Servicio Medicina Interna CAULE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI) Saray Rodríguez García Residente Medicina Interna

Transcripción

1 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI) Saray Rodríguez García Residente Medicina Interna

2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN Definiciones básicas Patogenia Clínica Sintomatología Formas de presentación Diagnóstico Diagnóstico diferencial TRATAMIENTO De primera línea De segunda línea En PTI refractaria SEGUIMIENTO TRATAMIENTO DE URGENCIAS DE LA PTI

3 INTRODUCCIÓN

4 PTI: Enfermedad autoinmune adquirida, de curso clínico muy variable, en la que hay una destrucción acelerada y una producción inadecuada de plaquetas. El diagnóstico es de exclusión.

5 Definiciones básicas Actualmente, púrpura e idiopática se consideran inadecuados para la enfermedad, que pasa a denominarse TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA. PTI primaria: enfermedad autoinmune caracterizada por trombocitopenia aislada (<100x10 9 /L) en ausencia de otros problemas o enfermedades que la justifiquen. El dx es de exclusión. Cursa con aumento del riesgo de hemorragia.

6 Definiciones básicas (II) PTI secundaria: todas las formas de trombocitopenia AI, exceptuando la primaria Fases de la PTI PTI de reciente comienzo: <3 meses desde el dx PTI persistente: 3-12 meses desde el dx. Posibilidad de remisión espontánea (9%). PTI crónica: >12 meses desde el dx PTI grave: hemorragia importante que obliga a iniciar o modificar el tratamiento.

7 PATOGENIA

8 Destrucción plaquetaria aumentada + inhibición de la producción por parte de los megacariocitos. Etiología desconocida: genética+ambiental? Algunos casos de PTI precedidos por infecciones virales (VIH, VHC, CMV, VVZ), por reacción cruzada entre Ac antivirales y las GP plaquetarias. Producción de Ac específicos IgG, principalmente contra GPIIb/IIIa.

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10 CLÍNICA

11 Sintomatología Síntomas aislados de sangrado concordantes con trombocitopenia, sin síntomas constitucionales. Aparición de Petequias, púrpura Epistaxis, sangrado gingival, menorragia Sangrado GI o hematuria macroscópica (poco frec) Hemorragia intacraneal o sangrados masivos (muy infrecuente)

12 Formas de presentación AGUDA CRÓNICA EDAD 2-6 años años SEXO H=M Mujeres (3:1) ENFERMEDAD PREVIA Infección viral o enfermedad respiratoria PLAQUETAS < Ac. ANTIPLAQUETARIOS Por reacción cruzada con Ag virales Anti GP IIb/IIIa o Ib DURACIÓN 4-6 semanas Meses-años EVOLUCIÓN Remisiones espontáneas Brotes

13 DIAGNÓSTICO

14 HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales de toma de fármacos, alcohol, drogas, enfermedades previas, infecciones. Antecedentes familiares EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Estudios sistemáticos básicos Hemograma con reticulocitos Extensión de sangre periférica Estudio de coagulación BQ básica en sangre y orina Dosificación de Ig

15 PRUEBAS COMPLEMETARIAS (II) Estudios de autoinmunidad Test de Coombs directo Ac antinucleares Estudios microbiológicos HIV VHC CMV VVZ Estudio de médula ósea Pctes > 60 años Refractarios a tto de 1ª línea Rasgos atípicos en SP Previo a indicación de esplenectomía

16 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ac. Antifosfolípido Ac. Antitiroideos y pruebas de función tiroidea H. pilory: prueba del aliento o Ag en heces Otras serologías La determinación de Ac antiplaquetarios no está indicada

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

18 Pseudotrombocitopenia: Por aglutininas que dependen de EDTA Por agregados plaquetarios Trombocitopenia inducida por drogas, productos de herbolario y tóxicos ambientales Heparina Quinina (incluyendo bebidas) Sulfamidas, ampicilina, piperacilina, vancomicina Acetanomifeno Ibuprofeno, naproxeno Infecciones HIV VHC H. pylori

19 Hiperesplenismo debido a hepatopatías Mielodosplasia, leucemia, infiltración medular PTT SUH Trombopenia por consumo secundaria a la formación de trombos por lesión del endotelio vascular. Asocia anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal aguda. Clínica NRL: desorientación, confusión, convulsiones, coma. Esquistocitos. Coombs negativo

20 Trombocitopenias congénitas: consideradlas en pacientes jóvenes que no responden al tto. Enf. Von Willebrand tipo 2B Diátesis plaquetaria congénita más frec, HAR (Cr.12) Factor de vw anómalo, con mayor avidez plaquetaria Dx: tpo de sangría muy aumentado, multímeros FvW disfuncionales, actividad de ristoceína aumentada Sdme. De Wiskott- Aldrich Plaquetas pequeñas Infecciones recurrentes Sdme de Fanconi HAR (Cr. 9 Y 20) Corta estatura, malformaciones, anemia, neutropenia

21 Trombocitopenias congénitas (II) Sdme. De Bernard-Soulier HAR Alteración en la adhesión plaquetaria Sangrado mayor al esperado para el número de plaquetas

22 TRATAMIENTO

23 Consideraciones generales OBJETIVOS PRINCIPALES: evitar o revertir el sangrado manteniendo las plaquetas en cifras seguras (20-30x10 9 /L)

24 Consideraciones generales CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO Recuento < 20-30x10 9 /L: iniciar tto aunque no haya sangrados Recuento 30-50x10 9 /L: tto si diátesis hemorrágica, necesidad de cx o técnicas invasivas, estilo de vida que predispone a los traumatismos Recuento >50x10 9 /L: En gral, no tto En caso de hemorragia, buscar otra causa Tto si cx del SNC u ocular, disfunción plaquetaria, necesidad de administrar anticoagulantes a dosis plenas.

25 Algoritmo de decisión

26 Tratamiento de primera línea: corticoides

27 Tratamiento de segunda línea En pacientes que recaen o no responden adecuadamente a la 1ª línea. Objetivo: reducir la toxicidad de los ttos inmunosupresores a largo plazo. Esplenectomía: PTI persistente o crónica sin contraindicación para IQx No antes de 6 meses desde el diagnóstico 80% de los pacientes responden, en un 60% se mantienen las cifras de plaquetas a los 5 años

28 Tratamiento de segunda línea Irradiación y embolización esplénica: Esplenectomía no viable Peor respuesta que la esplenectomía Agentes trombopoyéticos Romiplostin: vía s.c. una vez a la semana con una dosis de 1μg/Kg, aumentanto 1μg/kg/semana si <50x10 9 /L, sin exceder la dosis máx de 10μg/kg. Efectos adeversos: cefalea Eltrombopag: vía oral, dosis inicial de 25 mg/día, hasta 75 mg/día. Efectos adversos: cefalea, alt. PFH, eventos tromboembólicos

29 Tratamiento en pacientes refractarios Rituximab Ac monoclonal contra el R CD20 presente en los L.T. Infusión intravenosa a la dosis de 375 mg/m2/semana, durante 4 semanas (no hay estudios prospectivos aleatorizados) Efectos secundarios: Primera infusión: náuseas, escalofríos, rinitis, urticaria con sensación de sofoco, hipertensión, erupción, fiebre, prurito, irritación de garganta e hipotensión. Reactivación de la infección los portadores asintomáticos del VHB Reactivación del poliomavirus JC (leucoencefalopatía multifocal progresiva).

30 Tratamiento en pacientes refractarios Opciones basadas en la QMT Con agentes únicos alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina), ciclofosfamida, azatioprina. No se dispone de estudios controlados que avalen y comparen su eficacia. QMT en combinación Agentes inmunosupresores/inmunomoduladores Alentuzumab Ciclospporina A y micofenolato

31 Tratamiento en pacientes refractarios Trasplante de progenitores hematopoyéticos El TPH (autogénico y alogénico) se han empleado en algunos casos de PTI crónica refractaria muy evolucionada aunque sin criterios estandarizados. Elevada toxicidad: complicaciones infecciosas y hemorrágicas Considerado únicamente en pacientes con PTI crónica refractaria grave en los que hayan fracasado otras opciones de tratamiento.

32 SEGUIMIENTO

33 PACIENTES CON RECUENTO DE PLAQUETAS ESTABLE Hemograma cada 3-6 meses Educación del paciente para que consulte en caso de Signos de hemorragia Previsión de cirugía o procedimiento invasor (incluyendo exodoncias) Gestación Mantener un alto índice de sospecha de otras enfermedades autoinmunes.

34 PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ACTIVO Hemograma a demanda (los recuentos de plaquetas pueden variar en <24 horas). Corticoterapia prolongada: Control de la glucemia y de la TA Prevención de la osteoporosis Prevención de infecciones. Rituximab Función hepática (reactivación del VHB Clínica neurológica (leucoencefalopatía multifocal progresiva)

35 PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ACTIVO (II) Agentes trombopoyéticos: Hemograma semanal hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Hemograma cada 4-6 semanas si los recuentos de plaquetas se mantienen estables. Morfología de la extensión de sangre si se sospecha mielofibrosis Signos de trombosis En caso de administración de eltrombopag debe vigilarse la función hepática. Esplenectomía Prevención y tto temprano de infecciones

36 TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA PTI

37 Medidas generales Incrementar rápidamente el número de plaquetas. Control de la presión arterial Minimizar el riesgo traumático Interrumpir los fármacos que alteran la función plaquetaria o tienen efecto anticoagulante En pacientes con insuficiencia renal se puede mejorar la hemostasia manteniendo cifras de Hb >10 g/dl.

38 Opciones terapéuticas Fármacos de primera línea: altas dosis de glucocorticoides (metilprednisolona) IV y/o inmunoglobulinas IV. Transfusión de plaquetas: sólo debería utilizarse en casos de hemorragia grave o que pone en peligro la vida. Transfusión de plaquetas asociada a Ig IV: mínimos efectos secundarios con un aumento rápido de la cifra de plaquetas.

39 BIBLIOGRAFÍA Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI: documento de consenso. Sociedad española de Hematología y hemoterapia Clinical practice guideline on the evaluation and management of inmune thrombocitopenia. American Society of Hematology. Principios de Medicina Interna. Harrison, 17ª ed. Up to Date

40 GRACIAS POR LA ATENCIÓN