No se aplica porque no hay límite a los gastos extras que corren por su cuenta.

Transcripción

1 Esto es sólo un resumen. Si deseas más detalles acerca de la cobertura y sus costos, puedes obtener los términos completos en los documentos de la póliza o del plan en o llamando al Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay algún límite a los gastos extras de mi parte? Qué no está incluido en el límite de gastos extras? Hay un límite anual general de cuánto paga el plan? Este plan tiene una red de proveedores? Necesito una referencia para consultar a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? Respuestas $0 No. No. Este plan no tiene límite para los gastos de bolsillo. No. Sí. Consulte o llame al para obtener una lista de proveedores de la red. No. Sí. Por qué es importante: Consulte la tabla a partir de la página 2 para conocer los costos de los servicios que cubre su plan. No necesita cumplir con deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla a partir de la página 2 para conocer otros costos de los servicios que cubre su plan. No hay límite para cuánto puede pagar durante un periodo de cobertura para su parte del costo de los servicios cubiertos. No se aplica porque no hay límite a los gastos extras que corren por su cuenta. La tabla a partir de la página 2 describe cualquier límite específico a lo que pagará el plan por servicios cubiertos específicos como visitas a consultorios. Si usa un doctor u otro proveedor de cuidados de la salud de la red, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red puede usar proveedores fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan los términos proveedores dentro de la red, preferido o participante en su red. Consulte la tabla en la página 2 para conocer como le paga este plan a los diferentes tipos de proveedores. Puede ver al especialista que escoja sin un permiso de este plan. Algunos de los servicios que no cubre este plan se encuentran señalados en la página 6. Consulte los documentos de su póliza o plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos. Preguntas: Llame al o visita 1 de 8

2 Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que paga por cuidados de la salud cubiertos, usualmente cuando recibe el servicio. El coaseguro es su parte de los costos del servicio cubierto, calculados como un porcentaje del monto asignado para el servicio. Por ejemplo, si el monto asignado del plan para una estadía de una noche en el hospital es de $1,000, su pago de coaseguro del 20% será $200. Esto puede cambiar si no ha cumplido con su deducible. El monto que paga el plan por servicios cubiertos se basa en el monto asignado. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto asignado, tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red, cobra $1,500 por una estadía de una noche y el monto asignado es de $1,000, tendrá que pagar la diferencia de $500 (a esto se le llama cobro de balance). Este plan puede alentarlo a usar proveedores dentro de la red cobrando deducibles, copagos y coaseguros más bajos. Evento médico común Servicios que puede necesitar Su costo si usa un dentro de la red fuera de la red Limitaciones y excepciones Visita de cuidados primarios para tratar una lesión o enfermedad Copago de $5 médico general ninguno Visita a especialista Copago de $15 especialista/$20 subespecialista ninguno Si visita el consultorio o clínica de su proveedor de cuidados de la salud Visita al consultorio de otro especialista ninguno Cuidado preventivo/revisión/inmunización Sin cargo Prueba de diagnóstico (rayos X y exámenes de sangre) coaseguro del 25% ninguno Imagenología (Escaneos CT/PET, MRI) coaseguro del 50%; ecosonogramas/co aseguro del 40% Se limita a MRI, MRA y CT scans/ se limita a uno por póliza por año; los ecosonogramas se limitan a uno por póliza por año por cada zona anatómica Preguntas: Llame al o visita 2 de 8

3 Evento médico común Servicios que puede necesitar Su costo si usa un dentro de la red fuera de la red Limitaciones y excepciones Si necesita medicinas para tratar tu enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura de medicamentos con receta disponible en com. Si tiene una cirugía ambulatoria Medicamentos genéricos Medicamentos preferidos Precio minorista: Copago de $5; no incluye órdenes por correo, a excepción de medicamentos específicos para el asma e insulina; copago de $15 75% del cargo establecido menos el copago de $5. Reembolso del 75% para medicamentos específicos para el asma e insulina; copago de $15 Medicamentos no preferidos Los medicamentos con receta están limitados a $500 por miembro por año de póliza; una vez alcanzado el máximo anual de $500, pagas un coaseguro del 75% por los medicamentos cubiertos. Medicamentos especiales ninguno Cargo de las instalaciones (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) ninguno Cargos de médicos/cirujanos ninguno De necesitar atención médica inmediata Servicios de sala de emergencia Copago de $125 si no es seguido por una admisión (copago de $75 si es recomendado por Teleconsulta) ninguno Transporte médico de emergencia ninguno Preguntas: Llame al o visita 3 de 8

4 Evento médico común Servicios que puede necesitar Su costo si usa un dentro de la red fuera de la red Limitaciones y excepciones Cuidados urgentes Copago de $125 si no es seguido por una admisión (copago de $75 si es recomendado por Teleconsulta) ninguno Si tiene que quedarse en el hospital Cargo de las instalaciones (por ejemplo, habitación de hospital) ninguno Cargos de médico/cirujano ninguno Servicios ambulatorios de la salud mental/conductual Copago de $15 Si tiene necesidades referentes a salud mental, salud conductual o abuso de sustancias Servicios con admisión de la salud mental/conductual Servicios ambulatorios de desorden por abuso de sustancias Copago de $ ninguno Servicios con admisión de desorden por abuso de sustancias Si está embarazada Cuidados prenatales y postnatales Copago de $ ninguno Servicios de parto y todos los servicios con admisión ninguno Preguntas: Llame al o visita 4 de 8

5 Evento médico común Servicios que puede necesitar Su costo si usa un dentro de la red fuera de la red Limitaciones y excepciones Cuidados de la salud en el hogar ninguno Si necesita ayuda para recuperarse o tienes otras necesidades especiales de salud Servicios de rehabilitación ninguno Servicios de habilitación ninguno Cuidados de enfermeras cualificadas ninguno Equipo médico fijo ninguno Servicios de hospicio ninguno Si su hijo necesita cuidados dentales u oculares Exámenes de visión ninguno Anteojos ninguno Revisión dental ninguno Preguntas: Llame al o visita 5 de 8

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que tu plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte los documentos de tu póliza o plan para conocer otros servicios excluidos). Acupuntura Cirugía bariátrica Cuidados quiroprácticos Cirugía cosmética Cuidados dentales Equipo médico fijo Transporte médico de emergencia Anteojos Servicios de habilitación Audífonos Cuidados de la salud en el hogar Hospitalizaciones Servicios de hospicio Tratamiento contra la infertilidad Cuidados a largo plazo Cuidados que no sean de emergencia mientras se viaja fuera de los EE. UU. Cuidados de enfermera privada Servicios de rehabilitación Cuidados de enfermeras cualificadas Programas de pérdida de peso Otros servicios que cubre el plan (Esta no es una lista completa. Consulte los documentos de tu póliza o plan para conocer otros servicios cubiertos y sus costos por otros servicios). Cuidado de la vista rutinario Cuidado de los pies rutinario Su derecho a continuar con la cobertura: Si pierde cobertura dentro del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan mantenerla. Cualquiera de esos derechos puede tener limitaciones de duración y requerir el pago de una prima que puede ser significativamente más alta que la que pagaba mientras estaba bajo la cobertura del plan. Pueden aplicarse otras limitaciones a sus derechos para continuar con la cobertura. Para obtener más información acerca de su derecho a continuar bajo la cobertura, comuníquese con el plan al También puede comunicarse con su departamento de seguros, la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de EE. UU., al o en o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. al x61565 o Sus derechos de Quejas formales y Apelaciones: Si tiene una reclamación o no está satisfecho con la negación de cobertura de reclamaciones bajo su plan, puede apelar o presentar una reclamación. Para preguntas acerca de sus derechos, este aviso o para recibir ayuda, puede comunicarse: o visitar Para obtener información sobre el proceso de apelaciones, llame a su oficina estatal de asistencia sobre seguro de salud al: (787) (área metropolitana) o al 1 (800) (fuera del área metropolitana) o visite Para ver ejemplos acerca de cómo este plan puede cubrir costos de una situación médica de ejemplo, consulte la página siguiente. Preguntas: Llame al o visita 6 de 8

7 Plan médico de The Home Depot Periodo de cobertura: 01/01/ /31/2013 Ejemplos de cobertura Cobertura para: Sólo el asociado Tipo de plan: PPO Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan puede cubrir cuidados médicos en algunas situaciones. Usa estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente de ejemplo si está bajo la cobertura de planes diferentes. Estos ejemplos de coberturas se basan en planes para solamente el asociado. Esto no es un estimador de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. El cuidado real que reciba será distinto a estos ejemplos, y el costo de esos cuidados también será distinto. Consulte la siguiente página para obtener información importante acerca de estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto debido a los proveedores: $7,540 El plan paga $0 El paciente paga $7,540 Ejemplo de costos de cuidado: Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidado obstétrico rutinario $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros cuidados preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $7,540 Total $7,540 Manejo de diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Monto debido a los proveedores: $5,400 El plan paga $0 El paciente paga $ 1,355 Ejemplo de costos de cuidado: Recetas $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas a consultorios y procedimientos $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otros cuidados preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $30 Coaseguro $25 Límites o exclusiones $1,300 Total $1,355 Preguntas: Llame al o visita 7 de 8

8 Plan médico de The Home Depot Periodo de cobertura: 01/01/ /31/2013 Ejemplos de cobertura Cobertura para: Sólo el asociado Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Qué cosas se suponen en los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de cuidado del ejemplo se basan en los promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. y no son específicos a una región geográfica ni plan de salud. La condición del paciente no estaba excluida ni era una condición preexistente. Todos los servicios y tratamientos iniciaron y terminaron en el mismo periodo de cobertura. No hay otros gastos médicos para cualquier miembro bajo la cobertura de este plan. Los gastos extras se basan solo en el tratamiento de la afección del ejemplo. El paciente recibió todo el cuidado de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido cuidados de proveedores fuera de la red, los costos serían mayores. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo se suman los deducibles, copagos y coaseguros. También ayuda que vea qué gastos puedes tener que pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Predice el ejemplo de cobertura mis propias necesidades de cuidado? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. El cuidado que recibiría por esta condición pudiera ser diferente de acuerdo a los consejos de su médico, a cuán seria es su afección y muchos otros factores. Predice el ejemplo de cobertura mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de gastos. No puedes usar los ejemplos para estimar los costos para una condición real. Son exclusivamente para propósitos de comparación. Sus propios costos serán distintos, dependiendo del cuidado que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que su plan de salud permita. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando vea el resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará algunos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, revise la casilla el paciente paga en cada ejemplo. Mientras menor sea el número, mayor será la cobertura que proporciona el plan. Hay otros costos que deba considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Generalmente, mientras más baja su prima, mayor serán sus gastos extras, como copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a cuentas como las de ahorro, como cuentas de ahorros para salud (HSA), Arreglos de gasto flexible (FSA) o cuentas de reembolso de salud (HRA) que le ayudan a pagar los gastos de bolsillo. Preguntas: Llame al o visita 8 de 8