Protocolo de atención de enfermería en las técnicas quirúrgicas de: Mastectomía y Reconstrucción mamaría con expansores en el mismo tiempo quirúrgico

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1 1 Protocolo de atención de enfermería en las técnicas quirúrgicas de: Mastectomía y Reconstrucción mamaría con expansores en el mismo tiempo quirúrgico INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres y representa el 26 % de la incidencia de cáncer en dicho sexo en los países de la UE. En España, se diagnostican alrededor de nuevos casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores de la población femenina. No obstante, la detección precoz, los avances conseguidos en la investigación y las nuevas tecnologías, han permitido que en nuestro país la supervivencia por cáncer de mama sea superior a la media europea con un porcentaje del 76%. Entre los años 1999 y 2003 se registro la aparición de tumores de mama (13,1% del total de tumores diagnosticados). En el Hospital 12 de Octubre se trataron íntegramente (52,4% del total) para lo cual se aplicaron tratamientos oncológicos, entre ellos, la cirugía fue utilizada en primer lugar en un 91,1% de los casos. El Servicio de ginecología realizó el 68,5% de los tratamientos quirúrgicos aplicando los criterios específicos del Protocolo del cáncer de mama entre los que se contemplan las posibles secuelas psicológicas derivadas del tratamiento quirúrgico cuando es preciso realizar una amputación de la mama y para ello aún en los casos en los que es necesario extirpar gran cantidad de tejido se intentará preservar la mayor cantidad de aquellos (músculos y piel) que permitan llevar a cabo una reconstrucción de la mama. El procedimiento se inicia realizando una valoración de la historia clínica de la paciente diagnosticada de carcinoma de mama y tras la elección de la técnica quirúrgica se contempla la posibilidad o no de la reconstrucción mamaria y en el caso de que dicha posibilidad sea viable se citará a la paciente en la consulta de cirugía plástica a fin de ser informada de las posibilidades reconstructivas. Todo ello enfocado a que el tratamiento quirúrgico de la patología mamaria se lleve a cabo conjuntamente por cirujanos ginecológicos y plásticos. Una de las principales técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento oncológico de las neoplasias mamarias es la mastectomía. Esta técnica recibe distintas denominaciones en función de la mayor ó menor cantidad de tejido reseccionado. Nos referiremos ahora a la mastectomía radical modificada ahorradora de piel, por ser esta una modalidad que permite realizar una reconstrucción mamaria con expansor de forma inmediata. Esta técnica puede además combinarse con la biopsia del ganglio centinela e incluso, si esta resulta ser positiva permite abordar a continuación el vaciamiento de la cadena ganglionar axilar. La reconstrucción mamaria con expansores practicada en el mismo tiempo quirúrgico tras una mastectomia radical modificada, permitirá a los tejidos blandos, bajo los que son implantados, expandirse gradualmente. Posteriormente dichos expansores serán sustituidos por prótesis de silicona definitivas. En el Servicio Quirúrgico de Ginecología y Obstreticia del Hospital 12 de Octubre, la técnica de la mastectomia radical modificada, con ó sin biopsia del ganglio centinela y vaciamiento axilar, forma parte de la amplia experiencia del equipo quirúrgico sanitario, de manera que las actividades y recursos necesarios para la consecución de las misma, además de ser suficientemente conocidas, se encuentran íntimamente sistematizadas e integradas por todos los profesionales que las practican.

2 2 No ocurre lo mismo con la reconstrucción inmediata de la mama mediante expansores, ya que hasta ahora, esta técnica aunque practicada, no se llevaba a cabo de forma tan habitual por los cirujanos ginecólogos en colaboración con los cirujanos plásticos. El aumento de la frecuencia con la que se llevan a cabo estos dos procedimientos quirúrgicos conjuntamente, las innovaciones técnicas, el empleo de nuevos materiales y la intervención de un amplio grupo de profesionales, así como la variabilidad de los mismos, hacen necesario al fin de facilitar a los profesionales de enfermería la consecución del resultado más optimo en la aplicación de estas dos técnicas conjuntas, que se reflejen de forma sistematizada las bases, pautas, materiales, actuaciones, etc., en definitiva protocolizar los pasos a seguir. OBJETIVOS 1º Unificar y adaptar los cuidados de enfermería, dando la atención más adecuada durante el proceso quirúrgico de la mastectomia y reconstrucción mamaria con expansores. 2 º Disminuir riesgos para el paciente, y dar seguridad al personal (al estar recopiladas de forma ordenada todas las pautas de actuación) 3º Optimizar la calidad de los cuidados (pues hoy en día no es suficiente conocer la mejor forma de darlos, si no también implementarles en la práctica clínica y evaluar sus resultados) PROFESIONALES QUE REALIZAN LA ACCIÓN. MATERIAL - 1 Cirujano ginecólogo - 1 Ayudante ginecólogo - 1 Cirujano plástico - 1 Anestesista. - 1 Enfermera circulante y/o - 1 Enfermera para anestesia. - 1 Enfermera instrumentista. - 1 Auxiliar de enfermería. Cobertura quirúrgica universal (2) Caja de Instrumental de Mastectomía (2) Guantes estériles Compresas Gasas Terminal de Electrobisturí (2) Bisturí frío del nº 15 (2) Sistema de aspiración y cánula (Yankauer) Rascador para limpiar el terminal del electrobisturí. Aparato para aplicar el Tissucol Dúo Rotulador dermográfico con regla Bateas: 5. Para los contenidos de: o.- Povidona Iodada o.- Suero salino 0,9% o.- Suero salino 0,9% más agua oxigenada o.- Suero salino 0,9% (500 cc), más los antibióticos de: Cefazolina y Gentamicina o.- Suero fisiológico 0,9% más 2cc de Azul de metileno Antisépticos, soluciones, jeringas y agujas para su utilización: o Povidona Yodada o Agua Oxigenada o Cefazolina 1 gr o Gentamicina 80 mgr o Ampolla de Azul de metileno o Jeringa de 10 cc o Jeringa de 2 cc

3 3 o Agujas intravenosas: 2 o Jeringa de 50 cc con cono pequeño (Tipo Luer) o Jeringa de 50 cc con cono grande o Catéter intravenoso del nº 14 Suturas: o Seda de 2/0 TC (Varios según la mama) y para Redones o Vicryl 2/0 C o Byosin 3/0 C o Byosin 4/0 C o Sutura adhesiva steri-strip 12 x 100 azul Balanza Expansor tisular (definido previamente) y palomilla (viene integrada) Redón del nº 12 (no son necesarias las agujas): 2 Tissucol Dúo (Adhesivo hemostático fisiológico) Apósito adhesivo en aerosol (Nobecutan) Apósito adhesivo estéril con gasa incorporada PREPARACIÓN DE LA PERSONA QUE VA A SER INTERVENIDA 1. Protocolo de preparación general y comprobación de su cumplimiento. 2. Marcaje de la piel con rotulador Fig. 1 Rotulación piel necesaria para la reconstrucción con expansores. (foto obtenida con consentimiento de la paciente) Estando la paciente de pie, ó sentada en la mesa de quirófano, el cirujano plástico marca el surco submamario en ambas mamas y la localización del mismo en la mama contralateral sana, respecto a la costilla inmediatamente inferior. Esto se debe hacer así, ya que resulta necesario remarcar estos tejidos, pues al ser blandos, se suelen modificar tras la intervención quirúrgica, mientras que las estructuras óseas (no intervenidas) se mantienen en su nivel preoperatorio 7. Así las posibles asimetrías torácicas que podrían haber pasado desapercibidas para la paciente, se mantienen tras la reconstrucción mamaria 3. Posición: Decúbito Supino en ocasiones ligeramente lateralizada; brazos en cruz con un ángulo no superior a 90º. Sujeción de los miembros superiores (cómodamente en las tablas braquiales) Fig. 2 Postura quirúrgica para mastectomia. Copia del libro Técnica general de operaciones sobre la mama. Florencio Tejerina González Editorial Díaz de Santos. 4. debidamente protegidos) y de los miembros inferiores. 5. El manguito de presión arterial preferiblemente en un miembro inferior.

4 4 6. Los eléctrodos de monitorización cardiaca se deben colocar en la parte posterior del tórax. 7. La placa del electrobisturí debe situarse en una zona musculosa, no pilosa y seca. 8. Sondaje vesical 9. Colocación de manta térmica para proteger de las posibles pérdidas de calor. Fig.3 Manguito de presión arterial debidamente colocado TECNICA QUIRÚRGICA Son dos técnicas quirúrgicas empleadas y por lo tanto se dividen en dos procesos claramente diferenciados. En primer lugar, los cirujanos ginecólogos realizan la denominada Mastectomia Radical Modificada, procedimiento por el que se extirpa la mama afectada, incluidos la areola y pezón, asociada ó no a vaciamiento axilar o ganglio centinela, pero siempre con una perdida importante de cobertura cutánea que impide su inmediata reconstrucción. A continuación se aborda la Reconstrucción mamaria con expansor tisular por el cirujano plástico y ayudante. Este método resulta indicado tanto en las mastectomías subcutánea, simple (o total) como en la radical modificada, siempre y cuando los tejidos preservados hayan quedado en buenas condiciones cualitativas, pero sean deficientes cuantitativamente para permitir una reconstrucción protésica satisfactoria. Además deben de cumplirse los siguientes requisitos: deseo expreso de la paciente, no tener que ser sometida a tratamiento radioterápico, piel y tejido subcutáneo de grosor y textura adecuados en la pared torácica, conservación del músculo pectoral mayor y no tener enfermedades asociadas que aumenten peligrosamente el riesgo quirúrgico. Fig.3. Desarrollo de la técnica en los quirófanos del Hospital 12 de Octubre Ejecución breve de forma secuenciada: 1er. tiempo.- Los cirujanos ginecólogos tras señalar los bordes quirúrgicos de la mastectomia, realizan la total extirpación del tejido mamario afecto preservando la fascia del músculo pectoral. La pieza es marcada con un hilo de seda en el borde superior para su futuro estudio patológico, pero antes es pesada para comprobar, corroborar o cambiar el tamaño del expansor previamente seleccionado. Posteriormente la zona intervenida se limpia con suero fisiológico, se

5 5 retira el campo, y se tapa la herida quirúrgica con una compresa seca. 2º tiempo.- Poner cobertura quirúrgica y material quirúrgico nuevo. El cirujano plástico en colaboración con el cirujano ginecólogo disecciona los músculos subpectoral y subserrato, para conseguir un bolsillo donde alojar el expansor. Tras realizar el bolsillo, se inician lavados con suero fisiológico y agua oxigenada al 50% con una jeringa de 50cc de cono ancho y posterior aspiración con el fin de localizar los posibles puntos de sangrado. Se prosigue con la medición del bolsillo submuscular obtenido y se prepara el expansor (solo una persona debe manipularle). Se quita la tapa del mismo y se añade al contenedor parte de la mezcla preparada de 500cc de suero fisiológico con 1 gr de Cefazolina y 80mg de Gentamicina. Se procede a quitar el aire que contiene mediante la palomilla y la jeringa de cono Luer de 50cc y se rellena con 48 cc de suero fisiológico al que previamente le ha añadido 2cc de Azul de Metileno. Fig. 4. Introduciendo el expansor mamario Fig. 5. Cierre del bolsillo que contiene el expansor En este momento se lava por dentro y fuera la cavidad quirúrgica con la mezcla antibiótica restante y procede a colocar los 2 drenajes de Redón. Se introduce el expansor en el bolsillo conseguido. Se aplica el Tissucol y con la jeringa de cono Luer a la que se le ha acoplado el catéter venoso del nº 14 se introduce en los Redones la solución antibiótica restante, camplando los extremos. Para finalizar, realiza una sutura intradérmica, y procede secuencialmente a limpiar con suero fisiológico, aplicar Nobecutan, steri-strip y colocar compresa y apósito adhesivo.

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