Health Net Life Ins. Co.: Gold 80 0/35 PPO Duración de la póliza: del 01/01/2016 al 31/12/2016 Resumen de beneficios y cobertura:

Transcripción

1 Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Necesito un referido para ver a un especialista? Hay algún servicio(s) que este plan no cubra? Respuestas $0 No. Sí. Para proveedores preferidos: $6,200 por persona; $12,400 por familia. Para proveedores fuera de la red: $12,400 por persona; $24,800 por familia, por año calendario. Primas, saldos de facturación, multas por falta de certificación y atención médica que este plan no cubre. No. Sí. Para obtener la lista de proveedores preferidos, consulte o llame al No. Sí. Por qué es importante? Consulte en el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los costos de los servicios que cubre este plan. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan. El límite de gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (en general, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga estos costos, estos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios cubiertos específicos, como los límites al número de consultas médicas. Si usted se atiende con médicos u otros proveedores médicos de la red, el plan pagará algunos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante, para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo este plan les paga a sus distintos proveedores. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza. 1 de 8

2 Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea, $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). El plan puede animarlo a que use proveedores preferidos cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una herida o enfermedad Consulta con un especialista Sus costos si usted usa un proveedor preferido $35/consulta $55/consulta Sus costos si usted usa un proveedor fuera de la red Consulta con otro proveedor de la salud $35/consulta Sin cobertura Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Limitaciones y excepciones La acupuntura requiere una certificación o se aplicará La atención de quiropráctico no está cubierta. Sin cargo Sin cobertura Radiografías: $50 Laboratorio: $35 Imágenes (CT, PET scan, MRI) 20% 2 de 8

3 Eventos médicos comunes Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos, visite Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si lo admiten al hospital Los servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos preferidos Medicamentos genéricos no preferidos y de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Sus costos si usted usa un proveedor preferido $15/orden minorista; $30/orden por correo $50/orden minorista; $100/orden por correo $70/orden minorista; $140/orden por correo 20% hasta un máximo de $250 por receta de 30 días Arancel del centro (clínica) 20% Tarifa del médico/cirujano 20% Servicios de la sala de emergencias Arancel del centro: $250/consulta Tarifa del médico: coseguro del 20% Sus costos si usted usa un proveedor fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Arancel del centro: $250/consulta Tarifa del médico: coseguro del 20% Limitaciones y excepciones Suministro/orden: hasta 30 días (minorista); días (por correo), salvo si corresponden límites de cantidad. Se requiere autorización previa para algunos medicamentos. Si no se obtiene autorización previa, se aplicará una multa del del precio mayorista promedio, salvo en caso de atención de emergencia o cuidado que se necesite de manera urgente. Suministro/orden: suministro de 30 días en farmacia de especialidad, salvo si corresponden límites de cantidad. Se requiere autorización previa para algunos medicamentos. Si no se obtiene autorización previa, se aplicará una multa del del precio mayorista promedio, salvo en caso de atención de emergencia o cuidado que se necesite de manera urgente. Algunos procedimientos quirúrgicos ambulatorios requieren una certificación o se aplicará Sin costo compartido en caso de internación. Traslado médico de emergencia $250/traslado $250/traslado Cuidado urgente $60/consulta Arancel del hospital (habitación) 20% 3 de 8

4 Eventos médicos comunes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa un proveedor preferido Tarifa del médico/cirujano 20% Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Visita al consultorio: $35/consulta Visita que no sea al consultorio: sin cargo Sus costos si usted usa un proveedor fuera de la red Limitaciones y excepciones Se requiere certificación para el tratamiento de salud de la conducta para el trastorno generalizado del desarrollo o el autismo después de los 6 meses iniciales de tratamiento o se aplicará una multa de $250. Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados 20% Visita al consultorio: Tratamiento ambulatorio para el abuso de $35/consulta sustancias Visita que no sea al consultorio: sin cargo Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados 20% Cuidados prenatales y posparto Prenatal: sin cargo Posparto: $35/consulta Parto y todos los servicios de internación 20% La cobertura incluye los servicios de aborto. Cuidado de la salud en el hogar 20% Limitado a 100 consultas por año calendario. Servicios de rehabilitación $35/consulta Sin cobertura Servicios de recuperación de las habilidades $35/consulta Sin cobertura Cuidado de enfermería especializado 20% Equipo médico duradero 20% Sin cobertura Cuidado de hospicio Sin cargo Examen de la vista Sin cargo Sin cobertura Limitado a 1 consulta por año. Anteojos Sin cargo Sin cobertura Marcos seleccionados por el proveedor; 1 por año calendario. Consulta dental Sin cobertura Sin cobertura 4 de 8

5 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información). Atención de quiropráctico. Cirugía cosmética. Atención dental (adultos). Audífonos. Tratamiento de la infertilidad. Cuidado a largo plazo. Atención que no es de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Enfermería privada. Cuidado de los pies de rutina. Programas para bajar de peso. Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios). Acupuntura (cubierta cuando sea médicamente necesaria). Cirugía bariátrica (cubierta a través de la red de proveedores preferidos si se la considera médicamente necesaria). Atención de la vista de rutina (adultos) (exámenes/refracciones de ojos con fines de corrección de la visión). Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura que brinda este plan, y según sus circunstancias, las leyes federales y estatales pueden protegerlo y permitirle mantener su cobertura médica. La duración de dicho derecho puede ser limitada y se le exigirá que pague una prima, que puede ser bastante más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Su derecho a continuar con la cobertura también puede limitarse de otras maneras. Para más información sobre su derecho a continuar con la cobertura, comuníquese con el plan, al También puede comunicarse con el Departamento de Seguros de su estado, con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU., al o en o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., al (extensión 61565) o en 5 de 8

6 Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con el Centro de Contacto con el Cliente de Health Net, al ; envíe un formulario de queja a través de o presente una queja por escrito a Health Net Appeals and Grievance Department, P.O. Box 10348, Van Nuys, CA Si desea obtener información sobre la cobertura médica de grupo sujeta a ERISA, comuníquese con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU., al EBSA (3272) o en Si tiene una queja contra Health Net, también puede comunicarse con el Departamento de Seguros de California, Oficina de Salud de Comunicaciones al Consumidor, 300 South Spring Street, South Tower, Los Angeles, CA 90013, llamar al HELP (4357), (TDD), o visitar Además, un programa de asistencia al consumidor puede ayudarle a presentar su apelación. Comuníquese con el Departamento de Seguros de California con los datos de contacto ya mencionados. Provee Cobertura Esencial Minima esta Coburtura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que cumpla con los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o póliza ofrece una cobertura esencial mínima. Satisface esta cobertura el estándar de valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. 6 de 8

7 Ejemplos de cobertura Cobertura de: Todas las personas cubiertas Tipo de plan: PPO Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $5,540 Usted paga: $2,000 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $500 Coseguro $1,300 Límites o exclusiones $200 Total $2,000 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $3,920 Usted paga: $1,480 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $1,100 Coseguro $300 Límites o exclusiones $80 Total $1,480 7 de 8

8 Ejemplos de cobertura Cobertura de: Todas las personas cubiertas Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una enfermedad excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta afección tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su afección. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos del bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), los Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 8 de 8