Complicaciones de las fracturas de tobillo: manejo y hallazgos en imagen.

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1 Complicaciones de las fracturas de tobillo: manejo y hallazgos en imagen. Poster no.: S-1518 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. M. Aleman Navarro, M. F. Cegarra Navarro, M. V. Redondo Carazo, N. Martinez Molina, G. A. Gonzalez Alvarado, C. Zevallos; Murcia/ES Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Radiografía simple, TC, RM, Cirugía DOI: /seram2012/S-1518 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente Conocer la prevalencia, el mecanismo de acción y los tipos de fracturas más frecuentes del tobillo. Establecer las técnicas de imagen más adecuadas para el seguimiento de los pacientes operados. Describir los patrones radiológicos con Rx, TC y RM de las complicaciones inmediatas y tardías. Revisión del tema La importancia de las fracturas de tobillo radica en su alta incidencia y en las potenciales secuelas funcionales. Además, es la localización donde se producen traumatismos con mayor frecuencia, sobre todo aquéllos indirectos y de baja energía. El objetivo principal del tratamiento es la adecuada reducción anatómica para lograr recuperar la correcta funcionalidad. Las fracturas de tobillo son más frecuentes en mujeres mayores de 50 años, incluso frente a hombres atletas y jóvenes, personas con hábito tabáquico y masa corporal aumentada. También existe una mayor relación con la actividad deportiva y con el uso de zapatos de tacón alto. FISIOPATOLOGIA Fuerzas de distintas direcciones condicionan diferentes tipos de lesión. Así, conocemos que: - Las fuerzas de tracción conllevan secundariamente lesiones ligamentosas o fracturas transversas - Las fracturas de trazo oblicuo suelen estar causadas por fuerzas de compresión. - Cuando se produce una fuerza axial puede dar lugar a una fractura conminuta de tibia distal, acompañada o no de fractura del maléolo peroneal (esta localización desarrolla con facilidad una artritis postraumática posterior). Página 2 de 41

3 - Las fuerzas de rotación producen fracturas de trazo espiroideo. ANATOMIA La sindesmosis la forman astrágalo y mortaja tibioperonea (Fig. 1 on page 8 ). Existen ciertos ligamentos que refuerzan la articulación del tobillo (Fig. 2 on page 8 ): interóseo, tibioperoneo anterior y tibioperoneo posterior en sindemosis. Los ligamentos peroneoatragalino anterior, posterior y peroneocalcáneo apoyan la región lateral (). A su vez, los ligamentos más resistentes se disponen en el compartimento medial o deltoideo, el cual posee una porción superficial (que recubren astrágalo, calcáneo y escafoides) y una porción profunda (que recubren el astrágalo) Por tanto, podemos diferenciar tres componentes en la articulación del tobillo: complejo medial el cual lo componen: maléolo interno, faceta medial del astrágalo y ligamento deltoideo. El complejo lateral lo forman peroné distal, faceta externa del astrágalo y ligamentos colaterales laterales. Por último, el complejo sindesmótico es aquél formado por articulación tibioperonea, sindesmosis y membrana interósea. CLASIFICACION Existen varias clasificaciones en las fracturas de tobillo, sin existir ninguna internacionalmente aceptada. Las fracturas de tobillo se pueden dividir, básicamente, en cuatro tipos: las más frecuentes son las maleolares (LeFort) 66%, otros tipos son bimaleolares (Pott) 25%, trimaleolares (Cotton) 7% y abiertas 2% En la clasificación de Lauge-Hansen las dividimos en: Supinación-aducción (20%) Supinación-RE (40-75%): Estadío I: rotura del ligamento tibioperoneo anteroinferior. Est II: fractura espiral-oblicua del maléolo externo. EstIII: fractura marginal o del labio posterior de la tibia. Est IV:fractura x avulsión del maléolo interno o rotura del ligamento deltoideo. Pronación-abducción: Maisonneuve: fractura peronea proximal Página 3 de 41

4 Tillaux: fractura x arrancamiento de la cara lateral del maléolo tibial por el ligamento tibioperoneo anterior Le Fort: fractura x arrancamiento de la porción anterointerna del peroné distal por el ligamento tibioperoneo anterior. Pronación-RE DANIS Y WEBER A) Fracturas infrasindesmales. Fractura peronea por debajo de la sindesmosis B) Fracturas transisdesmales. C)Fracturas suprasindesmales. Sindesmosis siempre lesionada AO/OTA Tipo A: Fracturas del peroné infrasindesmótica: A 1: Aislada. A 2: Con fractura del maléolo medial. A 3: Con fractura posterolateral. Tipo B: Fracturas transisdesmóticas: B 1: Aislada. B 2: Con lesión medial (Del maléolo o ligamentaria) B 3: Con una lesión medial y fractura del la tibia posterolateral. Tipo C: Suprasindesmal: C 1: Fractura diafisaria simple del peroné. C 2: Fractura diafisaria compleja del peroné. C 3: Fractura proximal del peroné. Revisamos retrospectivamente las historias clínicas de 25 pacientes con secuelas de fracturas de tobillo en nuestro hospital desde Enero Página 4 de 41

5 Estos pacientes presentaban clínica de dolor e impotencia funcional, deformidad, tumefacción, movilidad patológica y una marcha antiálgica. Pero también se puede observar una herida abierta, cambios en el color y pulsos (principalmente pedio y tibial posterior), y alteración de la sensibilidad (por afectación de nervios peroneo superficial y profundo, y tibial posterior). Las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron infecciones, consolidaciones defectuosas y anquilosis, artrosis, distrofia simpática refleja y lesiones osteocondrales. TRATAMIENTO El tratamiento de base es el conservador, acudiendo a la cirugía en casos de: reducción cerrada fallida, fractura desplazada con espacio claro medial mayor de 4 mm, superposición del tubérculo anterior de tibia con peroné menor de 10mm, espacio claro entre tubérculo posterior de tibia y peroné menor a 5 mm; acortamiento del peroné mayor a 10 mm o fractura del maléolo posterior mayor de un 30% de su superficie, fractura con grado articular mayor de 2 mm y fractura de 2 o más maléolos Hallazgos radiográficos de las complicaciones La base es radiografía simple, usando las proyecciones AP(Fig. 6 on page 13 ), lateral (Fig. 7 on page 15 ) y mortaja (Fig. 5 on page 11 (15º ) RI) para visualizar la línea ósea condensada subcondílea, el espacio de la sindesmosis (claro tibioperoneo: a un centímetro de la superficie articular: 5-6 milímetros), el ángulo astrágalo-crural (8 a 15 grados: diferencia de 2 grados: acortamiento peroné), el espacio claro medial (mortaja <4mm), la superposición peroneotibial (#10mm) y la inclinación del astrágalo (#5 grados). (Fig. 4 on page 10 ) Otros estudios pueden auxilarnos en el diagnóstico: TC: útil sobre todo para valorar la proporción de superficie articular afectada, la RM nos sirve para visualizar si existe daño trabecular óseo, ligamentoso y de partes blandas, o gammagrafía ósea. La artrografía puede darnos el diagnóstico definitivo. Las complicaciones de estas fracturas podemos diferenciarlas en inmediatas y tardías: - Inmediatas: Necrosis de la herida y/o infección: que podemos ver en la radiografía como derrame y destrucción ósea tras 10-14días y en la RM:hipoT1/ hipert2. En fases tardías podemos encontrar una posible anquilosis. Si se agrava la infección puede desarrollarse una osteomielitis: Precoz: que en RM vemos hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, supresión grasa y Página 5 de 41

6 STIR. Aguda: identificándose un aumento de intensidad parcheado o difuso en T2 en médula ósea. Y si observamos un halo periférico hipointenso es debido al hueso reactivo. En fases subaguda y crónica se puede complicar con destrucción cortical, reacción perióstica, masa de partes blandas o secuestros. Daño neurológico Fallo en reducción de astrágalo Síndrome compartimental: En algunos casos es muy difícil de diagnosticar, sobre todo si se produce en el compartimento posterior profundo de la pierna. - Tardías: Artrosis de tobillo y artritis postraumática (Fig. 8 on page 17 Fig. 9 on page 17 Fig. 11 on page 19 Fig. 13 on page 20 Fig. 12 on page 21 Fig. 14 on page 21 Fig. 15 on page 22 Fig. 16 on page 22 ) Lesiones osteocondrales y osteocondritis disecante (frecuente en astrágalo): se clasifican según Berndt y Harty en: Estadio 1. Área pequeña de compresión (Fig. 17 on page 23 ). Estadio 2. Fragmento osteocondral ligeramente desprendido. Estadio 3. Fragmento completamente separado, pero no desplazado. (más frecuente) Estadio 4. El fragmento está completamente desprendido y desplazado, dando lugar a un cuerpo libre intra-articular. Consolidación defectuosa (Fig. 21 on page 33 Fig. 22 on page 31 Fig. 23 on page 28 Fig. 24 on page 29 Fig. 25 on page 30 Fig. 26 on page 32 Fig. 27 on page 27 ): Varo o exceso de valgo del peroné (Fig. 18 on page 24 Fig. 19 on page 25 Fig. 20 on page 27 ) Mala reducción o rotación del maléolo medial Fijación inadecuada del maléolo posterior Apertura de la sindesmosis por acortamiento o rotación del peroné, interposición del ligamento o fragmentos óseos o colocación inadecuada del tornillo Lateralización o subluxación del astrágalo por interposición de cuerpos libres o del ligamento deltoideo Falta de unión: pseudortrosis o unión fibrosa Página 6 de 41

7 Unión viciosa/mal unión: mala posición o alineación Retraso en unión Infección (osteomielitis) Dehiscencia, necrosis Distrofia simpática refleja (SUDECK): Pos-Traumatismo en más de un 50% (0.01% de traumatizados) y distal a la lesión. Se puede observar tumefacción periarticular de partes blandas y osteopenia parcheada, esta última con un aspecto en vidrio deslustrado (excavación endostal e intracortical, reabsorción ósea subperióstica y lisis ósea). En TC lo identificamos como osteopenia parcheada y áreas focales de hipodensidad. (Fig. 28 on page 34 ) En RM (Fig. 29 on page 35 ) sabemos que las secuencias T2FS (Fig. 30 on page 36 Fig. 31 on page 37 ), STIR y con contraste son las más útiles, pudiendo observarse como hallazgos: Estadío I: Engrosamiento de piel y edema de partes blandas. Estadio II: Engrosamiento y adelgazamiento de piel sin edema. Estadio III: Osteoporosis, atrofia muscular y cutánea La artrosis es la secuela más grave y frecuente, pudiendo producirse con incongruencias articulares de hasta 1-2mm. Los hallazgos radiológicos se visualizan como: pinzamiento espacio articular, adelgazamiento del cartílago tibioastragalino y subastragalino en T1 sagital y coronal, cuerpos libres intraarticulares, osteofitos (Fig. 33 on page 39 ), irregularidades corticales y subcondrales, quistes subcondrales y derrame articular agudo o crónico, hipot1/hipert2. El tratamiento de las complicaciones En la artritis postraumática (predominantemente), en el aflojamiento y la infección, el tratamiento más adecuado es la artrodesis (Fig. 32 on page 38 ), y la más adecuada es la triple (articulación subastragalina, calcaneocuboidea y astragloescafoidea). La artroplastia es la alternativa terapéutica más frente en la artritis reumatoide y se contraindica cuando existen una artrodesis previa fallida, infección, DSR, degeneración progresiva y deformidad de, al menos, 15 grados. Página 7 de 41

8 Nosotros, como radiólogos, debemos conocer estos hallazgos para realizar un correcto diagnóstico debido a la gran importancia de estas fracturas que radica en su alta incidencia y en la gravedad de las secuelas funcionales. Por tanto, requiere un tratamiento adecuado tanto de la fractura como de las potenciales complicaciones postquirúrgicas. Images for this section: Fig. 1: Mortaja tibioperonea Página 8 de 41

9 Fig. 2: Anatomía ósea y ligamentosa Página 9 de 41

10 Fig. 3: Anatomía ligamentosa compartimento lateral Página 10 de 41

11 Fig. 4: Medidas normales en Rx de tobillo Página 11 de 41

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13 Fig. 5: Rx Mortaja normal Página 13 de 41

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15 Fig. 6: Rx AP normal Página 15 de 41

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17 Fig. 7: Rx Lateral normal Fig. 8: Artrosis TC reconstrucciones coronales Página 17 de 41

18 Fig. 9: Artrosis y derrame articular TC axial Página 18 de 41

19 Fig. 10: Artrosis Rx y TC axial Página 19 de 41

20 Fig. 11: Artrosis TC coronal ventana ósea Página 20 de 41

21 Fig. 13: Artrosis reconstrucciones sagitales Fig. 12: Artrosis y osteonecrosis RM Página 21 de 41

22 Fig. 14: Osteonecrosis tras artrosis DPFS Fig. 15: Anquilosis Rx Lateral Página 22 de 41

23 Fig. 16: Anquilosis vista por TC con ventana ósea Página 23 de 41

24 Fig. 17: Lesión osteocondral RM sagital Página 24 de 41

25 Fig. 18: Pseudoartrosis con exceso de varo del peroné Página 25 de 41

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27 Fig. 19: RX AP consolidación defectuosa con falta de fusión de la cortical lateral y discreto valgo del peroné Fig. 20: RX Lateral consolidación defectuosa con falta de fusión de la cortical lateral y discreto valgo del peroné Página 27 de 41

28 Fig. 27: Consolidación defectuosa RM DPFS coronal Página 28 de 41

29 Fig. 23: Consolidación defectuosa reconstrucciones sagitales Página 29 de 41

30 Fig. 24: Consolidación defectuosa Página 30 de 41

31 Fig. 25: Consolidación defectuosa TC reconstrucciones coronales, axial con ventana ósea y de partes blandas Página 31 de 41

32 Fig. 22: Consolidación defectuosa Página 32 de 41

33 Fig. 26: Consolidación defectuosa RM T1 coronales y axiales Página 33 de 41

34 Fig. 21: Consolidación defectuosa Página 34 de 41

35 Fig. 28: Sudeck TC Página 35 de 41

36 Fig. 29: Sudeck RM sagital y axial T1 Página 36 de 41

37 Fig. 30: Sudeck sagital T1 y DPFS Página 37 de 41

38 Fig. 31: Sudeck RM DPFS axial y sagital Página 38 de 41

39 Fig. 32: Artrodesis como tratamiento de consolidación defectuosa RX AP, mortaja y lateral Página 39 de 41

40 Fig. 33: Osteofito retromaleolar posterior con irregularidad cortical del cuello astragalino en reconstrucciones sagitales en TC con ventana ósea Página 40 de 41

41 Conclusiones Nosotros, como radiólogos, debemos conocer estos hallazgos para realizar un correcto diagnóstico debido a la gran importancia de estas fracturas que radica en su alta incidencia y en la gravedad de las secuelas funcionales. Por tanto, requiere un tratamiento adecuado tanto de la fractura como de las potenciales complicaciones postquirúrgicas. Las complicaciones más frecuentes fueron malas consolidaciones. Las complicaciones más frecuentes se tradujeron en malas consolidaciones. La TC es la técnica indicada para evaluar con mayor exactitud si existe una reducción anatómica correcta y que permita una buena funcionalidad de la articulación. La RM es la técnica indicada para una mejor aproximación a las infecciones, lesiones osteocondrales y a la distrofia de Sudeck. Página 41 de 41