Optimización de la calidad de los reportes en Cardiología Nuclear: Parte de un complejo proceso. Dr. Fernando Mut Montevideo, Uruguay

Transcripción

1 Optimización de la calidad de los reportes en Cardiología Nuclear: Parte de un complejo proceso Dr. Fernando Mut Montevideo, Uruguay

2 Control de calidad - definición El control de la calidad es un método que se aplica a un componente de un procedimiento.

3 Aseguramiento de la calidad El aseguramiento de la calidad de un procedimiento diagnóstico es un enfoque sistemático para asegurar una calidad óptima del mismo, desde su indicación y su realización hasta su interpretación y reporte.

4 Aseguramiento de la calidad Control de calidad del instrumento Aseguramiento de la calidad Control de calidad del informe Control de calidad del estudio

5 Responsables del aseguramiento de la calidad Administrador Recepcionista Médico nuclear Cardiólogo Tecnólogo Radiofarmacéutico Físico Servicio técnicot

6 Médico referente Indicación Recepción y coordinación del estudio Interpretación e informe Realización y procsamiento del estudio

7 Médico referente Tipo de de estudio Historia del paciente Problema clínico a resolver

8 Tipo de estudio Sólo reposo. Ejercicio - reposo. Farmacológico (dipi( dipi, dobu) - reposo. Reposo con nitratos.

9 Historia del paciente Factores de riesgo coronario (DIAB, etc). Dolor (no anginoso, angor atípico, angor típico). t Insuficiencia cardíaca, aca, renal. Enfermedad vascular periférica, rica, carotídea dea. Enfermedad respiratoria y otras. IM previo (fecha, localización). Revasc. qurúrgica rgica,, angioplastia. Ergometría previa (resultado). Coronariografía a previa. Ecocardiograma previo. Otros estudios previos.

10 Problema clínico a resolver Diagnóstico de enfermedad coronaria. Probabilidad intermedia. Componente isquémico en miocardiopatía dilatada. Pronóstico y estratificación n de riesgo. EC crónica. Post - IAM. Sindromes agudos. Significado funcional de lesiones. Post cateterismo. Score de calcio elevado. MSCT positivo. Vaso culpable. Evaluación n post - tratamiento. Médico. Revascularización qurúrgica rgica. Angioplastia. Terapia con células c madre (?) Viabilidad miocárdica.?

11 Recepción n / / marcación Indicación n clara? Urgente / / no urgente Preparación n del paciente

12 Preparación n del paciente: Ayuno previo 2 3 h. Suspender: Betabloqueantes 48 h. Vasodilatadores 24 h. (excepto IECA). Xantinas (café,, té, t, chocolate, refrescos, mate) 24 h. Neurolépticos según n tipo de medicación. Ropa confortable. Estudios cardiológicos previos. Explicar el procedimiento firmar consentimiento.

13 Recordar: Secretaria / recepcionista informada del estudio. Capaz de responder las preguntas del paciente. Debe consultar si la indicación n no es clara.

14 Realización n del estudio (I) Radiofármaco (I) Radiofármaco Disponibilidad Control de calidad Dosis

15 Realización n del estudio (IIa (IIa) ) Test de de stress Esfuerzo ((ergométrico) Farmacológico (dipi, dobu,, etc.) Mixto

16 Realización n del estudio (IIb) ) Test de stress Instalaciones adecuadas Cardiólogo entrenado Protocolos bien definidos

17 Recordar: El cardiólogo que conduce la prueba de stress es un componente fundamental del equipo. Debe estar informado de los detalles de los diferentes protocolos clínicos, utilidad del procedimiento y motivos que pueden limitar la utilidad del estudio. Debe participar en la discusión n del caso y en la elaboración n del informe, al menos con su aporte clínico.

18 Recordar: El cardiólogo actuante puede variar la indicación, n, preferentemente en consulta con el médico m referente y nuclear. El cardiólogo es responsable por la conducción segura y completa de la prueba. El reporte cardiológico debe contener información detallada y ser relevante.

19 Realización n del estudio (IIIa) ) Adquisición Instrumentación n adecuada Control de de calidad Tecnólogo entrenado Protocolos bien definidos

20 Artefactos de uniformidad datos correctos 10% defecto uniformidad 20% defecto uniformidad

21 Artefactos: centro de rotación datos correctos +3 píxeles error COR -3 píxeles error COR

22 Conseguir una señal ECG adecuada RA / blanco Línea L medioclavicular derecha bajo la clavícula cula LA / negro LL / rojo Línea medioclavicular izquierda bajo la clavícula cula Línea medioclavicular izquierda entre 6º 6-7º espacio intercostal

23 ECG normal Ritmo sinusal Ondas P-Q-R-S-T P T definidas Intervalo R-R R R constante

24 Variaciones de la frecuencia cardíaca aca Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal

25 Variaciones de la frecuencia cardíaca aca Extrasístoles ventriculares (contracciones ventriculares prematuras PVCs) Su efecto depende de la frecuencia de aparición: aisladas y escasas no generan mayores problemas.

26 Parámetros de adquisición: Colimador: LEHR. Rotación: 180º (OAD - OPI). Matriz: 64 x 64. Zoom: Nº de pasos: Tiempo por paso: seg.

27 Protocolos clínicos Stress reposo (protocolo de 2 días) d PEG mibi-tetro mci gspect Día 1 Stress XX 45 adquisición mibi-tetro gspect Día 2 Reposo mci 45 adquisición

28 Protocolos clínicos Stress reposo (protocolo de 1 día) d mibi-tetro gspect PEG mci Stress >6 h Reposo XX 45 mibi-tetro mci 45 gspect adquisición adquisición

29 Protocolos clínicos Stress reposo + nitrato (1 ó 2 días) d PEG mibi-tetro SPECT 1 XX 45 adquisición Nitrato mibi-tetro SPECT adquisición

30 Protocolos clínicos Día 1 Stress reposo nitrato (2 días) d PEG mibi-tetro XX 45 mibi-tetro SPECT SPECT adquisición Día 2 Día 2 Nitrato 45 mibi-tetro SPECT adquisición adquisición

31 Realización n del estudio (IIIb) ) Adquisición Biodistribución esperada? Contaje adecuado? ECG normal / / arritmia? Estudio completo? Movimiento del paciente? Objetos atenuantes?

32 Evaluación n del estudio con movimiento sin movimiento

33 Cómo evitar artefactos de movimiento? Paciente confortable: Informado del procedimiento. Evacuación n vesical previa. Temperatura agradable. Posición n cómoda. c

34 Recordar: El tecnólogo debe seguir los procedimientos de emergencia en caso de síntomas s agudos. El paciente no debe ser liberado si está en condición clínica inestable. El tecnólogo es responsable por la realización n correcta y completa del estudio. El paciente no debe ser liberado sin haberse verificado las condiciones de calidad del estudio.

35 Realización n del estudio (IV) Procesamiento Software adecuado y actualizado Perfusión n + función n ventricular Presentación n de de datos

36 Artefactos: procesamiento - filtros

37 Reorientación Eje mayor horizontal Eje mayor vertical

38 Interpretación (Va) Perfusión n miocárdica Variantes anatómicas normales Artefactos por causa del paciente (atenuación, n, asa) Artefactos por causa técnica t (adquisición, procesamiento)

39 Variantes normales: Adelgazamiento apical A B C Septo corto

40 Variantes normales: defecto hora defecto hora 7 6

41 Causa probable: inserción n del ventrículo derecho

42 Atenuación n diafragmática artefacto diafragmático

43 Artefactos: atenuación n diafragmática

44 Gated normal - curva de volumen A sístolestole diástole t

45 Onda incorrecta - curva de volumen Gatillado con onda T

46 Artefactos: variaciones en la FC LVEF = 49 % EDV = 70 ml ESV = 35 ml

47 Pérdida de las últimas imágenes del ciclo

48 Cómo evitar artefactos del gatillado ECG? Ventana de aceptación n de ciclos en %. Rechazar para gatillado pacientes con: Fibrilación n auricular. Extrasistolía muy frecuente, bigeminismo. Vigilar el trazado durante el estudio. Evitar en lo posible que el paciente se duerma.

49 Artefactos: actividad subdiafragmática

50 Interpretación (Va) Perfusión n miocárdica Tamaño o y configuración n del VI VI (dilatado, hipertrófico) Defectos de de perfusión (tipo, topografía, a, severidad, extensión, n, SSS, TPD) Otros hallazgos (dilatación n transitoria, captación n pulmonar, VD)

51 Estudio de alto riesgo Dilatación n VI transitoria Defectos múltiples, m severos, extensos Captación n pulmonar STRESS REPOSO

52 Interpretación (Vb) ) Función n ventricular Fracción n de de eyección n (FEVI) Volúmenes (VFD, VFS)? Motilidad y engrosamiento parietal (global y sectorial) Aturdimiento miocárdico (FEVI stress FEVI reposo)

53 Informe - reporte (VIa) ) Cardiológico Síntomas, factores de de riesgo, IM, revasc.. (( cuándo, qué arterias?) ECG basal Mets FC alcanzada (%FMT) Causa detención n de de la la prueba Angor, disnea, PA ST, arritmias, otras alteraciones

54 Informe - reporte Estructura general Historia clínica breve Técnica utilizada Descripción n de de hallazgos Interpretación n y conclusiones

55 Informe - reporte (VIb) ) Nuclear Isquemia, fibrosis, viabilidad (localiz., extensión, n, severidad) Función n ventricular estrés y reposo (global y sectorial) Estratificación n de de riesgo (bajo, moderado, alto)

56 Recordar: Los datos cuantitativos o semi- cuantitativos son importantes: no decisivos, pero ayudan! Segmentación n del VI (17 ó 20 segmentos). Score de perfusión: SSS, SRS, SDS, TPD. Valores de función n ventricular: FEVI, EDV, ESV.

57 Recordar: Estado del arte en Cardiología Nuclear (2009): Indicación n clínica correcta. Prueba de estrés s adecuada. Cámara de doble cabezal, ángulo variable. Desempeño o adecuado del equipo. Software actualizado, rec. iterativa, cuantificación n estrés s y reposo (incl( incl. Gated). Documentación n completa, incluyendo imágenes cine. Informe completo y clínicamente relevante.

58 Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo Proyecciones (estrés, reposo) Eje corto (estrés, reposo) Análisis integrado Cuantificación PERFUSION Cuantificación FUNCION Extensión, severidad, reversibilidad del defecto SSS, SRS, SDS Normalizados TPD FEVI VFD & VFS Función diastólica MP, EP Análisis de fase Gatillado (estrés, reposo) Otras cuantificaciones Indice pulmón/corazón Indice dilat. transitoria Excentricidad, morfología Masa VI? VD?

59 Recordar: Un estudio de alto riesgo obliga a contactar inmediatamente al médico m tratante o a ingresar al paciente. No debe darse de alta un paciente con inestabilidad hemodinámica mica o síntomas s presentes. Los hallazgos deben discutirse en conjunto con el cardiólogo que supervisó la prueba, especialmente si los mismos son discordantes (ECG++, EPM normal).

60 Recordar: Siempre intentar responder la interrogante clínica. Siempre es conveniente un contacto directo con el médico m referente, especialmente en casos dudosos o complicados. Cualquier error detectado en el procedimiento debe ser indicado al médico m referente, especialmente si modificó la interpretación n del estudio. La honestidad siempre será bien comprendida y no provocará alteración n de las relaciones profesionales.

61 En suma: Los estudios de perfusión cardíaca aca son una poderosa herramienta diagnóstica cuya utilización se ha ido incrementando en todo el mundo. Sin embargo, existen muchos aspectos críticos para obtener estudios de buena calidad. Esto representa un desafío para todos los miembros del equipo, quienes debemos mantener un alto nivel de entrenamiento para realizar estudios confiables.

62 Base de la calidad: Recursos humanos bien entrenados!