral permite realizar un soporte nutricional en los pacientes en los que la alimentación por vía oral no es suficiente o posible, y no requieren nutrición parenteral. La nutrición enteral se puede llevar a cabo de forma fácil en el domicilio, lo cual facilita el alta hospitalaria y la mejora la calidad de vida del paciente. En este contexto, en este artículo se revisan cuáles son los medicamentos más adecuados para administrarlos por esta vía. Cuando se habla de vía enteral, se habla genéricamente de distintas situaciones que incluyen la administración por sonda nasogástrica (SNG) (procedimiento más habitual), nasoduodenal, gastrostomía y yeyunostomía. La administración a través de SNG requiere que el peristaltismo intestinal esté conservado, de forma que los procesos que experimentan los medicamentos administrados por esta vía se asemejan mucho a los que ocurren tras la administración oral de éstos. Para administrar los medicamentos por SNG se recomiendan las presentaciones líquidas (especialmente las soluciones y, en menor medida, los jarabes, porque por su viscosidad pueden obstruir la sonda), y, en su defecto, las cápsulas duras (si el principio activo no es irritante). Cuando no se dispone de estas presentaciones, se puede recurrir a triturar los comprimidos; sin embargo, hay que tener en cuenta que esta manipulación puede afectar a la biodisponibilidad del fármaco, de forma que no se alcancen los valores plasmáticos deseados o se potencie la toxicidad de éste. Así, por ejemplo, los medicamentos que se degradan por los jugos gástricos se fabrican con cubierta entérica, que les protege de su destrucción en el estómago donde hay un ph ácido, y así pueden llegar intactos al intestino para absorberse y pasar a la circulación sistémica; la trituración destruye esta cubierta entérica y hace que el medicamento se degrade y pierda efecto. La cubierta entérica es también un sistema empleado para proteger al organismo de los efectos irritantes de determinados principios activos, por lo que su trituración puede generar efectos irritantes gastrointestinales. En la tabla I se presentan las principales recomendaciones respecto a la administración de diferentes formas farmacéuticas orales por SNG. También hay que tener en cuenta que las presentaciones sublinguales (SL) de cápsulas o comprimidos (que podrán ad- Tabla I. Líquidos Principales recomendaciones respecto a la administración de diferentes formas farmacéuticas orales por SNG Presentaciones líquidas: soluciones, gotas o jarabes. Son las presentaciones más idóneas para administrar por SNG. Se administran directamente por SNG Comprimidos Comprimidos de liberación inmediata: p. ej., Aspirina. Se puede probar a desleírlos en agua. Si no da resultado, se puede triturar un nuevo comprimido hasta polvo fino, disolverlo en agua y administrar Comprimidos de liberación retardada o controlada (p. ej., Carduran Neo ). Todos los que incluyen los sufijos Oros (Adalat Oros ) o retard (Adalat retard ) no se deben triturar y, por tanto, no son adecuados para administrarlos por SNG Comprimidos con cubierta entérica, p. ej. diclofenaco. No se deben triturar y, por tanto, no son adecuados para administración por SNG Comprimidos efervescentes. Deben disolverse completamente en agua y después administrar inmediatamente después de acabar la efervescencia Cápsulas Cápsulas de gelatina dura con contenido en polvo. Si el polvo no es irritante, se puede diluir en agua y administrar por SNG Cápsulas de gelatina dura, con contenido en microgránulos (p. ej., Losec, Skenan ). Los microgránulos tienen cubierta entérica, de forma que la cápsula se puede abrir, pero los gránulos no se pueden triturar. La posibilidad de administración por SNG depende del tamaño del gránulo y del calibre de la SNG Cápsulas de gelatina blanda con líquido en interior (p. ej., vitamina D). Aunque el medicamento se puede extraer con una jeringa, el principio activo suele ser oleoso y se fija a la sonda, con los riesgos de infradosificación y obstrucción de ésta SNG: sonda nasogástrica. aconsejada desaconsejada 38 JANO DE ABRIL DE N.º

2 Tabla II. Fármacos del grupo A: aparato digestivo y metabolismo Grupo farmacológico Principio activo Presentación más recomendada para SNG Administración simultánea Antiácidos, antiflatulentos Almagato Almax suspensión y antiulcerosos Ranitidina Alquen comprimidos efervescentes Omeprazol y esomeprazol Losec cápsulas o Nexium mups. No triturar los gránulos pues son entéricos Espasmolíticos Butilescopolamina Buscapina ampollas Antieméticos y procinéticos Metoclopramida Primperan jarabe Domperidona Motilium jarabe Laxantes Lactitol Emportal, Oponaf sobres Antidiabéticos orales Glicazida Diamicron comprimidos Glipizida Glibenclamida Metformina Vitamina D Calcio Potasio Minodiab comprimidos Daonil comprimidos SNG: sonda nasogástrica. aconsejada desaconsejada Dianben comprimidos No se recomienda la administración de calcitriol por SNG, pues necesita un vehículo oleoso que podría obstruirla Calcio Sandoz Forte comprimidos efervescentes Boi-K comprimidos efervescentes Tabla III. Fármacos del grupo B (antianémicos y antiagregantes) y C (cardiovascular) Grupo farmacológico Principioactivo Presentación más recomendada para SNG Administración simultánea Antianémicos Suplementos de hierro Glutaferro gotas. Cromatonbic gotas Hipolipemiantes Pravastatina Lipemol, Liplat comprimidos Atorvastatina Zocor, Cardyl, Prevencor comprimidos Simvastatina es muy poco soluble y mayores dificultades en administración y discrepancias entre guías Fibratos Colestiramina Lopid comprimidos Resincolestiramina sobres Glucósidos cardíacos Digoxina Digoxina Boehringer solución Administrar preferentemente junto a la última toma del día de la NE Antiarrítmicos Amiodarona Trangorex comprimidos Nitratos Mononitrato de isosorbide Coronur comprimidos, Uniket comprimidos Antagonistas de los canales Nifedipino No se aconseja administrar las cápsulas Oros del calcio por vía SNG. Sustituir por otro antagonista del calcio o administrar por vía sublingual Verapamilo Manidon grageas Diltiazem Dinisor comprimidos, Masdil comprimidos Amlodipino Amlodipino EFG comprimidos, Norvas comprimidos IECA Captoprilo Captopril EFG comprimidos Enalaprilo Enalapril EFG, Renitec comprimidos Diuréticos Furosemida Furosemida EFG comprimidos, Seguril comprimidos Espironolactona Aldactone comprimidos Bloqueadores beta Atenolol Atenolol EFG comprimidos, Tenormin comprimidos, Blokium comprimidos Carvedilol Carvedilol EFG comprimidos, Coropres comprimidos La administración con la NE minimiza el riesgo de hipotensión ortostática IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NE: nutrición enteral; SNG: sonda nasogástrica. aconsejada desaconsejada JANO DE ABRIL DE N.º

3 La administración de fármacos por sonda nasogástrica en el domicilio O. Larrubia Muñoz y F.J. Pérez Domínguez Tabla IV. Fármacos del grupo H (tratamiento hormonal no sexual), J (antiinfecciosos sistémicos) y R (respiratorio) Grupo farmacológico Principio activo Presentación más recomendada para SNG Administración simultánea Glucocorticoides Metilprednisolona Urbason comprimidos Prednisona Levotiroxina Megestrol Prednisona Alonga comprimidos Levothroid comprimidos Maygace sobres Antiinfecciosos sistémicos Amoxicilina Amoxicilina EFG sobres Amoxicilina-ácido clavulánico Amoxicilina-Clavulánico EFG sobres (no utilizar formas retard) Cefadroxilo (1 gen) Duracef suspensión Cefuroxima (2 gen) Zinnat sobres Cefixima (3 gen) Cefixima EFG sobres, Denvar sobres Azitromicina Azitromicina EFG, Zitromax sobres Fosfomicina Fluconazol Ofloxacino Quinolona de elección para SNG por su mayor biodisponibilidad Fosfocina suspensión Fluconazol EFG, Loitin suspensión Surnox comprimidos Mucolíticos N-acetilcisteína Acetil Cisteína EFG, Flumil Forte comprimidos efervescentes o sobres Antitusígenos Codeína Codeisan jarabe Menor efecto gastrointestinal Antihistamínicos Loratadina Clarytine jarabe SNG: sonda nasogástrica. aconsejada desaconsejada ministrarse por vía SL) no son adecuadas para administrar por SNG, ni los laxantes formadores de bolo, ya que obstruirían la sonda. Los citostáticos requieren una manipulación específica para evitar la posible absorción de vapores tóxicos. Administración por SNG de comprimidos: dispersión o disolución/suspensión Muchos principios activos se pueden dispersar en agua sin triturarlos previamente (la lista de principios activos analizados se puede consultar en el artículo de Luna Vega et al). Para ello se toma una jeringa de 60 ml de cono catéter, se retira el émbolo y se introduce el comprimido; se añade 20 ml de agua templada y, una vez colocado el émbolo, se agita durante 3-5 min. Los autores observaron que muchos medicamentos, entre los que se encuentran Apocard, Aspirina, Besitran, Emconcor, Gelocatil, Higrotona, Idalprem, Loramet, Luminal, Norvás, Orfidal, Trankimazin, se dispersaban en menos de 1 min. La dispersión en agua evita la pérdida de parte del polvo durante la trituración, que puede ser importante en medicamentos con margen terapéutico estrecho, de forma que se recomienda ensayar este método antes de recurrir a la pulverización. Cuando se tenga que triturar el medicamento, se pulverizará finalmente éste en una cucharilla o papel, y se diluye con ml de agua, con lo que se obtiene una disolución o suspensión que se administra inmediatamente mediante una jeringa por la SNG. En ambos casos, se deberá lavar la sonda con 30 ml antes y después de administrar el medicamento. Recomendaciones para administrar medicamentos por SNG En el caso que se vayan a administrar varios medicamentos, nunca se mezclarán al tiempo en la misma jeringa, sino que se comenzará con la administración del de menor viscosidad y se lavará la jeringa y la sonda con 30 ml de agua antes de pasar al siguiente. Nunca se deben añadir los medicamentos al preparado de nutrición enteral, aunque en ocasiones puede ser adecuado hacer coincidir las administraciones en el tiempo (sin mezclarlos) para disminuir algunos efectos adversos, como por ejemplo los gastroerosivos de los antiinflamatorios no esteroideos. Cuando se prevean interacciones relevantes nutriente-medicamento, es necesario interrumpir la dieta enteral 1-2 h antes y después de administrar el medicamento, lavando la sonda con 30 ml de agua después de pasar el alimento y después de pasar el medicamento. Guías de administración de fármacos por vía enteral En la práctica clínica, los profesionales sanitarios tienen frecuentes preguntas acerca de los medicamentos y la técnica de administración de éstos por SNG. Este hecho ha llevado a la publicación de numerosas guías de administración de fármacos por vía enteral. En el año 2006, un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) ha revisado todas las guías existentes, y específicamente ha analizado los puntos discordantes con el fin de obtener una 40 JANO DE ABRIL DE N.º

4 Tabla V. Fármacos del grupo M (músculo-esquelético) y N (sistema nervioso central) Grupo farmacológico Principioactivo Presentación más Administración simultánea recomendada para SNG AINE Ibuprofeno Dalsy suspensión Los sobres de aceclofenaco (tienen sorbitol) y los comprimidos de diclofenaco (tienen cubierta entérica) no son adecuados para administrar por SNG Antigotosos Alopurinol Zyloric comprimidos Analgésicos Morfina SKENAM cápsulas Las formas MST continus no son adecuadas para SNG No triturar los microgránulos, por tener cubierta entérica tienen cubierta entérica Tramadol Adolonta solución AAS (analgésico). Un sobre de 900 mg de acetil salicilato Inyesprin sobres de lisina equivale a 500 mg de AAS AAS (antiagregante). Las especialidades con cubierta Aspirina comprimidos entérica (p. ej., Adiro ) no son adecuadas para administración por SNG Paracetamol Gelocatil solución Apiretal gotas Metamizol Metamizol EFG cápsulas Antiepilépticos Carbamazepina Tegretol comprimidos Disolver en agua y administrar inmediatamente Fenitoína Neosidantoína comprimidos Psicolépticos Haloperidol Haloperidol gotas Benzodiacepinas Lorazepam Noctamid comprimidos Bromazepam Lexatin cápsulas Zolpidem Stilnox comprimidos Administrar inmediatamente antes de la toma nocturna de NE ISRS Paroxetina Seroxat comprimidos Fluoxetina Citalopram Fluoxetina EFG solución Citalopram EFG comprimidos AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; NE: nutrición enteral; SNG: sonda nasogástrica. aconsejada desaconsejada guía de consenso y de referencia para administrar fármacos por vía enteral, que puede consultarse en También en la página de la SEFH, hay un apartado específico de consulta de la administración de medicamentos por sonda enteral, de forma que se puede consultar por principio activo o por nombre del medicamento. Para cada uno de ellos, se obtiene las precauciones que hay que seguir en la administración oral, la posible interacción con los alimentos y la posibilidad de administrar por SNG, ofreciéndose alternativas en caso contrario. Para la elaboración de este artículo, se ha seleccionado una serie de principios activos de uso generalizado en atención primaria, agrupándolos por grupo terapéutico. Esta lista (tablas II-V) no es exhaustiva ni en principios activos, ni en la relación de medicamentos, y solamente pretende servir de consulta rápida al médico de atención primaria en la toma de sus decisiones en el domicilio del paciente. Para su elaboración, se ha tomado como referencia la guía de la revista Nutrición Hospitalaria. Se detallan los casos en los que se aconseja o desaconseja específicamente la administración del medicamento de forma simultánea a la alimentación enteral. En general, la administración de medicamentos por SNG sigue las mismas pautas de interacción medicamento-alimento que la vía oral. Finalmente, hay que recordar que las características de los medicamentos, incluidas sus presentaciones, se recogen en su ficha técnica que puede consultarse en la siguiente dirección web de la Agencia Española del Medicamento: sinaem4.agemed.es/consaem/fichastecnicas.do?metodo= detalleform J A tener en cuenta En un paciente con sonda nasogástrica (SNG) es necesario seleccionar el principio activo y la presentación más adecuada para su administración por esta vía. No todos los medicamentos se pueden administrar por SNG. Las presentaciones más idóneas para administrar por SNG son las líquidas, especialmente las soluciones. JANO DE ABRIL DE N.º

5 La administración de fármacos por sonda nasogástrica en el domicilio O. Larrubia Muñoz y F.J. Pérez Domínguez Los comprimidos con cubierta entérica no son adecuados para administrar por SNG. En el caso de que se vayan a administrar varios medicamentos, nunca se mezclarán de forma simultánea en la misma jeringa. Hay medicamentos que interaccionan con los alimentos, por lo que su administración por SNG se realizará de forma separada a la nutrición enteral. Bibliografía recomendada Hidalgo FJ, Delgado E, García Marco D, De Juana P, Bermejo T. Guía de administración de fármacos por sonda nasogástrica. Farm Hosp. 1995;19: Luna Vega T, Sorní Pérez I, Goyache Goñi MP, Marfagón Sanz N, Herreros de Tejada A. Técnica para la administración de medicamentos por sonda nasogástrica. Farm Hosp. 1998;22: Piñeiro Corrales G, Olivera Fernández R, Guindel Jiménez C, Grupo de Nutrición SEFH/SENPE. Administración de medicamentos en pacientes con nutrición enteral mediante sonda. Nutr Hosp. 2006;21 Supl. 4: JJANO.es: NUESTRA EDICIÓN EN INTERNET Tome el pulso a la actualidad diaria con JANO.es, nuestra edición en Internet. Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes actualizadas a tiempo real y todos los contenidos de las distintas secciones de nuestro semanario. Además, tendrá acceso al archivo de noticias y al buscador documental de Elsevier- Doyma, grupo líder mundial en conocimiento biomédico en español. Acceda a través de o, si lo desea, suscríbase gratuitamente a nuestro newsletter, que le permitirá conocer a través de su correo electrónico, de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera, la actualidad biomédica más candente. Más de médicos ya lo han hecho. 42 JANO DE ABRIL DE N.º