REdAR. Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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1 REdAR Revista Española de Anestesiología y Reanimación Spanish Journal of Anesthesiology and Critical Care Director: Dr. Carlos L. Errando Oyonarte Subdirector: Ignacio Garutti Martínez Director saliente: Dra. Neus Fàbregas Julià Secretarios Dr. J.M. Campos Suárez Dr. J.V. Llau Pitarch Dr. M.A. Reina Perticone Redactores Jefe Dr. J. De Andrés Ibáñez Dr. S. García del Valle Manzano Dr. P.L. Gambús Cerrillo Comité de Redacción Dr. J.L. Aguilar Sánchez Dr. L. Aguilera Celorrio Dr. J. Álvarez Escudero Dr. J.A. Álvarez Gómez Dr. A. Andueza Artal Dr. J.J. Ariño Irujo Dra. M. S. Asuero de Lis Dr. M. Barberá Alacreu Dr. J. Belda Nácher Prof. R. Carlos García Dra. M.D. Cárceles Barón Prof. M.S. Carrasco Jiménez Dr. J. Castillo Monsegur Dra. M. Echevarría Moreno Dr. F. Escolano Villén Dra. N. Fàbregas Julià Dr. J. Fernández-Guisasola Dra. G. Fita Rodríguez Dr. L. Gallart Gallego Dr. J. Gómez-Arnau Dr. J. Hernández Palazón Dr. C. Hervás Puyal Dr. I. Ingelmo Ingelmo Dr. H. Litvan Suquieni Dr. J. Masdeu Castellví Dr. A. Miranda Pichot Dr. P. Monedero Rodríguez Dra. V. Moral García Dr. D. Pestaña Lagunas Dra. A. Plaza Moret Prof. M.M. Puig Riera Dr. P. Rama Maceiras Dr. F. Reinoso Barbero Dra. J. Ros Mora Dra. M. Rull Bartomeu Dr. X. Sala Blanch Dr. X. Santiveri Papiol Dr. J.M. Sistac Ballarín Dr. G. Solares González Dr. R. Valero Castell Dra. M. I. Valldeperas Hernández Dr. J. Vallés Esteve Dra. R. Vicente Guillén Consejo Directivo Junta Directiva SEDAR Prof. F. Gilsanz Rodríguez (Presidente) Prof. J. Álvarez Escudero (Vicepresidente Primero) Dr. F. Barturen Fernández (Vicepresidente Segundo) Dr. E. Matute González (Secretario) Dr. J.C. De la Pinta García (Tesorero) Dr. Carlos L. Errando Oyonarte (Director Revista) Dra. D. Sintes Matéu (D. Catalana) Dr. A. Pensado Castiñeiras (D. Gallega) Dr. A. Planas Roca (D. Madrid-Centro) Dr. L. Abad Mendía (D. Vasco-Navarra) Dr. M. Echevarría Moreno (D. Andaluza- Extremeña) Dr. J.M. Rabanal Llevot (D. Astur-Cántabra) Dr. C. Aldecoa Álvarez-Santullano (D. Castellano-Leonesa) Dr. R.J. Company Teuler (D. Valenciana) Dr. V. Roqués Escolar (D. Murciana) Dr. A. Rodríguez Zazo (D. Aragonesa) Dra. M.J. Guerra Jorge (D. Canaria) Dra. M. García Romero (D. Balear) Dr. M. Trigo Díaz (D. Extremeña) Dr. T. Colón Bombín (Vocal de Asistencia Colectiva) Llamas Abogados (Asesoría Jurídica) Incluida en Index Medicus, Índice Médico Español y EMBASE/Excerpta Medica Copyright Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Editorial Saned, S.L. Edita la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) Boletín Científico de la SEDAR Dirección de la SEDAR C/ José Abascal, 46-1ºA Madrid - Tel.: Fax: secretario@sedar.es Correspondencia y envío de trabajos Dr. Carlos L. Errando Oyonarte Saned, S.L. Capitán Haya, Madrid. Tel.: Fax: revista.sedar@medynet.com Esta publicación se imprime en papel no ácido This publication is printed in acid-free paper saned SANIDAD EDICIONES Sanidad y Ediciones (SANED, S.L.). C/ Capitán Haya, MADRID. Telf.: (91) saned@medynet.com Anton Fortuny, 14-16, Edificio B, 2º, 2ª Esplugues de Llobregat. BARCELONA. Telf.: (93) sanedb@medynet.com Suscripciones: SANED, S.L. Capitán Haya, MADRID. Telf.: Publicación Mensual (10 números al año). Precio suscripción: España: Ordinario: 135, Institucional: 170. Extranjero: Unión Europea: 210, Resto de países 238. Composición: Artecomp, S.L. Rufino González, 14-Esc. 2-1º Nave 2. Madrid. Imprime: Grupo Aga. Madrid. Soporte válido M. Sanidad: SVR n.º 161. ISSN: Depósito Legal: B Copyright de los textos originales Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. La editorial SANED, a los efectos previstos en el artículo 32.1, párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone expresamente a que cualquiera de las páginas de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación, o partes de ellas, sean utilizadas para la realización de resúmenes de prensa. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. NUEVAS NORMAS La información para los Autores la pueden encontrar en Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: y en la dirección web:

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3 Comité de lectura Anestesiología: Marisol Asuero (Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid), Misericordia Basora (Hospital Clínico Universitario, Barcelona), Oscar Díaz (Hospital General Universitario, Valencia), Diego Dulanto (Hospital de Basurto, Bilbao), Lourdes Durán (Hospital Clínico San Carlos, Madrid), Nuria Estanyol (Hospital Universitario Josep Trueta, Girona), Ángel Etxaniz (Complejo Hospitalario Juan Canalejo, A Coruña), Raquel Ferrandis (Hospital Clínico Universitario, Valencia), Fernando Gilsanz (Hospital La Paz, Madrid), Francisco Hidalgo (Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona), Victoria Moral (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), Antonio Planas (Hospital Universitario La Princesa, Madrid), Sergi Sabaté (Fundació Puigvert-IUNA, Barcelona), Margarita Sánchez (Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid), Calixto Sánchez (Hospital del Elda, Elda, Alicante). Cardiología: Mar Alameda Ortiz (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca), Antonio Fernández Ortiz (Instituto Cardiológico San Carlos, Madrid), Rafael San Juan (Hospital Clínico Universitario, Valencia). Cirugía: Juan I. Arcelus (Hospital Virgen de las Nieves, Granada), José Miguel Lera (Hospital de Navarra, Pamplona), Julio Santoyo (Hospital General Universitario Carlos Haya, Málaga). Cirugía Ortopédica: Enrique Gil Garay (Hospital Universitario La Paz, Madrid), Xavier Granero (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona). Hematología: Pascual Marco (Hospital General Universitario, Alicante), José A. Páramo (Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona), Vicente Vicente (Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia). Medicina Interna: Manel Monreal (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona). Neurología: Antonio Gil Núñez (Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid), Ana Morales Ortiz (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia), María del Carmen Fernández Moreno (Hospital de Valme, Sevilla).

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5 Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca (Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación) P. Sierra 1, A. Gómez-Luque 2, J. Castillo 3, J. V. Llau 4 1 Fundació Puigvert (IUNA). Barcelona. 2 Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. 3 Hospital de l Esperança (Parc de Salut Mar). Barcelona. 4 Hospital Clinic Universitari. Valencia. Esta Guía de Práctica Clínica se ha realizado con el objetivo de establecer unas recomendaciones para el manejo de los fármacos antiagregantes en el contexto del perioperatorio de la cirugía no cardiaca. Cada día es más frecuente encontrarse pacientes que están siendo medicados con fármacos antiagregantes y que deben ser intervenidos quirúrgicamente; esta situación supone un reto importante porque se debe valorar de forma cuidadosa el balance entre el riesgo trombótico implícito a la suspensión del fármaco y el riesgo hemorrágico inherente a su acción terapéutica. Su manejo, lejos de implicar una decisión aislada por parte del Servicio de Anestesiología, afecta a otros servicios hospitalarios como Cardiología, Neurología, Medicina Interna, Hematología y, por supuesto, a todos los servicios quirúrgicos. Por esta razón, en la redacción final de la misma se ha contado con miembros de la mayoría de estas especialidades. Consideramos que esta Guía es necesaria para unificar criterios y mejorar el cuidado de los pacientes. Con ese ánimo se ha escrito, pero somos conscientes de que la medicina es una ciencia viva, en permanente evolución y, si bien la propuesta que se presenta en las siguientes páginas es válida para el momento actual, estamos seguros que deberá ser revisada y mejorada en los próximos años. Por supuesto, la valoración individualizada de cada paciente debe ser el punto de partida para la aplicación de las sugerencias que aquí se establecen, y la decisión última debe estar basada en las características y particularidades de cada uno, con el empleo juicioso de las recomendaciones que se recogen en la presente Guía. Agradecemos las sugerencias que hemos recibido por parte de multitud de anestesiólogos desde que se tuvo conocimiento de la puesta en marcha de este proyecto. Especialmente, agradecemos la colaboración desinteresada a los miembros del Comité de Lectura, y al Profesor D. Fernando Gilsanz, Presidente de la SEDAR, por su apoyo incondicional en la edición de la misma. Escrita en el ámbito y con el apoyo de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación, estamos seguros que va a suponer una ayuda para la práctica diaria de todos los anestesiólogos. INTRODUCCIÓN Los fármacos antiagregantes plaquetarios (AAP) tienen un papel clave tanto en el tratamiento como en la profilaxis secundaria de la trombosis arterial coronaria, cerebral y periférica 1-4. Su papel en la profilaxis primaria (presencia de varios factores de riesgo sin evento vascular previo) es motivo de continua discusión científica 4-6. Debido a su potencial efecto hemorrágico, es frecuente que se interrumpa el tratamiento con AAP durante el periodo perioperatorio sin valorar el incremento del riesgo trombótico que se deriva de esta actitud 7. Recientes publicaciones sugieren que el incremento del riesgo hemorrágico inducido por los AAP se ha sobredimensionado al tiempo que se ha infravalorado el incremento del riesgo trombótico originado por la interrupción del tratamiento Este hecho sugiere que nuestra actitud sobre el manejo perioperatorio de los AAP debe cambiar para adaptarse a las últimas evidencias científicas, ya que la prevalencia de la patología vascular arterial está incrementando de forma notable 13. Según datos del registro REACH 14 español, más del 80% de pacientes con enfermedad vascular sintomática documentada o al menos 3 factores de riesgo cardiovascular toman algún fármaco AAP. Si consideramos únicamente la población quirúrgica, el 8% del total de éstos siguen tratamiento con aspirina al ingreso (estudio ENDORSE-España) 15, mientras que el 17,5% de los pacientes de edad superior a 40 años que se intervienen de cirugía mayor no cardiaca reciben tratamiento con algún AAP preoperatoriamente (estudio ANESCARDIOCAT) 16. Este documento revisa las tendencias más recientes sobre el uso perioperatorio de los AAP. Lamentablemente, el nivel de evidencia científica de muchas de las recomendaciones aquí realizadas es bajo, basadas en estudios retrospectivos, guías de práctica clínica y opiniones de grupos de expertos, ante la falta de ensayos clínicos diseñados especí- Correspondencia: P. Sierra. Servicio de Anestesiología. Fundación Puigvert. C/ Cartagena, Barcelona. psierraa@gmail.com Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16 1

6 P. Sierra, et al ficamente para esclarecer nuestras dudas. Por dicho motivo, no se han asignado niveles de evidencia a cada una de las recomendaciones dadas en este documento, ya que resultaría reiterativo. Sin embargo, esta ausencia no puede justificar la enorme disparidad de criterios que se constata cotidianamente en el manejo perioperatorio de los AAP, por lo que se precisa una guía de actuación que evite esta dispersión en el enfoque del problema. No obstante, el anestesiólogo, idealmente en colaboración con los cirujanos responsables del proceso quirúrgico y los especialistas médicos implicados en la indicación de los AAP, deberá valorar de forma individualizada en cada paciente concreto la relación riesgo/beneficio que se deriva de la interrupción o el mantenimiento de estos fármacos durante el periodo perioperatorio. Para realizar esta valoración individualizada y decidir la actitud más adecuada deberíamos ser capaces de responder a una serie de cuestiones: qué AAP toma el paciente?, cuál es la indicación del tratamiento AAP?, conocida su indicación cuál es el riesgo trombótico si se suspende el AAP?, cuál es el riesgo hemorrágico en la cirugía propuesta si se continúa el tratamiento?, condiciona la elección de la técnica anestésica?, hay alguna prueba de laboratorio útil que pueda predecir el riesgo de hemorragia quirúrgica?, en caso de suspender el AAP cuánto tiempo antes de la intervención?, existe la posibilidad de un tratamiento alternativo temporal?, cuándo debe reiniciarse el AAP en el postoperatorio?. El objetivo de este documento es dar respuesta a esas cuestiones basándonos en la mejor evidencia clínica encontrada. En la práctica clínica habitual los fármacos más utilizados son el ácido acetilsalicílico (aspirina) y el clopidogrel, por lo que en este documento se prestará especial atención a estos fármacos. FÁRMACOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Los AAP constituyen un numeroso grupo de fármacos que inhibe la agregación plaquetaria por diferentes mecanismos tal como se indica en la Tabla 1, en la que se muestra el tiempo de acción de cada compuesto (desaparición completa del efecto antiagregante) Sin embargo, algunos compuestos, como es el caso de aspirina, triflusal y clopidogrel, bloquean de forma irreversible la función plaquetaria, por lo que su efecto persiste hasta que la plaqueta afectada sea sustituida. Así, a pesar de que la vida media (t1/2) de eliminación de aspirina es de unos 20 minutos y de clopidogrel de 8 horas, sus efectos durarán hasta que se produzca el normal recambio de la población plaquetaria, proceso que dura unos 10 días (diariamente se recambian aproximadamente un 10-12% de la población plaquetaria) El efecto antiagregante de dosis bajas de aspirina (100 mg/día) se basa en la inhibición selectiva de la síntesis plaquetaria del tromboxano A 2 (TXA 2 ), un potente inductor de la agregación, al bloquear de forma irreversible la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) encargada de su síntesis. En dosis superiores la aspirina pierde selectividad, ya que inhi- Tabla 1 Fármacos antiagregantes plaquetarios Mecanismo Fármaco Nombre Vía Pico de Duración Tiempo de interrupción recomendado de acción comercial 1 acción de efecto antes de un procedimiento invasivo (intervalo según balance riesgo hemorrágico/trombótico) Inhibición de síntesis TXA 2 Ác. Acetil salicílico Aspirina Oral 30 minutos 7 días 3 días (2-5 días) 2 Irreversible Triflusal Disgrén Oral Reversible Ditazol Ageroplas Oral 1-3 horas 24 horas 24 horas AINE 3 Varios Oral Variable 1-7 días 2 vidas medias del AINE Bloqueo del receptor Ticlopidina Tickid Oral 3-7 días 10 días 7 días plaquetario P2Y 12 Clopidogrel Iscover, Plavix Oral (Si dosis mantenimiento) 2-4 horas 7 días 5 días (3-7 días) 4 (Si dosis carga) Irreversible Prasugrel Efient Oral 1-2 horas 10 días 7 días 5 Reversible Ticagrelor Brilique, Possia Oral 2-3 horas 5 días 3 días (2-5 días) 5 Cangrelor EV < 5 minutos 60 minutos Fase III estudio Elinogrel Oral/EV Fase II estudio Fase II estudio Bloqueo reversible Abciximab Reopro EV < 10 minutos horas 12 horas del receptor Tirofiban Agrastat EV minutos 8-12 horas 4-6 horas plaquetario GIIb/IIIa Epifibatide Integrilin EV < 10 minutos 8-12 horas 6-8 horas Incremento AMPc Epoprosteno Flolan EV minutos 1 hora 1 hora Activación de la Iloprost Ilocit, Ilomedin EV minutos 3 horas 3 horas adenilciclasa Dipiridamol Dipiridamol Miosen, Persantin Oral 2-3 horas 24 horas 24 horas Inhibición de la + aspirina Asasantin Oral 7 días 3 días (2-5) 2 fosfodiesterasa Cilostazol Pletal Oral 2-4 horas horas 48 horas TXA 2 : tromboxano A 2 ; AINE: antiinflamatorio no esteroideo, EV: endovenosa. 1 Algunos fármacos están disponibles como medicamento genérico. 2 Debido a la gran capacidad de producción TXA 2, se precisa un 20-30% de plaquetas con actividad de la enzima COX1 para mantener la capacidad hemostática. 3 Ver referencia Llau JV et al La recuperación de la competencia hemostática no requiere probablemente la desaparición completa del efecto del fármaco. 5 Hasta el momento no hay experiencia en cirugía no cardiaca. 2 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

7 Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca be también la síntesis de prostaglandina PGI 2 (principal inhibidor endotelial de la agregación plaquetaria y potente vasodilatador) lo que le resta eficacia antitrombótica. En la síntesis de este antiagregante natural intervienen las enzimas vasculares COX-1 (sensible a aspirina a dosis bajas) y especialmente la COX-2 (sólo sensible a las dosis más elevadas de aspirina) 17,18. El triflusal y su metabolito principal, el ácido 2-hidroxi-4-trifluorometilbenzoico (HTB), actúan de forma similar a la aspirina (inhibiendo la COX-1 plaquetaria), pero con mínimos efectos sobre la COX-1 endotelial, respetando por tanto la biosíntesis de la PGI 2. Además, ambos compuestos tienen un efecto antiagregante complementario, ya que inhiben también la AMPc-fosfodiesterasa plaquetaria 20,21. Finalmente, algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son potentes y selectivos inhibidores de la COX-1 por lo que también poseen propiedades antiagregantes. Su efecto inhibitorio es, a diferencia de la aspirina, reversible y desaparece tras cinco t1/2, con un tiempo de acción notablemente inferior al de aspirina, por lo que algunos de estos compuestos (indobufen, flurbiprofeno, etc) han sido probados en clínica como antiagregantes plaquetarios, sin embargo los estudios realizados hasta el momento son limitados y no muestran ventaja respecto al efecto protector de la aspirina 17,23. El clopidogrel produce un bloqueo irreversible del receptor P2Y 12 de la superficie plaquetaria e impide de forma selectiva la activación y agregación plaquetaria inducidas por el adenosindifosfato (ADP). Es un profármaco que se metaboliza a nivel hepático a través de la vía del citocromo P450 (CYP3A4) a su metabolito activo. Su efecto antiagregante se detecta a las dos horas de su administración, aunque a dosis convencionales de 75 mg tarda entre 5 y 7 días en alcanzar la inhibición plaquetaria máxima, la administración inicial de dosis altas ( mg) permite acortar ese tiempo 17,24. A pesar de la comprobada eficacia antiagregante de aspirina y clopidogrel, existe una gran variabilidad interindividual en el grado de inhibición plaquetaria producida por estos fármacos, lo que se ha denominado resistencia o respuesta inadecuada a los antiagregantes. Ésta es de causa multifactorial y se relaciona con un mayor riesgo de complicaciones trombóticas Paralelamente, esta heterogeneidad en la respuesta a los antiagregantes afecta así mismo a la recuperación de la agregación plaquetaria tras la suspensión del tratamiento Sin embargo, y a pesar de estas posibles diferencias, ésta es bastante homogénea. Así, tras la interrupción de la aspirina se produce una recuperación parcial de la agregación plaquetaria en las primeras 48 horas, que alcanza prácticamente la normalidad a los 5 días 28,29. Aunque influyen varios factores, el hecho básico consiste en que se precisa sólo un 20-30% de plaquetas con la actividad COX-1 normal para recuperar la función hemostática, por lo que pasados 2-3 días de la administración única desaparece el efecto antiagregante de la aspirina 17,28,29. En el mismo sentido, la recuperación de la función plaquetaria tras la suspensión del clopidogrel también es gradual, produce una recuperación aproximada del 17% por día respecto al nivel observado el día anterior 30. Un estudio reciente indica que la reactividad plaquetaria se recupera a los 3-5 días de la interrupción del clopidogrel 31. Otros fármacos, como el dipiridamol o el cilostazol, actúan inhibiendo la enzima fosfodiesterasa e incrementando el AMPc. Tienen un efecto antiagregante débil y reversible, por lo que cabe esperar la recuperación de la función plaquetar transcurridas al menos 2 vidas medias: dipiridamol 24 horas y cilostazol 48 horas. Además, sobre el endotelio vascular ejercen una efecto vasodilatador arterial directo. Se han descrito muchos tipos de pruebas o test de laboratorio que miden la función plaquetaria en respuesta a los AAP, especialmente a aspirina y clopidogrel (Tabla 2) 32. El objetivo de estas pruebas es, entre otras, detectar a aquellos pacientes que presentan baja respuesta inhibitoria a la administración de AAP y que tienen, por tanto, un riesgo elevado de sufrir episodios trombóticos. Lamentablemente, las pruebas utilizadas hasta el momento son poco sensibles por lo que no está actualmente recomendado su uso rutinario aunque se sigue investigando en este campo En el mismo sentido, tampoco ninguna de estas pruebas permite identificar a los pacientes tratados con AAP que presentan un riesgo más elevado de hemorragia durante la cirugía. En definitiva, la complejidad del proceso de la agregación plaquetaria y la falta de especificidad, sensibilidad y la mala reproducibilidad de las pruebas de laboratorio disponibles no las hacen válidas para su uso habitual en la práctica clínica 32,33,36,37. En la actualidad, continúa la investigación en busca de nuevos fármacos antiagregantes con mayor efecto inhibidor, menor variabilidad, mejor perfil de seguridad y manejabilidad perioperatoria 22,25. Las autoridades reguladoras han aprobado recientemente el prasugrel para su uso clínico y en breve será comercializado 38. El prasugrel es una tienopiridina de tercera generación que, al igual que clopidogrel, es un profármaco de administración oral que inhibe de forma irreversible el receptor P2Y 12, aunque con una diferencia significativa: la conversión a su metabolito activo es más rápida. Así, tras la dosis de carga de 60 mg y dosis de mantenimiento de 10 mg al día su inicio de acción es más rápido, produce una inhibición plaquetaria superior y con menor variabilidad interindividual en comparación con el clopidogrel 22,38,39. PRINCIPALES INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Los AAP están indicados en el tratamiento de la angina estable, los síndromes coronarios agudos, en el intervencionismo coronario percutáneo, la cirugía de revascularización coronaria, el ictus isquémico y en la profilaxis, tanto primaria como secundaria, de la enfermedad aterosclerótica (Tabla 3) 1-4, En la profilaxis primaria [individuos asintomáticos con factores de riesgo cardiovascular (FRCV): edad, diabetes, dislipemia, hipertensión, tabaquismo], el tratamiento con dosis bajas de aspirina se asocia a una reducción global de episodios trombóticos, pero no se traduce en una disminu- Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16 3

8 P. Sierra, et al Tabla 2 Pruebas de función plaquetaria Ventajas Desventajas Monitorización Aspirina Clopidogrel Inhibidores GPIIb/IIIa Tiempo de sangría In vivo No específico No No No Analizador de la Simple, rápido, Depende del hematocrito, Sí Sí No función plaquetaria (PFA-100) sangre total recuento plaquetario y recomendado factor von Willebrand. Agregometría por Método de referencia Resultados variables, requiere: Sí 1 Sí 3 Sí transmisión-luz ampliamente estudiado gran volumen de muestra personal entrenado. Procedimiento largo y caro. Agregometría por Sangre Resultados variables, requiere: Sí 1 Sí 3 Sí impedancia gran volumen de muestra, personal entrenado. Procedimiento largo y caro. Multiplate Simple, rápido, sangre total, No validado en casos Sí 1 Sí 3 Sí proximidad al paciente de trombocitopenia. Plateletworks Simple, rápido, sangre total, No bien estudiado. Sí 1 Sí 3 Sí proximidad al paciente VerifyNow Simple, rápido, sangre total, No punto de ajuste. Sí 2 Sí 2 Sí 2 pequeño volumen de muestra proximidad al paciente VASP fosforilación Pequeño volumen de muestra, Requiere citomería de flujo, No Sí No Índice de Reactividad Plaquetar sangre total, personal entrenado. específico receptor P2Y 12 Procedimiento caro. Tromboelastografía Contribución plaquetaria Pocas. Sí 1 Sí 3 Sí TEG ROTEM a la formación del coágulo Tromboxano B 2 en suero Específico COX 1 Indirecto, no específico Sí No No de las plaquetas, depende de función renal. 11-dehidrotromboxano B 2, Específico COX 1 Indirecto, no específico Sí No No en orina de las plaquetas, depende de función renal. Adaptado de Michelson el al. 32. VASP: vasodilator-stimulated-phosphoriprotein; COX 1 : enzima ciclooxigenasa isoforma 1; GP: glicoproteína. 1 Con ácido araquidónico. 2 Con cartucho específico. 3 Con adenosina difosfato. ción de la mortalidad de causa cardiovascular 2,4,43. Sólo muestra beneficio en pacientes con riesgo cardiovascular alto o moderado, es decir, pacientes en los que coexisten varios FRCV, por lo que no se debe infravalorar el riesgo trombótico en estos casos 4,44. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda el tratamiento con aspirina en personas con un riesgo SCORE superior al 10% una vez que se ha controlado la hipertensión arterial 44. En la profilaxis secundaria, el uso de AAP ha demostrado un claro beneficio en la prevención de episodios trombóticos con antecedentes de infarto agudo de miocardio, angor, revascularización coronaria, ictus isquémico, fibrilación auricular, valvulopatía o arteriopatía periférica 1-4, Según un amplio metaanálisis, el tratamiento con AAP redujo la incidencia de un infarto agudo de miocardio en una tercera parte y los ictus isquémicos se redujeron en una cuarta parte, con una disminución del 15% en la mortalidad de causa cardiovascular 43. La aspirina es el fármaco más ampliamente utilizado y recomendado en la profilaxis secundaria como terapia indefinida. No obstante, en determinadas situaciones, como ocurre tras un síndrome coronario agudo o tras la implantación de un stent coronario, la doble antiagregación con aspirina más clopidogrel ha demostrado un beneficio superior a la monoterapia, si bien esta actitud lleva asociada un incremento del riesgo hemorrágico 40,41, Diversas guías de práctica clínica recientes (Sociedad Española de Neurología 48 y European Stroke Organization 42 ) recomiendan en pacientes con un ictus isquémico o ataque isquémico transitorio de etiología no cardioembólica la antiagregación plaquetaria indefinida, ya sea con aspirina (de 100 a 300 mg/día), la combinación de aspirina y dipiridamol de liberación sostenida (50 y 400 mg/día), triflusal (600 mg/día) o con clopidogrel (75 mg/día). El dipiridamol como monoterapia no tiene indicación actual, pero la combinación aspirina más dipiridamol parece ser más eficaz en la prevención de ictus recurrente. El triflusal ha mostrado una eficacia similar a la aspirina en prevención secundaria, con menos efectos adversos hemorrágicos 49,50. El cilostazol está indicado en el tratamiento sintomático de la claudicación intermitente. Debido a que tiene un efecto antiagregante débil, en pacientes con arteriopatía perifé- 4 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

9 Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca Tabla 3 Principales indicaciones del tratamiento antiagregante plaquetario en profilaxis secundaria Tratamiento de Duración mantenimiento Síndrome coronario agudo Aspirina 100 mg/día Indefinida con o sin elevación del ST + Clopidogrel 75 mg/día 12 meses Enfermedad coronaria Aspirina 100 mg/día Indefinida crónica estable Intervención coronaria percutánea (ICP) Aspirina 100 mg/día Indefinida IPC + stent convencional Aspirina 100 mg/día Indefinida + Clopidogrel 75 mg/día 6 semanas-3 meses IPC + stent farmacoactivo Aspirina 100 mg Indefinida + Clopidogrel 75 mg/día Al menos 12 meses > 1 año si no riesgo hemorrágico Ictus isquémico Aspirina mg/día Indefinida o ataque isquémico transitorio: o de origen no cardioembólico Aspirina 50 mg/día + Dipiridamol 400 mg/día o o de origen cardioembólico en que Triflusal 600 mg/día esté contraindicado la anticoagulación o Clopidogrel 75 mg/día Arteriopatía periférica (general) Cilostazol 100 mg/12 horas Indefinida o Aspirina 100 mg/día Estenosis carotídea (± endarterectomía) Aspirina 100 mg/día Prótesis valvular cardiaca: Biológica sin factores riesgo tromboembólico Aspirina mg/día Indefinida Mecánica con factores riesgo tromboembólico Anticoagulante oral + Aspirina 100 mg/día Fibrilación auricular + Aspirina 300 mg/día Indefinida contraindicado anticoagulante o Clopidogrel 75 mg/día En general: Clopidogrel 75 mg/día Indefinida Contraindicación o intolerancia a aspirina o Triflusal 600 mg/día* Información extraída de las referencias 1-4 y *Excepto si alergia a aspirina. rica puede estar indicado el tratamiento adicional con aspirina o clopidogrel. Además, se está investigando el beneficio de la adición de cilostazol a aspirina y clopidogrel en prevención secundaria (triple terapia). RIESGO HEMORRÁGICO ASOCIADO AL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Es un hecho constatado que estos fármacos predisponen al sangrado espontáneo. Múltiples estudios epidemiológicos han analizado el riesgo hemorrágico relacionado con los AAP, de ellos podemos deducir la potencialidad hemorrágica de cada fármaco, dosis y asociaciones farmacológicas 4,8,46,51,52. Sin embargo, en los últimos años los avances en técnicas quirúrgicas (mínimamente invasivas), la incorporación de la laparoscopia y procedimientos endoscópicos, técnicas y fármacos que facilitan la hemostasia quirúrgica, así como la evolución en la medicina perioperatoria (técnicas de ahorro de sangre, optimización preoperatoria del estado clínico del paciente, nivel de hemoglobina, etc.), han contribuido a disminuir la probabilidad de transfusión en gran número de intervenciones En la valoración del riesgo hemorrágico debe contabilizarse no sólo su magnitud, sino también su incidencia en la tasa transfusional, reintervenciones, ingreso en unidades de críticos, estancia hospitalaria y morbimortalidad. Así mismo, se debe tener en cuenta el potencial riesgo hemorrágico adicional debido al tratamiento concomitante con fármacos que poseen efecto inhibidor sobre las plaquetas 17,35, La continuación del tratamiento con aspirina aumenta el riesgo hemorrágico perioperatorio 9,51,52, que es dosis dependiente y sólo significativo con dosis de aspirina superiores a 200 mg 64,65. Burger et al. 9 demostraron mediante un metaanálisis, en diferentes tipos de cirugía no cardiaca, que el riesgo hemorrágico se multiplica por 1,5 si se mantiene el tratamiento con aspirina. Sin embargo, ese mayor riesgo no se acompaña de complicaciones hemorrágicas graves, con la excepción de la neurocirugía en la que un pequeño sangrado a nivel intracraneal puede tener resultados catastróficos, y tal vez en la cirugía de próstata. Estos autores concluyen que sólo cuando el riesgo hemorrágico supere al riesgo de complicaciones cardiovasculares estaría justificado interrumpir la aspirina 9. No obstante, estudios recientes no evidencian mayor hemorragia asociada a la continuación de aspirina a dosis Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16 5

10 P. Sierra, et al bajas ( mg) en cirugía no cardiaca. Utilizando datos extraídos del estudio ANESCARDIOCAT, al comparar 2 grupos de 140 pacientes cada uno, homogéneos en cuanto a características y tipo de intervención, no se observó mayor volumen de sangrado ni aumento de los requerimientos transfusionales en el grupo que continuó tomando aspirina, respecto al grupo que no recibía ningún tratamiento antiagregante ni anticoagulante durante el periodo perioperatorio 16. En un ensayo clínico, aleatorizado y doble ciego, que incluyó 220 pacientes con riesgo cardiovascular estable y sometidos a cirugía no cardiaca de riesgo intermedio-alto, la continuación de aspirina (75 mg) durante el perioperatorio redujo el riesgo de eventos cardiovasculares sin el incremento de las complicaciones hemorrágicas 66. De igual manera, en diversos procedimientos de la cirugía vascular periférica, es posible el tratamiento pre y postoperatorio con dosis bajas de aspirina, sin que ello se asocie a un aumento de complicaciones hemorrágicas 1,67,68. No existen estudios controlados y aleatorizados que evalúen el riesgo hemorrágico que supone mantener el tratamiento con clopidogrel durante el periodo perioperatorio en la cirugía no cardiaca. Los datos proceden en su mayoría de estudios observacionales retrospectivos de pacientes portadores de stent coronario que son intervenidos de cirugía no cardiaca En general, la continuación del tratamiento con clopidogrel se asocia a un incremento discreto de la hemorragia, aunque no se traduce en un incremento de la mortalidad. Dos estudios prospectivos parecen confirmar esta impresión 72,73. En el primero se incluyeron 103 pacientes intervenidos de cirugía no cardiaca durante el primer año tras la implantación de un stent coronario. A pesar de que el tratamiento con AAP se mantuvo o bien se suspendió en días cercanos a la cirugía (3 días o menos antes de la intervención) tan sólo se registraron 2 casos de hemorragia 72. En un segundo estudio similar, no se encontró diferencia significativa en el número de pacientes transfundidos: 24% de los pacientes que habían continuado el tratamiento con clopidogrel y en el 20% de los que lo habían suspendido 73. La relativa ausencia de estudios relacionando el clopidogrel y la hemorragia en cirugía no cardiaca se ha compensado en parte con los datos procedentes de la cirugía cardiaca. Diversos estudios han relacionado el mantenimiento del tratamiento con clopidogrel hasta las fechas próximas a la cirugía de revascularización miocárdica (5 días o menos) con incremento de la hemorragia o incremento de la necesidad de transfusión, sin diferencias en la mortalidad ni en la probabilidad de la reintervención 65, En base a estos datos, se aconseja evaluar cuidadosamente si el hipotético incremento del riesgo hemorrágico producido por clopidogrel justifica asumir el incremento de riesgo trombótico provocado por la demora de la intervención quirúrgica de revascularización coronaria 75. Esta misma recomendación es sugerida en pacientes con fractura de cadera en el tratamiento con clopidogrel, ya que en estos casos retrasar la cirugía hasta la desaparición del efecto del clopidogrel incrementa las complicaciones tromboembólicas y la mortalidad 78,79. RIESGO DE INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO AAP La interrupción del tratamiento antiagregante con aspirina en pacientes con enfermedad coronaria incrementa tres veces el riesgo de complicaciones cardiovasculares, especialmente en el periodo comprendido entre los días 7-14 tras la suspensión 9,10. También en pacientes con enfermedad cerebrovascular y arterial periférica se ha observado un riesgo aumentado de sufrir eventos trombóticos tras la interrupción de aspirina 9,80,81. En el mismo sentido, Ho et al. 11 observaron un incremento de complicaciones cardiovasculares y mortalidad en los primeros 90 días tras la suspensión del clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo, tanto en los tratados médicamente como en los que fueron sometidos a intervencionismo coronario con implante de stent, asociación que persiste independientemente de la duración del tratamiento previo con clopidogrel 11,82. Por tanto, parece existir un incremento de la actividad plaquetaria o efecto rebote tras la suspensión del tratamiento antiagregante. Se ha identificado como uno de los mecanismos implicados en este fenómeno el aumento del recambio plaquetario y la hiperreactividad de las nuevas plaquetas observado en pacientes con patología coronaria en tratamiento crónico con medicación antiagregante El periodo perioperatorio influye negativamente en el mantenimiento de la terapia antiagregante no sólo por la interrupción previa a la intervención quirúrgica (en muchos casos arbitraria), sino también por el injustificable retraso en la reintroducción de los AAP. En un número no despreciable de casos los AAP se reinician tarde o no se reintroducen en el periodo postoperatorio 7,86. Además, a los factores anteriores se añade el riesgo debido al estado de hipercoagulabilidad característico de todo proceso quirúrgico. La respuesta endocrina e inflamatoria al estrés quirúrgico puede indirectamente contribuir a la aparición de eventos adversos cardiovasculares en el perioperatorio: aumenta la reactividad vascular (vasoespasmo), la activación plaquetaria y los factores de coagulación en el plasma, mientras que disminuye la fibrinolisis 87,88. Este riesgo se ve incrementado de forma notable si el paciente porta un stent coronario. RIESGO PERIOPERATORIO EN PACIENTES PORTADORES DE STENT CORONARIO Básicamente hay 2 tipos de stent: los stent convencionales (SC) (o metálicos, Bare Metal Stent) y los stent farmacoactivos (SFA) (o recubiertos, Drug Eluting Stent). Los SFA son stent metálicos que llevan adherido un fármaco con propiedades antiproliferativas, que al reducir la hiperplasia endotelial disminuyen la posibilidad de estenosis del stent. Tanto el procedimiento de revascularización como el implante de un stent suponen un estímulo trombogénico que persiste hasta la cicatrización de la lesión y el recubrimiento de la endoprótesis por endotelio. En el caso del SC se estima que la endotelización se produce en 4-6 semanas, mientras que en el SFA tanto la endotelización como 6 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16

11 Guía de práctica clínica sobre el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios en cirugía no cardiaca la cicatrización de la lesión arterial están retardadas 89,90. Por ello, actualmente se recomienda mantener el tratamiento AAP dual, aspirina más clopidogrel, durante 4-6 semanas en los SC y al menos 12 meses en los SFA. La aspirina se mantendrá indefinidamente en ambos casos 91,92. La trombosis del stent, aunque poco frecuente (1-2%) 93,94 es grave, ya que provoca una isquemia aguda, con graves consecuencias para el paciente, que depende de la localización del dispositivo. La trombosis de stent coronario se asocia a una alta incidencia de infarto agudo de miocardio (22-90%) y elevada mortalidad (30-45%) Aunque la causa de trombosis del stent es multifactorial 90,98, muchos casos se relacionan con la interrupción prematura del tratamiento AAP, especialmente por motivo de una cirugía nocardiaca 71-73,93,99,100. En nuestro país, alrededor del 2% de los pacientes que se intervienen de cirugía mayor no cardiaca son portadores de un stent coronario, generalmente implantados un año o más antes de la intervención 101. En los pacientes quirúrgicos, la trombosis del stent muestra una morbimortalidad perioperatoria que oscila entre el 2,5% y el 21,4% 71. En general, en los pacientes portadores de un stent se recomienda posponer toda cirugía electiva hasta que haya transcurrido el tiempo recomendado de tratamiento AAP dual para continuar exclusivamente con aspirina a dosis bajas 100, Así, en el caso de SC se recomienda posponer la cirugía hasta pasadas al menos 6 semanas, preferiblemente 3 meses, desde el implante del stent, y en los SFA hasta transcurridos 12 meses 34,35,91,92. Estas recomendaciones se basan en estudios que describen una relación inversa entre el plazo de tiempo transcurrido desde la implantación del stent hasta la cirugía y la incidencia de eventos cardiacos perioperatorios 105. Esta incidencia es menor a partir de los 3 meses de la implantación de un SC, mientras que en el caso de SFA la incidencia de eventos cardiacos se estabiliza a partir de los 6 meses. Por este motivo, el periodo inferior a 6 semanas tras el implante de un stent convencional o de 6 meses tras un stent farmacoactivo se considera de muy alto riesgo trombótico. También se incluye en esta categoría el periodo inferior a 6 semanas tras sufrir un evento trombótico agudo grave (infarto agudo de miocardio, ictus isquémico) o intervención coronaria (cirugía de revascularización, intervención percutánea o implante de stent). Eisenberg et al. 106 han realizado una revisión sistemática en la que identifican 161 casos de trombosis tardía o muy tardía de SFA. Observaron que la trombosis del stent se produce en los primeros 10 días tras la interrupción del tratamiento en el 75% de los pacientes que suspendieron los 2 fármacos, mientras que ocurrió sólo en el 6% de pacientes que suspendieron únicamente el clopidogrel y continuaron con aspirina. Respecto al manejo de pacientes portadores de stent vasculares no coronarios, no existen, hasta el momento, estudios amplios que permitan dar unas recomendaciones específicas, por lo que en esos casos se aplican las mismas recomendaciones sobre el uso de AAP que las indicadas para pacientes portadores de stent coronario 107,108. INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS 1) La administración simultánea de AAP con otros fármacos antitrombóticos se asocia a un potencial riesgo hemorrágico adicional: La intensidad y duración del efecto antiagregante de los AINE, aunque reversible, es variable dependiendo de sus características farmacológicas y dosis utilizadas 17,35,58. Para evitar el potencial riesgo hemorrágico es razonable interrumpir el tratamiento con AINE según su vida media de eliminación plasmática 35,58 : corta (2-6 horas): interrumpir el AINE el día anterior de la cirugía (12-24 h) (ibuprofeno, diclofenaco, ketoprofeno, indometacina, ketorolaco, lornoxicam); media (7-15 horas): interrumpir 48 horas antes de la cirugía (naproxeno, diflunisal); larga (> 20 horas): interrumpir 10 días antes de la cirugía (piroxicam, tenoxicam). Los compuestos sulindac, nabumetona o meloxicam, tienen una vida media prolongada, sin embargo debido a su débil efecto antiagregantre pueden ser mantenidos hasta 12 horas antes de la intervención 58. Los antidepresivos antiserotoninérgicos (fluoxetina, citalopram, duloxetina, sertralina, escitalopram, etc.) inhiben la agregación plaquetaria mediante el bloqueo de la recaptación de serotonina a nivel plaquetario. Su uso se asocia a un incremento de hemorragia, aunque sin aumento en la transfusión y sin relevancia clínica, por lo que no se considera necesaria su interrupción preoperatoria 59,60. Alrededor de un 20-36% de los pacientes visitados en la consulta anestésica consumen plantas medicinales 61, algunas de ellas tienen efecto sobre la hemostasia (ajo, ginko, ginseng) 61,62, por lo que se recomienda interrumpir su ingesta para evitar riesgos innecesarios. La combinación de AAP con fármacos anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina, dabigatrán, rivaroxaban) o parenterales (heparina sódica, heparinas de bajo peso molecular, fondaparinux), tiene un efecto aditivo e incrementa la tendencia a la hemorragia. Es aconsejable seguir las pautas de manejo perioperatorio y respetar los tiempos de seguridad recomendados para estos fármacos 35,63, ) Otros fármacos pueden disminuir el efecto de los AAP: El ibuprofeno interfiere la acción de la aspirina pudiendo disminuir su efecto cardioprotector Respecto a otros AINE no hay evidencia suficiente, aunque esta interacción también se ha descrito con el uso de indometacina y naproxeno, en cambio, no parece producirse con la administración concomitante de diclofenaco 112,114. Los fármacos que se metabolizan por la vía CYP450 pueden interferir en la metabolización del clopidogrel a su forma activa, y reducir así su efecto biológico (omeprazol, fluoxetina, fluconazol, carbamazepina, etc.) Las estatinas compiten con el clopidogrel, sin embargo esta interacción no parece tener relevancia clínica y no es preciso interrumpirlas en el periodo perioperatorio 118. TERAPIA SUSTITUTIVA La denominada terapia sustitutiva o puente se ha utilizado en aquellos pacientes de alto riesgo trombótico en Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16 7

12 P. Sierra, et al los que se precisa interrumpir temporalmente los AAP para ser intervenidos de cirugía no diferible con un elevado riesgo hemorrágico. El fundamento de esta opción consiste en la utilización de los fármacos con una actividad antiagregante más breve que los AAP utilizados habitualmente, aspirina y clopidogrel. Los compuestos más usados con esta finalidad han sido diversos AINE con propiedades antiagregantes, heparina no fraccionada o de bajo peso molecular y los antagonistas de la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa Lamentablemente, hasta el momento no hay estudios amplios que aporten argumentos a favor de esta indicación. La sustitución de la aspirina por un AINE con propiedades antiagregantes ha sido ampliamente utilizada. Diversos compuestos como sulfinpirazona, indobufeno, naproxeno, dexibuprofeno o flurbiprofeno, desarrollan una acción antiagregante en estudios realizados en voluntarios sanos o en pacientes con patología coronaria 17,122,123. Su efecto reversible y su corta duración de acción aportan una ventaja adicional respecto a la aspirina. No obstante, esta ventaja puede verse mermada por otros posibles efectos cardiovasculares adversos de los AINE y también por su capacidad de inhibir la síntesis de PGI 2 vascular, que puede contrarrestar su efecto antiagregante por lo que se precisan más estudios en este sentido 23,124. El compuesto más utilizado ha sido el flurbiprofeno que durante años se ha recomendado en protocolos europeos como tratamiento sustitutivo de la aspirina en los 10 días previos e interrumpido 24 horas antes de la intervención 119. La utilización de un fármaco anti GPIIb/IIIa de corta duración (epifibatide, tirofiban) como terapia puente, parece estar emergiendo como alternativa, aunque tampoco existen suficientes estudios que la apoyen teniendo en cuenta, además, que obliga a un ingreso hospitalario previo 121. Recientemente se han publicado algunos estudios, aunque con un reducido número de pacientes, que abogan por el uso seguro de estos fármacos como tratamiento sustitutivo temporal del clopidogrel 125,126. Savonitto et al. 125 en un estudio piloto proponen el siguiente protocolo: la interrupción del clopidogrel 5 días antes de la cirugía, al día siguiente se inicia una perfusión de tirofibán (0,4 µg/kg/min durante 30 minutos, seguida de una perfusión continua 0,1 µg/kg/min) asociado a heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profiláctica, que se mantiene hasta 4-8 horas antes de la cirugía; la decisión de continuar o no con la aspirina la tomó el cirujano. En otro estudio, Bigalke et al. 126 emplea el eptifibatide en una secuencia parecida: se continúa la aspirina, se suspende el clopidogrel 5 días antes de la intervención, 2 días después se inicia la perfusión de eptibibatide y HBPM a dosis profilácticas, manteniendo esta pauta hasta 6-12 horas antes de la cirugía. En ambos estudios se reinicia el tratamiento AAP en las primeras horas del postoperatorio. Como terapia puente también se ha sugerido y utilizado la administración de la heparina a dosis terapéuticas, tanto heparina no fraccionada en perfusión continua como HBPM por vía subcutánea 72,119,120. Sin embargo, la acción anti-trombina de la heparina no sustituye la acción antiagregante de los AAP y no ha demostrado tener un efecto protector como terapia sustitutiva ante el riesgo de complicaciones trombóticas 10,72. En contra de estas alternativas, algunos expertos muestran su desacuerdo con su utilización y argumentan que el uso de la terapia sustitutiva puede alargar el tiempo de suspensión del AAP y retrasar su reinicio en el postoperatorio por lo que están a favor de una interrupción corta del clopidogrel, manteniendo aspirina siempre que sea posible y reiniciar el tratamiento lo más precozmente en el postoperatorio 106,127,128. La aparición de nuevos antiagregantes con efecto reversible como el cangrelor, cuyo papel como terapia puente en el contexto de una cirugía está siendo valorado en el estudio BRIDGE (NTC ), tal vez aporten una mejor solución a este dilema 25,129. TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Y FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOS No existen fármacos que reviertan el efecto antiagregante de los AAP. El tratamiento de elección para mejorar la hemostasia y tratar la hemorragia en estos casos es la transfusión de plaquetas. Tras la toma del AAP, pasado el tiempo correspondiente a una vida media (clopidogrel es de 8 horas), el fármaco prácticamente desaparece de la circulación, por lo que no inhibirá a las plaquetas transfundidas. Sin embargo, la transfusión de plaquetas no está exenta de riesgos y no hay suficiente evidencia que avale su uso profiláctico rutinario 35, Sólo estará justificada su administración antes de una cirugía si el riesgo hemorrágico es alto o la hemorragia puede tener graves consecuencias para el paciente 35,133. Una alternativa propuesta es la administración de fármacos prohemostáticos (desmopresina, ácido tranexámico, ácido ε-aminocaproico), pero no existe suficiente evidencia de su eficacia y seguridad que permita recomendar la administración sistemática de estos fármacos antes de una cirugía en pacientes en tratamiento AAP 35, RECOMENDACIONES Las siguientes recomendaciones constituyen una síntesis de la información discutida previamente en este documento, de las aportaciones de otras guías de práctica clínica y de las opiniones aportadas por profesionales del ámbito de la Anestesiología 34,35,91,92, ,109,111, ,133, Estas recomendaciones incluyen actitudes especialmente elaboradas para el periodo preoperatorio, pero también para el intra y postoperatorio, y se aplican a los pacientes en tratamiento con AAP que van a ser intervenidos de cirugía electiva no cardiaca. Se han dividido en dos grupos: generales, que hacen referencia a actitudes globales ante el paciente en tratamiento con AAP y, específicas, donde se describen consideraciones más concretas del tratamiento AAP en función del riesgo hemorrágico de la intervención y/o del riesgo trombótico del paciente. 8 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58(Supl. 1):1-16