COMPLEJO ASISTE CIAL U IVERSITARIO DE LEO FIBRILACIO AURICULAR: MA EJO RODOLFO GUTIERREZ CARO MIR CARDIOLOGIA

Transcripción

1 COMPLEJO ASISTE CIAL U IVERSITARIO DE LEO FIBRILACIO AURICULAR: MA EJO RODOLFO GUTIERREZ CARO MIR CARDIOLOGIA

2 FIBRILACIO AURICULAR Se caracteriza por ausencia de onda P u oscilaciones de baja amplitud en la línea l de base y por respuesta ventricular irregular en el EKG

3 FIBRILACIO AURICULAR

4 FIBRILACIO AURICULAR Arritmia sostenida más m s común Su frecuencia aumenta con la edad: más m del 5-15% de la población n mayor de 80 años la padece

5 MECA ISMO DE LA ARRITMOGE ESIS FORMACION DEL IMPULSO CONDUCCION Combinación

6 MECANISMO DE LA ARRITMOGENESIS ALTERACION EJEMPLO CLINICO DESORDEN EN LA FORMACION DEL IMPULSO AUTOMATISMO NORMAL AUTOMATISMO TAQUICARDIA O BRADICARDIA SINUSAL ANORMAL AUTOMATISMO ESTIMULO DETONADOR RITMO VENTRICULAR ACELERADO POST IAM POST DESPOLARIZACION TEMPRANA SINDROME DEL QT LARGO ADQUIRIDO POST DESPOLARIZACION TARDIA TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFICA CATECOLAMINERGICA

7 MECANISMO DE LA ARRITMOGENESIS ALTERACION EJEMPLO CLINICO DESORDEN EN LA CONDUCCION DEL IMPULSO BLOQUEO BIDIRECCIONAL O UNIDIRECCIONAL SIN REENTRADA BLOQUEO SINOATRIAL, AV, DE RAMA BLOQUEO UNIDIRECCIONAL CON REENTRADA TAQUICARDIA RECIPROCA EN EL WOLFF- PARKINSON WHITE TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL

8 MECANISMO DE LA ARRITMOGENESIS ALTERACION COMBINACION DE AMBOS INTERACCION ENTRE FOCOS AUTOMATICOS INTERACCION ENTRE AUTOMATISMO Y CONDUCCION

9 ARRITMOGE ESIS DE LA FIBRILACIO AURICULAR DOS MECA ISMOS PODRIA EXPLICAR LA ARRITOMEGE ESIS E LA FA Uno o mas focos automáticos, ticos, detonadores o de microreentradas Múltiples circuitos de reentrada a través s de la aurícula que dan inicio y fin a ondas que perpetúan la FA

10 ARRITMOGE ESIS DE LA FIBRILACIO AURICULAR Gradiente izquierda derecha: Las venas pulmonares como sitio dominante de descarga (FA paroxística) Cambios en el sustrato auricular: Fibrosis intersticial (ej..) (.) Esto favorece q la conducción n se haga lenta, discontinua con una mayor anisotropía (FA Persistente)

11 CLASIFICACIO DE LA FA PRIMER EPISODIO DE FA PAROXISTICA 48H PERSISTENTE > 7 DIAS O CV PERSISTENTE DE LARGA DATA > 1AÑO PERMANENTE (FA ACEPTADA)

12 PATOLOGIAS ASOCIADAS A FIBRILACIO AURICULAR HTA IAM CMHT CMD

13 PATOLOGIAS ASOCIADAS A FIBRILACIO AURICULAR VPM TUMORES CARDIACOS SAHOS

14 PATOLOGIAS ASOCIADAS A FIBRILACIO AURICULAR OTRAS CAUSAS ME OS COMU ES DE FA AMILOIDOSIS PERICARDITIS CO STRICTIVA HIPERTE SIO PULMO AR SEVERA

15 CLI ICA

16 CLI ICA La morbilidad que acompaña a a la fibrilación n auricular se relaciona con: Excesiva frecuencia ventricular y pérdida p de la contribución n de la contracción n auricular al gasto cardíaco aco Hipotensión Congestión n pulmonar Angina de pecho en personas susceptibles Embolias de la circulación n general

17 CLI ICA Pausas que siguen al cese de la FA pueden producir síncope Ansiedad secundaria a las palpitaciones Poliuria secundaria a la liberación n de F A

18 MANEJO DE LA FA

19 MANEJO DE LA FA

20 ESCALA DE SI TOMAS CLASE EHRA EHRA SCORE CLASFICACION DE LOS SINTOMAS ASOCIADOS A FA EXPLICACION ASINTOMATICO SINTOMAS LEVE. NO SE AFECTA LA VIDA DIARIA SINTOMAS SEVEROS SE AFECTA LA VIDA DIARIA SINTOMAS INCAPACITANTES. SE INTERRUMPE LA VIDA DIARIA

21 MANEJO DE LA FA

22 ANTICOAGULCION EN LA FA FACTORES DE RIESGO PARA ICTUS O TROMBOEMBOLISMO E LA FA FACTORES MAYORES DE RIESGO CHA2DS2VASc score FACTORES O MAYORES DE RIESGO CLI ICAME TE RELEVA TES EVENTOS TROMBOEMBOLICOS PREVIOS ENFERMEDADES VALVULARES O PROTESIS VALVULARES 75 AÑOS IC O DISFUNCION SISTOLICA DEL VI HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES MELLITUS MUJER EDAD ENTRE 65 Y 75 AÑOS VASCULOPATIAS

23 ANTICOAGULCION EN LA FA CHA2DS2VASc score IC O DISFUNCION SISTOLICA DEL VI HIPERTENSION ARTERIAL EDAD DIABETES MELLITUS ICTUS/AIT/TROMBO-RMBOLISMO ENFERMEDAD VASCULAR EDAD ENTRE 65 Y 74 SER MUJER MAXIMA PUNTUACION

24 ANTICOAGULCION EN LA FA

25 ANTICOAGULCION EN LA FA

26 RIESGO HEMORRAGICO SEGÚN PUNTAJE HAS-BLED

27 CARACTERISTICAS CLINICAS QUE COMPRENDEN EL RIESGO DE SANGRADO SEGÚN N LA CLASIFICACION HAS-BLED LETRA CARACTERISTICA CLINICA PUNTUACION HPERTENSION ANORMALIDADES RENALES O O HEPATICAS STROKE (ICTUS) BLEEDING (SANGRADO) LABILIDAD EN INR EDAD (ej. > 65 años) DROGAS O ALCOHOL (1 PUNTO C/U 1 1 o o 2 PUNTUACION MAXIMA 9

28 MANEJO DE LA FA

29 CO TROL DE LA VELOCIDAD Y DEL RITMO

30 CO TROL DE LA VELOCIDAD

31 CO TROL DE LA VELOCIDAD EN PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS NO DIHIDROPIRIDINICOS EN PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE VERAPAMIL METROPOLOL

32 CO TROL DE LA VELOCIDAD PACIENTES CON SEVERA DEPRESION DE LA FUNCION VENTRICULAR AMIODARO A En el ajuste inicial el objetivo debe ser mantener una frecuencia ventricular entre lpm

33 CO TROL DEL RITMO CARDIOVERSIO DE LA FA

34 CARDIOVERSIO DE LA FA FA DE INICIO RECIENTE <48H SI INESTABILIDAD HEMODINAMICA NO CARDIOVERSION ELECTRICA ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL SI NO AMIODARONA IV FLECAINIDA, PROPAFENONA O IBUTILIDE IV

35 CARDIOVERSIO ELECTRICA

36

37 CARDIOVERSIO ELECTRICA ACO debe permanecer normalmente por 4 semanas después s de la CDV excepto cuando la FA se haya iniciado recientemente y no hayan factores de riesgo presentes

38 CARDIOVERSIO ELECTRICA LA A TICOAGULACIO ORAL A LARGO PLAZO ESTA I DICADA FACTORES DE RIESGOS PARA E FERMEDAD TROMBOEMBOLICA RIESGO DE RECURRE CIA DE FA TROMBOS AURICULARES PERSISTE TES

39 CARDIOVERSIO DE LA FA FA DE INICIO RECIENTE <48H SI INESTABILIDAD HEMODINAMICA NO CARDIOVERSION ELECTRICA ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL SI NO AMIODARONA IV FLECAINIDA, PROPAFENONA O IBUTILIDE IV

40 CARDIOVERSIO FARMACOLOGICA

41 FARMACOS PARA CARDIOVERSION FARMACO AMIODARONA DOSIS 5mg/kg IV EN 1h FLECAINIDA 2mg/kg IV en 10 min o 200 a 300 mg VO IBUTILIDE 1mg IV en 10 min PROPAFENONA 2mg/kg IV en 10 min o 400 a 600 mg VO VERNAKALANT 3mg/kg iv en 10 min

42 CARDIOVERSIO DE LA FA FA DE INICIO RECIENTE <48H SI INESTABILIDAD HEMODINAMICA NO CARDIOVERSION ELECTRICA ENFERMEDAD CARDIACA ESTRUCTURAL SI NO AMIODARONA IV FLECAINIDA, PROPAFENONA O IBUTILIDE IV

43 MA EJO A LARGO PLAZO DE LA FA

44 MA EJO A LARGO PLAZO DE LA FA OBJETIVOS DEL MANEJO A LARGO PLAZO PREVE CIO DE E FERMEDAD TROMBOEMBOLICA ALIVIO DE SI TOMAS MA EJO OPTIMO DE E FERMEDADES CARDIOVASCULARES CO COMITA TES CO TROL DE LA FRECUE CIA CORRECCIO DE ALTERACIO ES DEL RITMO

45 MA EJO A LARGO PLAZO DE LA FA

46 CO TROL DE LA FRECUE CIA A LARGO PLAZO CO TROL DE FRECUE CIA CONTROL DE LA FRECUENCIA NO ESTRECITO CONTROL DE LA FRECUENCIA ESTRECITO ERGOMETRIA SI FRECUENCIA CARDIACA SE EXCEDE ANTICIPADAMENTE DURANTE EL EJERCICIO HOLTER PARA CONFIRMAR

47 CO TROL DE LA FRECUE CIA A LARGO PLAZO

48 DROGAS PARA EL CO TROL DE LA FRECUE CIA A LARGO PLAZO β- BLOQUEANTES Metoprolol Bisoprolol Atenolol Esmolol ADMI ISTRACIO IV 2,5 5 mg IV en bolo sobre 2min hasta 3 dosis µg/kg/min DOSIS DE MA TE IMIE TO VO mg o.d 2,5 10 mg o.d mg o.d Propranolol 0,15mg/kg en 1min 10 40mg t.i.d. Carvedilol 3, mg b.i.d.

49 DROGAS PARA EL CO TROL DE LA FRECUE CIA A LARGO PLAZO

50 MA EJO A LARGO PLAZO DE LA FA

51 CO TROL DEL RITMO A LARGO PLAZO El principal motivo para iniciar la terapia de control del ritmo es aliviar los sintomas relacionados con la FA Por el contrario pacientes asintomaticos no deberian recibir generalmente drogas antiarritmias

52 PRI CIPIOS DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA A TIARRITMICA PARA MA TE ER EL RITMO SI USAL E LA FA El tratamiento está motivado por los intentos de reducir los síntomas relacionados con la FA La eficacia de los fármacos f antiarrítmicos tmicos para mantener el ritmo sinusal es modesta El exito clinico de la terapia farmacologica antiarritmica puede reducir mas que eliminar la recurrencia de la FA

53 PRI CIPIOS DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA A TIARRITMICA PARA MA TE ER EL RITMO SI USAL E LA FA Si un farmaco antiarritmico falla se puede lograr una respuesta clinicamente aceptable utilizando otro farmaco Son frecuentes las arritmias o los efectos secundarios extracardiacos inducidos por estos farmacos

54 DOSIS SUGERIDAS E LOS A TIARRITMICOS MAS COMU ME TE UTILIZADOS AMIODARONA

55 ABLACIO POR CATETER DE LA AURICULA IZQUIERDA

56 ABLACIO POR CATETER DE LA AURICULA IZQUIERDA INTENCION CURATIVA RECURRENCIAS TARDIAS

57 ABLACIO POR CATETER DE LA AURICULA IZQUIERDA I DICACIO ES DE LA ABLACIO POR CATETER En general, la ablacion por cateter deberia ser reservada para pacientes con FA que siguen siendo sintomaticos a pesar de un optimo tratamiento farmacologico incluido el control de la frecuencia y del ritmo.

58 ABLACIO POR CATETER DE LA AURICULA IZQUIERDA I DICACIO ES DE LA ABLACIO POR CATETER Antes de someter a un paciente sintomatico a este procedimiento se debe tener en cuenta La etapa de la enfermedad auricular (ej.( tipo de FA, tamaño de AI) La presencia y la severidad de enfermedad cardiovascular Potencial tratamiento alternativo (control de la frecuencia o del ritmo) La elección n del paciente

59 UNA NUEVA ERA EN LA ANTICOAGULACION EN LA FA

60 UNA NUEVA ERA EN LA ANTICOAGULACION EN LA FA DABIGATRAN RIVAROXABAN STUDY) APIXABAN (RE-LEY) (ROCKET AF- (ARISTOTELES)

61 Bibliografia Jessica L. Mega, M.D., M.P.H. A ew Era for Anticoagulation in Atrial Fibrillation The New England Journal of Medicine; August 31, 2011 A. John Camm, M.D., Task Force Chairperson The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, 2010 Fred Morady and Douglas P. Zipes Atrial Fibrillation: Clinical Features, Mechanisms, and Management Braunwald S Heart Diseasea Textbook of Cardiovascular Medicine 9th edition, 2011 E. Magnus Ohman; Marshall S. Runge., Netter Cardiology 2004